张喜奎教授治疗便秘经验探析

王巧花 张喜奎

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

便秘，大便秘结也，临床主要表现为粪质干结，排便周期长；或周期不长，但每次排便便干难下，排便时间长；或粪质并不干结，且有便意，但便出艰涩不畅[1]。本病在《内经》中称为“后不利”“大便难”；在《伤寒杂病论》称为“闭”“阳结”“阴结”“脾约”等。便秘可独立成病，亦可为其他急慢性疾病的兼症。本病虽不危急，但若经久不愈，不仅可给患者带来一定心理影响，且可导致痔疮、肛裂、肠道肿瘤等的发生，严重者甚至可诱发心脑血管疾病，故临床值得重视[2]。张喜奎教授从事临床、科研、教学三十余年，熟读中医经典，临床擅长运用经方辨治各种疑难杂症，且效如桴鼓。笔者幸得跟师学习，每诊获益良多，现将张喜奎教授辨治便秘经验总结如下。

1 病因病机

张喜奎教授认为，便秘病因不外内外两端，在外主要由于感受寒热之邪，内舍于里；内伤则责之于情志、饮食、体虚等因素导致大肠传导功能失常，而成便秘。本病虽基本病位在肠腑，但与肺、脾胃、肝、肾等脏腑功能及气血运行相关。肺与大肠相表里，肺主宣肃，大肠主传化糟粕，若肺热下移大肠，肠腑燥热，耗伤津液，而发为便秘。脾胃主中州，胃纳脾运，纳运协调则大肠传导正常，排便通畅。若素体脾胃虚弱，气血生化乏源，大肠传导无力；或素体阳盛，嗜食醇酒厚味，胃热过盛，耗伤脾阴，肠腑燥热；或过度忧思，中焦气机壅滞，通降失常，糟粕内停，皆可发为便秘。肝主疏泄，调畅气机，若肝郁气滞而疏泄失司，腑气不畅，可发为便秘。肾开窍于二阴，肾精亏虚，肠道失濡；或肾阳不足不能蒸气化津，肠道失润，皆可影响大肠传导功能，而成便秘。其他或年老体衰，或产后，或久病，气血亏耗，肠道脉络失养，血行不畅；或气滞日久，血液运行受阻；或肠道手术损伤肠络，而致瘀血内停，郁而化热，瘀热内结，津伤肠燥，亦可形成便秘。因此张喜奎教授认为便秘可因肠胃积热、气机郁滞、瘀热互结、气虚血亏、脾阴不足、肾阳亏虚等方面导致，病机关键在于大肠传导功能失常。

2 用药特色

2.1 清热泻火，通腑导滞 《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”提出了便秘与胃肠积热密切相关。若症见大便干结，如羊屎状，腹胀腹痛，可伴有面红，身热，心烦，口干口臭，小便短赤，舌质红、苔黄燥，脉滑数，是为肠道积热之证。张喜奎教授治以清热泻火、通腑导滞，依病症特点分别选用仲景三承气汤，如痞满甚者可予小承气汤：大黄6 g(后入)，厚朴20 g，枳实12 g；燥实甚者予调胃承气汤：大黄6 g(后入)，芒硝6 g(冲服)，甘草5 g；四者俱甚者予大承气汤：大黄6 g(后入)，芒硝 6 g(冲服)，枳实12 g，厚朴20 g。若火热津伤严重者，口干口臭明显者，常加用黄连6 g，连翘12 g，清热泻火，并加鲜石斛9 g，天花粉12 g，养阴生津；若同时兼有口干口苦，胸胁苦满，舌质红，苔黄少津，脉弦数等，可用大柴胡汤清解郁热，泻下通便。

2.2 疏肝理脾，行气通便 《金匮要略浅注补正》中曰：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”《症因脉治·大便秘结论》亦云：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”张喜奎教授认为忧虑恼怒，气机不畅，影响大肠传导功能，亦可形成便秘。临床可分为肝气郁滞与脾虚气滞两个方面。肝气郁滞所致之便秘，症见：大便干结，排出不畅，肠鸣矢气，每见情志不舒时加重，或见胸胁满闷，腹中胀痛，嗳气频作，纳呆，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。张喜奎教授治以疏肝理气、导滞通便，方以四逆散方加减：柴胡12 g，白芍12 g，枳壳12 g，苏梗12 g，甘草5 g。若气郁化火，可加黄芩12 g，栀子9 g；大便燥结甚者，可加大黄6 g(后入)，槟榔15 g。脾虚气滞所致便秘者，症见大便干，腹部胀满，嗳气，体倦神疲，食欲不振，舌质淡红，舌苔白，脉细缓。张喜奎教授治以补中健脾、行气通便，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：厚朴12 g，生姜 6 g，姜半夏15 g，党参12 g，甘草5 g。脾虚甚者，加用黄芪20 g，山药12 g，陈皮12 g，谷麦芽各 12 g 以健脾理气；若腹部胀痛甚者，可加重厚朴用量，并加枳实12 g，莱菔子12 g；若便干难下者，可去生姜，加用小承气汤。

2.3 活血清热，逐瘀通便 唐容川在《血证论·便秘》曰：“又有瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结。”久病虚弱，络脉运血无力；或实邪阻滞，脉络不畅，日久瘀血郁而化热，瘀热内结，津伤肠燥，传导受阻，可导致便秘，症见：大便秘结，小便黄赤，少腹硬满、发热、心烦，或伴有口干口苦，皮肤干燥起皮，舌质暗，舌下瘀斑瘀点，苔薄黄，脉弦数。张喜奎教授治以活血清热、逐瘀通便，方以桃核承气汤加减：桃仁15 g，大黄9 g(后入)，芒硝6g(冲服)，桂枝9 g，甘草5 g。气滞不畅所致血瘀者，可加用香附12 g，青陈皮各12 g；气血亏虚所致血瘀者，可合黄芪20 g，当归9 g；热甚者，加黄连9 g，连翘12 g，以清热泻火。

2.4 补气养血，润肠通便 《圣济总录·大小便门》云：“或因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘。”病后体弱或产后、年老气虚血枯皆可导致便秘。若症见：大便干硬，或不干硬，亦有便意，但排便无力，需努挣方出，身困疲乏，汗出短气，舌质淡，苔白，脉弱，是为气虚所致大便秘结。张喜奎教授治以补气通便，方以黄芪汤加减：黄芪20 g，白术12 g，神曲12 g，枳壳 12 g，莱菔子12 g，陈皮12 g，谷麦芽各12 g。若兼见面色无华，心悸气短，健忘，舌质淡，苔薄白，脉细，是为气血双亏之证。张喜奎教授治以补气养血、润肠通便，方以炙甘草汤加减：炙甘草30 g，生地黄30 g，桂枝6 g，麻仁12 g，郁李仁12 g，黄芪20 g，陈皮12 g，谷麦芽各12 g。若气血亏虚明显者，可增黄芪用量，并加用党参15 g，当归9 g，增益气养血之力；脾虚纳呆者，加山楂20 g，鸡内金12 g；气虚下陷，肛门坠胀者，可合用补中益气汤补气升阳。

2.5 滋补脾阴，增液行舟 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”历代医家对脾虚辨治之论多重阳气虚而略阴血亏，而张喜奎教授则认为[3]，脾阴虚之证临床亦常可见。脾居中焦，内藏营血，功主运化、输布精微而灌溉四旁，五脏六腑之经络血脉皆赖脾阴以养，若脾阴不足，胃中有热，脾阴为胃热所约，不能转输津液，濡润肠道，则可形成便秘。症见：多日不大便，无腹满腹痛或腹满痛症状轻微，小便量多，或如常人，兼见形体消瘦，手足烦热，饮食多无明显变化，舌淡红无苔或少苔, 脉细数等。对此，张喜奎教授治以滋养脾阴、润肠通便，方用麻子仁丸(改为汤剂)加减：麻子仁12 g，郁李仁12 g，杏仁12 g，芍药15 g，枳实12 g，大黄6 g(后入)，厚朴12 g。日久出现脾之气阴两虚者，可加用黄芪20 g，白术12 g；兼有胃阴不足，饥而不欲食，可加麦冬9 g，沙参20 g，玉竹9 g，养阴益胃；阴亏燥结者，可加用增液承气汤增液通便。

2.6 温补阳气，润肠通便 《杂病源流犀烛》强调“大便秘结，肾病也。”清代陈士铎在《辨证录·大便秘结门》亦云：“肾虚而大肠不通……倘肾中无火，则大肠何以传化水谷哉。”阳虚便秘多由于患者年老体弱，肾阳虚衰，津液不行，大肠传导失职所致。症见：大便艰涩，排出困难，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，面色白，舌质淡苔白，脉沉迟。张喜奎教授治以温肾润肠，方用肾气丸(改为汤剂)加减：熟地黄9 g，山药12 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，桂枝9 g，炮附子9 g(先煎)。兼有脾阳不足者，可合用理中汤；腰膝酸软甚者，可酌加杜仲15 g，桑寄生12 g，怀牛膝 12 g，肉苁蓉15 g，温补肾阳。

3 生活调摄

张喜奎教授一方面合理用药治疗，另一方面注重指导患者日常调理：规律饮食，多食清淡食品，禁食或少食冷、辣、腻之品，以防损伤脾胃；多饮水，适当运动；养成定时排便的习惯，减少对泻剂药物的依赖；另外脾胃病中精神心理因素对便秘的影响不容忽视，故张喜奎教授常嘱咐患者保持良好的心理状态，有助于便秘的治疗。

4 验案举隅

陈某某，女，62岁，2019年4月16日初诊。主诉：便秘半年余。患者于半年前食辛辣之品后出现排便困难，初以“开塞露”通便，已久用失效。刻下：排便3～5日一行，排出无力，大便干结，伴身困乏力，时有头晕、失眠，余尚可，舌尖红苔薄白，脉沉。此乃脾之气阴两虚所致之便秘，治以健脾益气、滋阴润肠、行气通便。方用黄芪汤合麻子仁丸加减，药用：生黄芪20 g，白术12 g，陈皮12 g，大黄6 g(后入)，枳实12 g，厚朴12 g，白芍15 g，火麻仁 12 g，杏仁12 g，郁李仁12 g，炒枣仁15 g，合欢皮20 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40 min温服。

2019年4月23日二诊：通便情况较前改善，仍有身困，头晕，失眠，舌尖红苔薄白，脉沉。予上方改生黄芪30 g，大黄9 g(后入)，守方续进7剂，煎服法同前。

2019年4月30日三诊：大便已通，2日一行，失眠改善，仍感身困、头重，舌尖红苔薄白，脉沉。予上方改生黄芪40 g，去合欢皮、陈皮，加夜交藤20 g，莱菔子12 g，槟榔6 g，再进7剂。

2019年5月7日四诊：药后诸症皆缓，大便1～2日一行，排出通畅，病已基本痊愈，续守上方加谷麦芽各12 g，再服7剂调理善后。

按语：细观本案，病由脾之气阴两虚而起。患者年已六旬，脏腑之气已衰，气虚无以推动肠腑，且初起因食辛辣之品，辛辣化燥，耗伤脾阴，脾失转枢，不能为胃行其津液，日久肠道失濡，故而大便干结，3～4日一行，无力排出；脾气亏虚，不能升清，脑为清窍，清阳不升，脑髓失养，故而身困、头晕；脾气不足，心神失养，故夜寐不佳；舌脉亦符本证。

张喜奎教授治以健脾益气、滋阴润肠、行气通便，方用黄芪汤合麻子仁丸加减。方中黄芪健脾益气，生用亦滋脾阴；白术对于脾虚泄泻与便秘具有双向调节作用，用之可补气通便，配陈皮健脾理气，补而不滞，以期气行腑通；大黄、枳实、厚朴行气通腑；白芍配生黄芪滋补脾阴；火麻仁、杏仁、郁李仁润肠通便；郁李仁又合酸枣仁、合欢皮养心安神。配伍精当，脾气得补，脾阴得养，脾机一转，津液可行，肠道濡润则推动肠中糟粕有力。二诊便通，药已中的，循序渐进，守法同前，加大黄芪、大黄用量以益气通便。三诊诸症皆缓，头晕转为头重，仍是气虚未复之象，故续予上方加大补气之黄芪剂量；失眠改善，故去合欢皮，代之以夜交藤养心安神；并易陈皮为莱菔子、槟榔加强行气通腑之力。四诊大便正常，再加谷麦芽健胃消食，巩固后天之本，病得瘥矣。

5 小结

便秘临床多发，病因病机复杂多样，病机关键在于大肠传导功能失职，常与肺、脾胃、肝、肾等脏腑功能及气血运行相关。鉴于此，张喜奎教授认为治疗该病必究其病源，详察病机，审证施治，实者宜通导、虚者宜补润、寒者宜温通、热者宜清泄，常多法合用，以“通”为主。在辨证论治的同时，嘱患者配合合理饮食，调畅情志，起居有常，以期恢复气血阴阳平衡，各脏腑发挥正常功能，则大肠传导复常，大便自通。张喜奎教授治疗便秘辨证准确，用药得当，疗效不凡，其经验值得总结学习。