林平教授治疗慢性萎缩性胃炎验案举隅

潘 玮 林 平

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是指以胃黏膜萎缩变薄、固有腺体减少或消失为主要特征，并常伴有肠上皮化生等病理改变的疾病。随着生活方式的改变、医疗技术水平的提升，其发病率及检出率呈逐年上升趋势。西医目前尚未有统一的治疗方案，皆以对症治疗为主，易出现病情反复不愈的情况[1]。而中医在CAG的防治上具有明显优势。

林平教授从事脾胃病临床、研究、教学多年，治学严谨，擅长中西医结合治疗各种消化系统疾病，尤其对慢性萎缩性胃炎有其独特见解，疗效显著。林平教授在辨治CAG时提倡通过“病证结合”的诊疗模式，将西医的病与中医的证相结合，总结其CAG病机为“脾虚气滞”，常兼夹阳虚、血瘀、痰浊、湿热，治以健脾理气为主，并配合活血化瘀、清热解毒、化湿祛痰之法，予自拟方“调脏运气汤”加减治疗，注重治养结合，分三期论治，疗效颇佳。现整理其经验与验案1则，以飨读者。

1 病证结合，立方组方

林平教授在临床辨治CAG时倡导“病证结合”，即将“辨病施治”和“辨证论治”两种诊治方法中西医相结合以研究疾病的发生发展规律以及指导疾病防治的思维过程[2]，并通过微观辨证、宏观辨证，把握疾病过程中的普遍性和特殊性，予以加减治疗。林平教授在诊治CAG时除了传统中医的宏观辨证，还注重结合现代诊疗技术胃镜、病理等理化检查从微观层面探究逐一病种生理病理的特质表现，以把握疾病的发展和临床预后。目前临床上CAG症状无特异性，需结合胃镜及病理检查而诊断，而临床上常出现症状严重程度与胃镜及病理不相符合的状况，例如症状无或轻而胃镜及病理结果显示为癌前状态或胃癌。当传统中医四诊宏观辨证下无证可辨或因信息量少难以辨证，或经过治疗，症状已消失，我们通过西医微观辨证下诊断为CAG的情况下，此时微观理化指标开阔了传统中医四诊的视野，舍证从病，辨病论治，按基本病机治疗，防止疾病进展。

基于“病证结合”这一诊疗模式，林平教授结合中医理论，通过“证素辨证”的循证医学研究得出，CAG的病变本质为“脾虚气滞”，病位以脾为本，亦涉及胃、肝等脏腑；病性虚实夹杂，还常兼夹阳虚、血瘀、痰浊、湿热等病性[3]。故CAG的治疗针对其基本病机，以健脾理气为主，并注重标本兼顾，随病、证、症加减。林平教授经长期临床经验总结，仿“柴芍六君子汤”之义自拟“调脏运气汤”加减治疗CAG，方中炒白术补气健脾，柴胡疏肝行气，共为君药；茯苓健脾运湿，白芍养血柔肝，醋延胡索活血行气止痛，槟榔行气消胀，陈皮行气调中、燥湿化痰，共为臣药；青皮行气疏肝、破气消积，紫苏子宽中理气、和胃除胀，炒麦芽健胃消食理气，浮小麦益心气、敛心液，共为佐药；甘草补心脾之气、调和诸药，为佐使药。全方治以健脾理气为主，辅以疏肝、调肺、宁心、补肾之药，以达五脏并调、六腑得通、标本兼治、气机得调之效，并常配伍清热解毒、活血化瘀等法，疗效显著，可明显改善甚至缓解CAG症状，甚至扭转病机、改善胃镜和病理表现。

2 治养结合，三期辨治

林平教授认为CAG系慢性病，多因各种因素引起的脾胃脏腑功能失调所致，其病病程较长，症状易反复，故治疗上治养结合以达脏腑协调、阴阳自和、疾病得愈之效，最终恢复机体自我调节功能。林平教授“治养结合”的治病观贯穿疾病始终，主要特点体现于：①分期论治：依患者症状缓解及治疗时长分三期治疗，以治以养之轻重不同，治疗之侧重有分。②小剂缓调：治疗期间适当减少用药次数，并间断停药，一可提高患者的依从性，二可减轻脾胃负担以候正气来复。③甘平恒用：治疗时多选用平和之品以调理顾护脾胃，防伤中之害，重在于“调”。④以养为重：单纯予药物治疗而不注重日常调养则为无用之功，易使病情迁延不愈；林平教授提倡注重生活、饮食、情志的调理养护，将“养”贯穿治疗始终，嘱托患者清淡饮食，细嚼慢咽，少量多餐，七八分饱为宜，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化等食物，以减轻脾胃负担；并嘱托其调畅情志，规范作息，忌嗜烟酒，注意冷暖，适当运动，劳逸结合，调整体质。

治疗早期，此期症状明显为急性期，谨守“脾虚气滞”之病机，以症状为主，宏观辨治，随其兼证与症状加减。治养讲究“七分治三分养”，治疗以药物治疗为主，并适当减少服药次数，每周服药5剂，服用法为第1、2、4、6天各服用1剂，分早晚或午晚两次饭后服用；第3、5两天合服一剂药，第7天停药休息1天。此期疗程随症状缓解时间而定，经临床长期观察，常为1个半月至2个月。治疗中期，此期以症状消失为界，亦可称为缓解期，无证从病，以病为主，注重微观辨治，辨病加减。治养“五分治五分养”以期脾胃功能逐渐恢复；并进一步减少服药剂量，按2天1剂，每天服1次。此期疗程为3～6个月。治疗后期，此期为恢复期，以调理为主，更重点于自身饮食、生活、情志等方面的自我调养，治疗上随体质辨治，并结合天地辨治，因时、因地加减。此期强调“二分治八分养”，同时再减少服药次数，服药方法为一剂药分2天服用，期间可适当停药1～3天，或根据病情变化情况调整服药次数，使脾胃得健，机体自复，功能自调。

3 典型病案

伍某，女，59岁，就诊于2018年7月27日。初诉：反复胃脘胀闷2年。现病史：缘于患者2年前因饮食不节后出现胃脘部胀闷不适，予治疗后(具体不详)症状稍缓解，但仍反复。辰下：偶有胃脘胀闷，纳一般，寐差，平素易紧张多思，口干，二便尚调。舌稍红，舌下络脉迂曲增粗，苔黄，脉弦滑。辅助检查：(2018年7月6日福建中医药大学附属第二人民医院)胃镜：慢性萎缩性胃炎，Hp(-)。病理：“胃窦小弯”全层胃窦型黏膜重度慢性萎缩性炎伴重度肠化。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞病(脾虚气滞夹热、瘀证)；治以健脾理气，兼以清热通络安神。方拟调脏运气汤加减。药用：茯苓、炒白术、白芍、炒麦芽、蒲公英、合欢皮各15 g，陈皮、槟榔、地龙各10 g，北柴胡、紫苏子(布包)、醋延胡索、青皮、红花各9 g，浮小麦30 g，甘草3 g。每周5剂，冲服，服用法如下：第1、2、4、6天各服用1剂，分早晚或午晚两次饭后服用；第3、5两天合服一剂药，第7天停药休息1天。并嘱患者清淡饮食，细嚼慢咽，少量多餐，调畅情志，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化食物。

二诊(2018年8月3日)：患者诉药后因饮食不规律胃脘仍感胀闷不适。辰下：胃脘胀闷，伴口干，纳一般，寐转安，大便质稀，一日一行，小便尚调。舌淡红，舌下络脉迂曲增粗，苔白，脉弦。治疗上守上方去地龙、红花、蒲公英、麦芽，加连翘9 g、砂仁6 g(后下)、竹茹9 g、莱菔子10 g。每周5剂，冲服，服法同上。

三诊(2018年8月17日)：患者诉药后胃脘胀闷不适较前缓解。3天前夜间饥饿时感胃脘空虚下坠不适，饮食后缓解。辰下：偶有胃脘胀闷不适、呈间断性，纳寐尚可，二便调。舌淡红，舌下络脉迂曲增粗，苔稍白腻，脉弦滑。治疗上守上方去连翘、甘草、莱菔子，加升麻6 g、葛根10 g、瓜蒌12 g。每周5剂，冲服，服法同上。

四诊(2018年8月31日)：药后症减。辰下：偶有胃脘饱胀不适，饥饿时胃脘空虚下坠感较前缓解，饮食后缓解，纳寐尚可，二便调。舌淡红，舌下络脉迂曲增粗，苔白，脉细弦。治疗上守上方去葛根，加炙黄芪18 g。每周5剂，冲服，服法同上。

五诊(2018年9月14日)：药后症状已无。患者胃脘无特殊不适，纳寐尚可，二便调。舌淡红，舌下络脉迂曲增粗，苔白，脉细弦。患者症状解除，宜进入第二疗程。治疗上守上方去炙黄芪、醋延胡索，加地龙10 g、红花9 g、生黄芪30 g。冲服，每2日1剂，日一次，午或晚饭后冲服。

六诊(2018年9月28日)：患者胃脘无特殊不适，纳寐尚可，二便调。舌淡红，舌下络脉迂曲增粗，苔白，脉细弦。治疗上守上方去槟榔，加莲子10 g健脾益气。冲服，每2日1剂，日一次，午或晚饭后冲服。连续治疗3月后，宜转入第三疗程，以健脾益气为主，兼温补肾阳，方拟调脏运气汤加减，治疗上守上方去砂仁，加肉苁蓉10 g。10剂，1剂分2日服，服2日休息1日，服用1个月后复诊，并嘱患者注意生活、饮食及情志调理。患者适时随访一年，复查(2019年11月6日福建中医药大学附属第二人民医院)胃镜示：慢性萎缩性胃炎，Hp(-)。病理：“胃窦小弯”全层胃窦型粘膜中度慢性非萎缩性炎症。

4 小结

本病病属“胃痞”，证属脾虚为本，气滞、瘀热为标，病性属虚实夹杂，病位以脾、胃、肝为主。治疗当以标本兼顾，以祛除标邪为主，治以健脾理气，兼以清热解毒、通络安神。取自拟方调脏运气汤，在原方基础上加予蒲公英清热解毒，合欢皮解郁安神，调其兼症。林平教授在CAG治疗的早期阶段，除谨守“脾虚气滞”病机治以健脾理气，亦注重加以清热解毒之法。CAG因饮食不节或外感风寒湿热之邪及福州地域湿热之性，易致脾失健运，水饮内停，痰湿之邪内生，气机阻滞，郁久化热，邪之盛者则为毒，湿、痰、瘀、热之邪长期胶着成毒，稽留而不去，息而成积，日久致胃黏膜腺体萎缩，形成肠化、上皮内瘤变，甚至胃癌的形成。故及早施以清热解毒之法对阻断或逆转CAG的发展尤为重要，常加予蒲公英、连翘、白花蛇舌草、白头翁等清热解毒之药。二诊时，药后患者热征稍减轻，但未尽除，续予清热之法。然胃脘不适症状仍在，予去红花、地龙，加竹茹以配合陈皮健脾理气、配合连翘以清热，砂仁以芳香化湿醒脾，莱菔子降气消食除胀，皆以治标为主。三诊时，患者胃脘胀闷症状较轻缓解，结合舌脉，热邪渐除，去连翘防“久服有寒中之患”，使脾气愈虚；而痰湿内生，加瓜蒌清热化痰。脾胃虚弱，胃脘空虚，气虚升举无力，日久致气机下陷，脾胃虚弱又致运化失职，气机阻滞，故见饥饿时胃脘空虚下坠，去性降之莱菔子，加予辛轻升阳之升麻、葛根以治标。四诊时，患者饿时空虚下坠，食后缓解，但其多食又觉胀满不适，此乃虚实夹杂之象，脾胃虚弱，胃脘空虚，气虚升举无力而下陷，脾胃虚弱又致运化失职，气机阻滞，上诊后症状缓解，去治标之葛根，加予炙黄芪健脾益中、补气升阳以治本。综合论治，早期治以标本兼顾，以治标祛除标证为主，随症状、证加减治疗。

治疗中期，症状已无，标证渐除，逐渐减少治标之药物，此阶段以“病”为主。本案患者系CAG伴肠化，治疗以扶正祛瘀为原则。扶正以顾护脾胃之气为主，故加以生黄芪、莲子健脾益气，增强扶正之效。林平教授治疗CAG气虚者常用黄芪，少用壅滞之党参。黄芪炙者甘温而偏润，“蜜水涂之，炙过用，补中益气”，故长于温补脾胃、补气升阳，其性偏守，常用于脾胃虚弱、胃中空虚之饥饿痛；而生黄芪偏于走。扶正之余强调酌以活血化瘀。林平教授认为胃痞痛日久，必凝痰聚瘀而连绵难愈。胃为多气多血之，损之则易见血瘀内生。血瘀是本病发生发展甚至发生恶变的关键的病理产物。治疗时加以活血化瘀之法可改善CAG患者胃黏膜微循环灌注，建立侧支循环，使局部黏膜缺血缺氧改善，增加血流量，促进炎症吸收，使萎缩腺体复生、肠化消除等[4]，常予地龙、红花等活血化瘀、散结通络。林平教授用地龙取其通络活血之效，入脾、肝、膀胱经。《本草求真》有言“地龙专入胃、经络”，故佐以地龙，使胃腑血瘀除、脉络通；其亦入肝经，有平肝之效。红花有活祛瘀生新之效，现代药理研究发现红花具有扩张血管、增加血液量及刺激平滑肌作用，并有抗炎作用，可促进粘膜上皮修护再生[5]。而红花性温，天热少用。

治疗后期，经过前期、中期的治疗，脾胃逐渐恢复至正常的运化功能，宜转入第三疗程，此阶段以养为主，守方缓调。注重患者的自我调养，并酌以药物调理，常随体质辨治，并结合天地辨治，因时、因地加减治疗，起“治未病”之功。根据林平教授团队研究CAG与体质关系中示在CAG患者体质分布规律以阳虚质、气虚质为主[6]。辨析此案患者体质偏颇进行干预，且患者病久耗气，阳虚失煦，致脾肾阳虚，故此疗程在健脾扶正基础上加予肉苁蓉温脾补肾，滋补先后天之本。长期守方缓调固本。三疗程后痞病得愈，炎症得减，肠化得消。