冠状动脉腔内影像学检查在自发性冠状动脉夹层中的应用价值

2021-03-28郭萌综述刘健审校

中国循环杂志 2021年12期

郭萌综述，刘健审校

从1931 年报道首例自发性冠状动脉夹层（SCAD）开始，人们对SCAD 的认识不断加深。尤其随着近年来冠状动脉腔内影像学如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等的应用，其诊断更为明确，这些检查手段临床应用价值逐渐凸显。

1 SCAD 的流行病学和病理生理学

1.1 流行病学

SCAD 并非以前认为的急性冠状动脉综合征（ACS）的罕见病因[1-2]，其发病率被低估可能与常致心原性猝死而在确诊前即已死亡，或被误诊为动脉粥样硬化性ACS 等有关。一项基于美国全国人口的队列研究支持这一观点，从2004 年1 月1 日至2015 年9 月30 日13 573 200 例ACS 患者中66 360 例被诊断为SCAD，占0.49%，且随着时间推移SCAD 诊断呈上升趋势[3]。我国人群中SCAD 的发病率虽不甚明确，也有两项回顾性队列研究表明ACS患者中患病率约为0.15%[4-5]。

在育龄期女性与几乎无传统心血管危险因素的患者中，SCAD 尤其值得关注[6]。研究表明，与动脉粥样硬化性ACS 不同，SCAD 往往与Valsalva 型运动、肌纤维发育不良、多次妊娠、马凡综合征等结缔组织病、全身炎症状态、可卡因滥用等有关[7-8]。此外，以往的研究认为SCAD 多见于年轻女性，尤其是妊娠或者围产期女性[9]，而近年来中年或老年女性诊断为SCAD 的病例报道较前增多，这提示对于几乎无传统心血管因素的中老年女性ACS 患者也需警惕SCAD 的可能。

1.2 病理生理学

SCAD 定义为非创伤性也非医源性的冠状动脉管壁分离，与冠状动脉壁内血肿形成压迫真腔从而阻塞血流有关，但机制尚不明确。目前主要提出了两种假说，“由内而外”假说和“由外而内”假说：前者认为内膜撕裂在先，随后导致假腔形成和壁内血肿；后者认为冠状动脉滋养血管出血伴中膜内出血导致了壁内血肿形成，其压力导致了反向内膜撕裂和夹层形成[10]。

2 SCAD 的诊断

2.1 临床表现与诊断

如果中青年患者无冠心病史或心血管危险因素但发生急性心肌梗死或心跳骤停，则应考虑SCAD，尤其是女性患者。然而SCAD 患者的临床表现与其他原因所致的ACS 相似，均可表现为心肌梗死、心原性休克、恶性心律失常等，症状也主要为胸痛、颈部或左肩放射痛等[11-12]，这使得SCAD 可能被漏诊或延误诊断，然而SCAD 的处理与动脉粥样硬化性ACS并不相同，因此如何最大程度地减少其漏诊和延误诊断就尤为重要，影像学检查可发挥重要作用。

2.2 SCAD 的冠状动脉造影分类

目前冠状动脉造影仍是诊断SCAD 的一线方法，也是经验丰富的介入心脏病医生诊断SCAD 的主要手段。典型的SCAD 在冠状动脉造影下的表现是：冠状动脉内游离的内膜撕裂片形成薄而透亮的线样影，真假腔均有对比剂充盈，假腔内对比剂排空延迟或滞留，真腔受压变窄或无改变。其可发生于任何冠状动脉，最常受累的血管为左前降支，且冠状动脉远端较近端更常受累[13]。

Saw[14]根据冠状动脉造影表现将SCAD 分为三种类型：（1）1 型：动脉壁出现SCAD 特有的对比剂染料染色且伴多个可透射线的管腔，伴或不伴对比剂滞留或清除缓慢；（2）2 型：弥漫性长（一般＞20 mm）而光滑的狭窄灶，狭窄严重程度可从轻度狭窄至完全阻塞；这一弥漫狭窄病灶常见于血管中远端且与壁内血肿的程度相一致，其中狭窄远端为正常血管者归为2a 型，而狭窄延伸到血管末端者归为2b 型；（3）3 型：局灶性或管性动脉狭窄，与动脉粥样硬化表现相似。

三种类型的SCAD 中1 型仅用冠状动脉造影即可诊断，但仅占29%～48%；而3 型虽然在冠状动脉造影下无法与动脉粥样硬化区分但相当少见，仅占2.0%～3.9%；相对而言2 型最常见，占52%～67%，仅用冠状动脉造影存在漏诊或误诊可能；最近还提出了4 型SCAD，其表现为完全血管闭塞，通常见于远端血管，并且排除了冠状动脉栓塞且随后有证据提示完全的血管愈合[1-2,15]。由于冠状动脉造影无法评价血管壁，在一些情况下，可能无法将SCAD与其他病因区分开，冠状动脉腔内影像学检查有助于解决这一难题。

2.3 冠状动脉腔内影像学的作用

一些复杂或非典型SCAD 患者仅通过冠状动脉造影有误诊或漏诊可能：其冠状动脉造影可能并不是单纯的1 型、2 型或3 型表现，比如2 型表现的长病变同时伴有1 型表现的短病变，或者形似冠状动脉栓塞导致远端冠状动脉闭塞的4 型表现，还有少数累及左前降支的SCAD 可能会出现类似Takotsubo 心肌病的表现，而冠状动脉腔内影像学可能有助于将SCAD 与其他病因区分开[16-17]。

2.3.1 IVUS 诊断自发性冠状动脉夹层

SCAD 患者的IVUS 检查主要表现为内膜撕裂，伴大小不一的假腔、血肿形成。其中内膜撕裂表现为内膜片的连续性中断（内膜片为一层搏动性的高回声结构）；假腔的外侧壁仅表现为一层高回声结构（不同于真腔的“高-低-高”三层回声结构）；壁内血肿则常表现为内膜与中膜之间的均质新月形强回声结构。

IVUS 对于一些单纯根据冠状动脉造影难以诊断的SCAD 具有明显优势，已有越来越多研究证实了其诊断SCAD 的有效性[18-19]。IVUS 可以清晰显示血管横断面的结构，识别撕裂的内膜长度和形态，确认真假腔，还能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度并识别壁内血肿的长度和形态[19]。其组织穿透力较强，可以使整个壁内血肿更好地可视化，还可以较容易地识别假腔内的异质血栓[20]。但是IVUS 的空间分辨率仅为150 μm，对于内膜瓣、局部的夹层开口、真正的腔内血栓等细微结构可能难以完全识别，而可能漏诊一些微小的内膜撕裂。

2.3.2 OCT 诊断SCAD

SCAD 在OCT 中一般表现为：成像导管进入真腔，可见内膜与中膜间新月形的假腔和壁内血肿，伴或不伴使真假腔相通的内膜撕裂瓣，真腔或假腔内常有血栓形成，有时也可见真腔“漂浮”在假腔中[21-22]。OCT 可以识别不同组分，比如血肿表现为暗的（低反射率），脂质沉积表现为亮的（高反射率）和高衰减的扩散边缘，钙化则是低反射率和低衰减的锐利边缘。因而对于SCAD 疑难病例，OCT可以很好地区分自发性夹层与动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓栓塞等其他病因。

相当一部分SCAD 患者发生血肿时不伴有内膜撕裂，应用OCT 可以显著提高这些患者的检出率。Nishiguchi 等[23]应用OCT 评价326 例ACS 患者，发现其中SCAD 患者占4%，且其中1/3 表现为假腔内血栓形成且无内膜撕裂，这提示OCT 可以减少SCAD患者冠状动脉造影的漏诊和误诊率。而且OCT 的空间分辨率为10～15 μm，在区分管腔与内膜界面，识别撕裂的内膜瓣、假腔、壁内血肿、腔内血栓等细微结构时具有显著优势。但由于需要在已受损的冠状动脉内使用仪器，SCAD 的冠状动脉解剖特点（比如严重的血管弯曲度，管腔小，远端病变）可能会降低其安全性[24]，因此权衡受益和潜在的并发症是必要的。OCT 可能由于对比剂注射的必要性、医源性夹层风险、血流受限病变评估困难而受到限制[25]。

2.3.3 腔内影像学检查与其他影像学检查的比较

冠状动脉造影是疑诊SCAD 患者首选的影像学检查，大多数SCAD 病变均可单独通过冠状动脉造影进行诊断，但一些疑难病例仅依据造影可能无法区分自发性夹层与动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓栓塞等其他病因，此时需要腔内影像学提供帮助。少数病例也可以在保证安全的前提下复查造影动态监测。

此外，心脏磁共振成像（CMR）、冠状动脉CT血管造影（CTA）也能提供线索：CMR 存在晚期钆增强时可能提示发生SCAD；CTA 则可以发现血管中部偏心性低密度的壁内血肿及受压变窄的月牙形真腔。CMR 与CTA 因无创优势独特，然而由于对小血管的分辨率较低，其阴性结果需谨慎解读。虽然CMR 与CTA 可用于SCAD 患者的随访，尤其是病变位于冠状动脉近端或直径较大者，但不建议用于SCAD 患者的诊断[1，17]。

冠状动脉腔内影像学，特别是具有高空间分辨率的OCT，可以通过识别真腔和假腔、壁内血肿、夹层皮瓣、窗孔和连接真腔和假腔的入路撕裂来确认SCAD 的诊断，帮助排除动脉粥样硬化等其他病因。而且腔内影像学可以确定导丝进入真腔、确定支架放置适当从而可以指导SCAD 患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。但SCAD 局部冠状动脉往往严重迂曲、管腔小、病变位于远端，这使得腔内影像学可能增加夹层范围扩大、血管闭塞等的风险[1，26]。IVUS 与OCT 相比，IVUS 空间分辨率较低而组织穿透力较强，优势在于评估壁内血肿的深度和范围；OCT 则空间分辨率更高而组织穿透力较弱，能更准确地评估内膜撕裂瓣、真假腔、壁内血肿的超微结构。但是，评估壁内血肿的深度和范围临床意义不大，相较而言，OCT 对于SCAD 的诊断更具优势。然而由于OCT 成像需要高压注射对比剂，因此其安全性较IVUS 更低。

2.3.4 腔内影像学检查的临床诊断应用

目前，腔内影像学检查主要作为SCAD 患者的辅助诊断，用于冠状动脉造影诊断存疑或行PCI 的患者。对于临床怀疑SCAD 的患者应尽早行冠状动脉造影：若诊断1型SCAD，则无需应用腔内影像学评估，除非血流动力学不稳定而需要紧急血运重建者；若为3 型，由于冠状动脉造影下与动脉粥样硬化并无区别，则必须行OCT 或IVUS 明确诊断；若为2 型，首先需在冠状动脉内应用硝酸甘油以排除冠状动脉痉挛的可能，此后诊断仍存疑者建议应用OCT 或IVUS 明确，或4～6 周后复查冠状动脉造影[1-2,27]。

整体上IVUS 和OCT 对于SCAD 的成像有互补之处，但由于成本等原因两者几乎不可能同时应用。由于在壁内血肿、内膜撕裂瓣、双腔可视化等方面的优越性，OCT 是SCAD 成像的首选。但是对于一些OCT 潜在的并发症风险较高者，比如高压注射对比剂风险较高者，可以选择IVUS，需要更仔细地检查以区分斑块和SCAD。对于仅需明确诊断者，将评估范围限制在血肿的最近端可将并发症的风险降到最低[26]。

3 冠状动脉腔内影像学指导SCAD 行PCI

一项纳入7 347 例表现为急性心肌梗死的SCAD女性患者的大型观察性研究表明，大多数患者确诊后优先选择保守治疗且监测随访，其预后优于PCI[28]。欧洲心脏病学会急性心血管理护理协会关于SCAD 的意见书，也提出对于血流动力学特点稳定也非高危病变者首选保守治疗，而存在持续性缺血症状、血流动力学特点不稳定、左主干病变等高危患者则需血运重建[2]。保守治疗的优先地位可能与SCAD 病程演变中血肿吸收自然愈合的趋势以及PCI的高失败率及高并发症风险有关[27，29]。

与动脉粥样硬化相比，SCAD 患者局部冠状动脉往往严重迂曲、管腔小、病变位于远端，这使得PCI 在技术上更具挑战性。而且SCAD 患者行PCI的并发症风险也会增高，包括导丝不易进入真腔，导丝、球囊、支架均可能扩大夹层或壁内血肿，弥漫病变可能需要长支架或串联支架，夹层累及远端时管径太小不足以置入支架等，还有可能增加医源性夹层的风险，由于壁内血肿吸收致晚期支架贴壁不良并增加支架内血栓的风险[27]。因此，仅在患者有临床指征时才行PCI，并且应考虑进行腔内影像学检查来优化PCI。

腔内影像学独特的成像可以帮助确定导丝是否进入真腔，较精确地评估夹层或壁内血肿的长度，能更好地指导支架的尺寸选择与置入策略，并且能够评价支架置入后即刻效果（支架贴壁情况、支架膨胀情况、支架内组织脱垂、边缘夹层等）及远期效果（晚期贴壁不良、晚期血栓、支架内内膜覆盖评估等）以优化PCI，能有效控制术后残余夹层和壁内血肿的扩张[27，30]。