吴辉副教授应用黄连阿胶汤治疗心肾不交型失眠验案举隅

黄博文 黄政政 吴 辉

1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430060；2.武汉市第一医院神经内科，湖北 武汉 430022

失眠古称“目不瞑”“不得卧”“不得眠”等，属中医学“不寐”的范畴，常症见夜间烦躁不宁、辗转难眠，严重者彻夜不眠。在西医理论体系中，失眠是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常的社会功能的一种主观体验[1]。有调查[2]表明，成年人发生睡眠障碍的比例约为35%，60岁以上的人群出现睡眠障碍的概率约为57%，2～6岁的儿童中也有27%～50%的群体存在睡眠障碍。目前，失眠已成为门诊的常见病，西药治疗失眠常面临易形成耐药性和依赖性、副反应常见等难题，中医药治疗遵循个体化，疗效平稳而安全。

吴辉副教授师从全国名老中医张介眉教授和中国科学院院士仝小林，主要致力于神经重症、中医药治疗失眠、头痛及脑血管病等方面的研究，学验俱丰。现将其应用黄连阿胶汤治疗心肾不交型失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 病机剖析

《灵枢·大惑论第八十》指出：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”即谓失眠之根本责之于人体阴阳失衡，阳气盛不得入于阴，阴亏而阳亢，阴亏不能敛阳，阳亢失制则上扰心神；阳跷司眼睑开阖，阳跷盛则目不欲阖，发为失眠。

心肾不交型失眠为中医理论体系中失眠证型的一种。心者，火也，属阳；肾者，水也，属阴。正常情况下，心火下降行温煦之功，肾水上涵使凉润之能，心肾相交，阴平阳秘，称为水火既济，在睡眠方面即表现为睡眠质量和睡眠时长的正常，体力、精力得以充分恢复。当出现心肾不交的病理状态时，上焦心火亢盛，灼耗肾水，肾水愈亏；肾水本亏，不能上济于心，心火愈亢，二者不相交汇而成恶性循环。水火不能相济，失去了依存关系，即成“未济”，呈现上下不通发生隔绝之象，上焦之心与下焦之肾不得交通，心火不得下降而肾水偏寒，肾水不得上济而心火独亢，因而阴阳失和，水火不济，心肾不得交通而发生不寐[3]。故本病基本病机应包含心火盛和肾阴虚两个方面，治疗时应当兼顾之。

2 代表方剂

吴辉副教授认为，辨证明确时，治疗心肾不交型失眠可首选黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，原文记载“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此处之少阴即指手少阴心和足少阴肾，肾阴亏耗不能上涵心火，心火独亢于上，心神受扰故表现为“心中烦，不得卧”。黄连阿胶汤中黄连与阿胶并为君药，佐以黄芩、白芍、鸡子黄，有泻有补，且阿胶剂量与黄连剂量宜相当，以防芩连苦寒太过。方中黄连、黄芩清上焦火热，性味苦寒直折心火，取清心泻火、除烦安神之效，并使心火下交肾水；白芍酸泄，收阴气而泄邪热[4]，联调诸药；而阿胶、鸡子黄同为血肉有情之品，阿胶补肾滋阴涵养肾水，肾水充足可伏心火，鸡子黄于泻心中补心血，心火不妄则温煦正常；全方共奏滋阴降火、交通心肾、潜阳敛阴之功，使水火交融既济、阴阳复归平衡，则神安可寐，故首推此方。

3 治疗经验

吴辉副教授认为，心肾不交型失眠的临床症状主要有：入睡前常情绪焦躁，入睡困难；可有口干口渴，但饮水少或不欲饮水；虽有燥热之象，但既无大便秘结，也无小便短赤；舌诊常可见舌质红以舌尖更甚，诊脉常可得左手寸脉沉细(左寸沉细者怔忡不寐)、右手尺部脉浮(尺脉起浮者肾精失藏)。

四诊合参后辨病与证皆符，便可根据患者的具体情况以黄连阿胶汤为基础加减施治。吴辉副教授临证经验丰富，加减灵活：针对睡眠浅、易惊醒者，加用大剂量牡蛎、龙骨以增强镇静安神作用，加深睡眠深度，提高睡眠稳定性，同时配伍山楂防矿物药碍胃；对于睡眠障碍伴早醒的患者，可运用茯苓、麦冬相配伍防早醒；睡眠过程中多梦、乱梦，醒后疲劳者，可增用石菖蒲与远志，在交通心肾的同时改善上述症状；热象不重者，可弃黄芩单用黄连，以防泻火太过伤正；伴一身关节疼痛者，可配伍海桐皮、片姜黄；经济情况拮据者，以生地黄代原方中昂贵的阿胶，效果虽逊于阿胶，亦能行滋补肾阴之功。

此外，在服药方法上也与常规方法不同，吴辉副教授建议失眠患者在服用中药汤剂时，应采取每日中、晚餐后及睡觉前各服一次的方法，后两次服药间隔为4小时以上，且应解小便后再准备入睡。如此可在保证药物发挥疗效的同时，减少起夜，避免早晨服药后导致白天头昏、嗜睡等影响正常生活。

4 验案举隅

患者贾某，女，65岁，主因“失眠半年余”于2020年8月24日初诊于武汉市第一医院名医堂。患者诉半年来无明显诱因出现夜间入睡困难，睡前常情绪焦虑，辗转难眠，甚则睁眼到天明，睡眠浅，易觉醒，自觉浑身肢体关节疼痛不适，晨起时有口苦症状；白天精神一般，偶有头昏不适。既往有耳鸣病史多年，未治愈。查体一般情况可，无神经系统阳性体征，影象学及血生化检查排除其他系统疾病。中医证见：不寐，易惊醒，躁扰多虑，伴肢节烦疼，精神饮食尚可，大小便基本如常，舌质红绛苔薄黄，脉诊得左寸沉细，右手关脉独大，尺脉略浮。中医诊断：不寐，心肾不交证。处方为黄连阿胶汤加减：黄连15 g，炒白芍12 g，酒黄芩6 g，龙齿30 g，牡蛎30 g，炒酸枣仁30 g，陈皮10 g，生地15 g，海桐皮12 g，片姜黄10 g，煅磁石30 g，焦山楂12 g。上方7剂水煎服，日1剂，每日中、晚餐后、睡觉前各1次。一周后患者复诊诉服药后第四天睡眠明显改善，肢体疼痛症状亦明显缓解，自觉身体轻松如常人，但近日觉咽痒不利，仍偶有头昏，耳鸣症状如旧。效不更方，原方加用射干10 g、炒牛蒡子10 g、菟丝子10 g，继服7剂。三诊诉诸症均基本好转，仅耳鸣无改善，但患者自觉已习惯该声响，于正常生活无碍，遂守初诊方再服7剂，半月后随访病情无反复。

5 小结

随着人们生活习惯的改变和生活压力的增大，失眠已成为人群中的常见病，心肾不交型失眠是其常见的证型之一，患者的治疗诉求日趋增加。吴辉副教授认为心肾不交型失眠究其根本在于人体阴阳失调，水火不济，导致神不能安，故成失眠。而黄连阿胶汤既折心火而除烦安神，又滋肾水以坚阴藏精，同时兼顾了阴阳失调的两个方面，从根源上纠正疾病的发生与发展。目前西医治疗本病主要使用镇静催眠药，由于药物的耐药性、依耐性、成瘾性及副作用等问题导致临床疗效受到一定影响[5]。中医药治疗本病从整体观念出发，归于个体化，具有一定的优势。吴辉副教授临证推荐黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠，以调阴阳、交心肾为纲，随证加减，可有效改善睡眠障碍乃至治愈，其经验可供参考。