《湿热论》三焦辨证法临证探析

胡剑云 刘启鸿 柯 晓

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

《湿热论》是清代著名医家薛雪所著，全文仅六千余字，共三十五条，条文简明扼要地论述了湿热证的病因、病机、理法方药等，并在叶天士卫气营血辨证基础上又创新性地提出了湿热之邪，治从三焦的辨证思想。薛氏谓：“湿热之邪，不自表而入……而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴，以三焦分是也。……热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治；湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。”由此可见薛雪认为三焦辨证、辨湿热孰轻孰重是湿热病证之机要。

福建地区地处东南沿海，属亚热带湿润季风气候，天人相应，易滋生湿热邪气而中人，三焦辨证作为临床辨治湿热病重要辨证法之一，若在临床中掌握其规律，则当效如桴鼓，为此，有必要对其展开探析。湿热病全程可分为三个阶段，初起邪由口鼻而入，可有阳明、太阴表证，感邪重者可见湿伏中焦，中期邪可因体质偏胜寒化亦或热化，或因感邪湿热之偏胜出现不同的邪陷三焦证候。邪传上焦，可见心肺之证；滞留中焦，可见脾胃之证；下传下焦，可见肝肾之证。后期正气已耗，以中下焦证多见。

1 湿热蒙扰上焦

《湿热论》[1]第九条：“湿热症……脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰上焦。宜藿香叶、薄荷叶……佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”此条文阐述湿热已解后余邪留滞上、中二焦导致胃气不舒，脾气不运，而见“脘闷”“知饥不食”症候。从薛氏用药尽是轻清芳香之品以宣肺胃之气，可见本证应是湿重于热亦或是以湿邪蒙扰上焦为主，湿性重浊黏滞易困清阳，清阳不升，浊阴上干，《内经》云：“其高者，因而越之”，故以五叶芦根汤轻灵之品芳香化湿，醒脾开胃，大气一转，其气乃散，气行则湿化，从而恢复自身气机升降之常，透邪外出。

《湿热论》第三十一条：“湿热症，初起，壮热，口渴，脘闷，懊恼……时谵语，浊邪蒙扰上焦。宜涌泄用枳壳……淡豆豉、生山栀。无汗者加干葛。”此条文阐述湿热症初起，湿热蒙扰上焦，所致“壮热”“口渴”“懊恼”“脘闷”“眼闭谵语”等证候。不同于第九条用药轻清，结合症候热象明显又有神志之改变可知本条应是湿热证中热重于湿，薛氏用栀子豉汤涌泄祛邪，旨合《伤寒论》“虚烦不得眠”“反复颠倒，心中懊恼”之治法清宣上焦郁热，同时又加枳壳、桔梗以宣上肺气，气行则湿化，由此可见薛氏临证思辨之细、用药之专；上两条条文结合来看，同是湿热蒙扰上焦，又有病之初起或病后、湿热偏颇之区别，也告诫临证当细慎之，不可忽也。

2 湿热蕴伏中焦

《湿热论》第十条：“湿热症，初起发热，汗出、胸痞、口渴、舌白，湿伏中焦。宜藿香、蔻仁、杏仁……干菖蒲、六一散、佩兰等味”。第十二条：“湿热症，舌遍体白，口渴，湿滞阳明。宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味”。上述例举两条条文均是典型湿热蕴伏中焦，湿重于热之证治，可见“发热汗出”“口渴”“胸痞”“舌白”等症候。湿为阴邪，其性重浊粘滞最易阻碍气机，本病病在中焦之气分，薛氏以杏仁、桔梗、枳壳辛微苦，辛以开宣肺气，藿香、蔻仁、佩兰、菖蒲、郁金芳香醒脾、行气化湿，苍术、厚朴、草果、半夏燥湿健脾，再用六一散淡渗利湿使湿热之邪从小便而去，体现了上述提及的薛氏治疗中焦湿热“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治”的思想，也与《内经》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中满者，写之于内”之旨相契合，展示了“宣湿、化湿、燥湿、利湿”等治湿四法[2]。脾胃乃仓廪之官，胃主受纳，脾主运化，若湿热内伏中焦，脾胃失健可导致食积证，薛氏认为可加用瓜蒌、山楂肉、莱菔子等健脾行气消食之品助脾运化。

若中焦热重于湿，如《湿热论》第十七条：“湿热症，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和……宜用川连三四分、苏叶三五分，两味煎汤，呷下即止。”本条病机在于胃热上逆于肺，肺胃之气升降悖逆，治宜通降肺胃之气，以黄连降湿热，苏叶通肺胃，药剂虽轻，却能去实。又如第六条提及“湿热症……若大便数日不通者，热邪闭结胃肠，宜仿承气微溏之例”，此乃热结胃肠之实证，非下不能去其结，非清不能除其热，又因湿热胶着缠绵恐峻下余邪留滞，法当缓下微溏，以承气类缓缓图之。

若中焦湿热并盛，薛氏喜重用祛湿药温开而少佐清热药，如《湿热论》第十四条提及：“湿热证，初起即胸闷，不知人，瞀乱，大叫痛，湿热阻闭中上二焦。”薛氏用草果、槟榔、鲜菖蒲、六一散、芫荽、皂角末、地浆水等燥湿、利湿，而清热药鲜少，只因本病乃湿热初起，邪虽盛但正气未伤，散邪为急，治以辛通，湿去则热无以依附，且薛氏认为湿热初起大量清热药尚有寒凉凝滞气机之弊，故少用之。如需少佐清热之品，可参《湿热论》第十三条所提及“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜用辛泄，佐以清热”。薛氏在蔻仁、半夏、干菖蒲、豆卷、六一散三焦分利湿邪基础上增连翘、绿豆壳清热之功，使得湿热两解，而未用黄芩、黄连等苦寒燥湿之品。

3 湿热留滞下焦

《湿热论》第十一条：“湿热症……自利溺赤，口渴，湿留下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。”此条文阐述湿热症迁延数日后，湿热下流，滞留膀胱气化失常而见小便黄，大肠传导失司而见泄泻，湿滞太阴水液输布失常而见口渴等症候，薛氏谓“阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴”。治疗法当分利湿邪，以猪苓汤去阿胶加萆薢、通草以清热利水，使湿从小便而去，所谓“治湿不利小便，非其治也”，然薛氏不止于此，自注中他提及湿留下焦不可独用分利之品，因症状上常常兼有口渴、胸痞，须佐入桔梗、豆卷以开泻中上，正所谓“源清则流自洁矣”，其与《伤寒论》“上焦得通，津液得下”相契，亦为后世医家所指“提壶揭盖”之意。

邪传下焦，湿邪偏胜，伤及阳气，甚者出现“身冷脉细，汗泄胸痞，口渴、舌白”等湿中少阴之证，治以人参、白术、附子益气温中，茯苓、益智仁健脾益肾除湿，中下二焦同治以扶阳逐湿；若邪传下焦，热邪偏胜，诚如第二十三条所言：“湿热症……腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之阴。宜仿白头翁法。”此条病机在于肝经湿热下迫大肠而见腹痛便血，肛门灼痛，薛氏认为阳明下利法当仲景小承气之法，然厥阴下利与阳明下利主要鉴别在于圊血与否。本条文治疗上循仲景治热利法用白头翁汤清热燥湿，凉肝止利，由此可见薛雪临证思辨之慎。

4 临床实践

祝某，女，47岁，2019年3月25日初诊于福建省第二人民医院脾胃科门诊。主诉：反复便溏半年余。辰下见：大便2～3日一行，便前腹痛，大便不成形，质黏，肛门灼热，排便不尽感；胃脘闷胀痛，晨起口干口苦，喜温饮，知饥，纳可，寐安，晨起小便黄。时有头晕、乏力，肠鸣。月经尚可(LMP:2019年3月10日)、白带正常。查体：身高160 cm，体重63 kg，舌淡红，齿痕，苔黄腻，根部有裂纹，脉细少弦。辅助检查：2018年12月7日胃镜示:①萎缩性胃炎Ⅰ(轻度C1)伴糜烂；②降部粘膜下隆起：囊肿？肠镜：结肠炎性改变(降乙交界)。西医诊断：结肠炎；中医诊断：泄泻(肝郁脾虚,湿热瘀阻证)。治则：理脾疏肝、清化祛瘀。方予清化肠饮加味。药用：茵陈12 g，白扁豆12 g，黄连3 g，仙鹤草10 g，地榆炭6 g，炒白芍10 g，扁蓄草10 g，炙甘草3 g，砂仁4.5 g，枳壳10 g，防风4.5 g，莪术10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其慎起居，调情志。2019年4月2日复诊：大便成形，口涩，纳可，易乏，小便黄，夜尿1～2次/日，双膝酸，舌淡红齿印苔根黄腻。治以理脾清化、调气。上方去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防风，加黄精15 g，赤芍10 g，郁金10 g以固健脾益肾、调气舒络之功。随访服药后上述症状明显改善。

按：患者中年女性，以反复便溏半年余为主诉，归属中医学“泄泻”范畴。《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飱泄食不化。”泄泻病变脏腑与脾胃密切相关，本病脾主运化水湿，脾病脾虚，健运失职，清气不生，清浊不分，自可成泻，结合病程可见有脾虚之本，素喜温饮恐有伤阳之虑，知饥纳可示脾胃虽伤，但腐熟、运化水谷功能尚存；患者胃脘闷胀痛、口干苦、便前腹痛，结合脉象有肝木克土之虞；大便质黏，肛门灼热、便不尽感考虑湿热下注。久病入络，初痛在气，久痛在血，结合患者辅助检查，可见病及血分。综上，本案患者证属肝郁脾虚、湿热瘀阻之证，法当理脾疏肝、清热化湿、活血化瘀。

方拟清化肠饮加减，方中茵陈、黄连清热祛湿为君，臣以仙鹤草、地榆炭助君药加强清热敛湿之功，萹蓄草利尿通淋使邪从小便而走，炒白芍去性存用，去其寒而存其养阴和络之功，合甘草酸甘化阴固护阴液；白扁豆、砂仁和中祛湿，枳壳理气宽中，行气消胀，防风辛能散肝，香能舒脾燥湿以止泻，莪术行气解郁，破瘀止痛，甘草调和诸药为佐使。二诊大便成形，去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防风，加黄精15 g，赤芍10 g，郁金10 g以健脾益肾、调气舒络，巩固疗效。临床辨治湿热病常常三焦同治，注重三焦气机升降调和，本案湿热上扰以茵陈芳香化湿，中阻以黄连苦寒燥湿，枳壳行气化湿，扁豆健脾化湿，下注以萹蓄利尿通淋使邪从小便而走，使邪由下泄，精从上升，用药之巧，犹如战场上排兵点将，丝丝相扣。

5 小结

湿热之邪可留滞于三焦，三焦发病可独立同时也可相兼起病，薛雪在《湿热论》中始终贯穿着“分利湿热”这一治法思想，在上宜宣开，即芳香化湿，在中宜清化，即清热化湿，在下宜通利，即淡渗利湿兼以通下，可上中二焦同治，可中下二焦同治，还可上中下三焦并治。通过《湿热论》学习，结合跟师临床实践，告诫后学者临证中法当谨守病机，各司其属，随证化裁，在临证中辨治湿热病掌握多元辨证思想，对提高临床疗效大有裨益。