渗透性树脂治疗早期龋的研究进展

胡立志

早期龋病是各类口腔疾病中最常见的一种疾病，主要是指牙体被酸破坏之后生成细菌代谢的产物，即牙菌斑。早期牙釉质龋的牙齿表面未发生任何改变，但牙齿表层以下受到矿物质丢失等因素的影响较大，常常存在多孔性，使牙釉质出现一定的白斑症状[1]。早期牙釉质龋病是可逆的，所以临床上应该转变早期龋病的治疗方式，应由传统的侵入性治疗方式逐渐转为非侵入性治疗方式[2]。

早期牙釉质龋病的常规治疗方法主要包括如下两种：①将早期龋坏的组织去除后，使用人工材料修复受损组织，为有创治疗方法。目前，临床上有创主流方法主要有树脂充填、贴面修复等，虽然该方法能够取得一定的临床疗效，但会使牙体组织早期丧失，改变牙面形态。②加快牙釉质的再矿化进程，此类方法主要包括激光、中成药、生物蛋白类药物、微量元素等方法，氟化物是最常用的药物，但用于早期牙釉质龋病治疗也存在着一定的局限性。长期使用氟化物也会引起变形链球菌的耐氟株出现。

渗透性材料能够有效治疗早期釉质龋病。虽然间苯二酚一甲醛可作为治疗早期牙釉质龋病的渗透性材料，但会出现多种毒副反应。树脂渗透技术作为近年来有效治疗早期牙龋病的一种微创技术，其治疗早期牙龋病的基本原理为低黏度树脂材料具有一定的流动性，经毛细虹吸途径，渗透至脱矿釉质的多孔隙结构之中，树脂固化之后，会对酸性物质的入侵以及矿物离子流失通道产生堵塞作用，有效抑制早期龋病的进一步发展[3]。该方法的适应证的要求非常高，仅可用于未形成龋洞，且病损范围仅限于牙釉质表层至牙本质浅层1/3的邻面的早期龋病。本文以文献综述的形式，着重综述了渗透性树脂治疗早期龋的最新研究进展情况。

1.早期牙龋病渗透治疗体系的形成

早期牙龋病釉质的表层损坏程度较小，但下方会出现严重的脱矿现象。羟磷灰石晶体间微孔数量以及大小出现变化，孔隙容积显著提高，为细菌产生的各种酸及代谢产物提供出入通道，而来自唾液以及菌斑中的矿物质与牙釉质自身脱矿之后受损的牙釉质释放出来的矿物质离子会再次沉淀，发生矿化的情况。由此可见，牙釉质脱矿与再矿化会交替出现。

牙龋病病情持续进展，牙釉质结构出现崩解，从而导致龋洞的产生。前面已经述及，渗透性树脂材料一般被用于龋洞尚未产生以及牙釉质发生脱矿的阶段。早期龋病渗透性治疗技术源自牙釉质酸蚀-粘接技术，树脂黏结剂在牙龋坏釉质的渗透力较强。在龋损深度9.0μm时，树脂渗透性材料则可进入至病损全层，使孔隙容积显著下降，对早期牙龋病进展具有抑制作用；当早期龋病损深度加至29μm时，不能渗透至全层，只会进入表层。一项实验研究表明：在使用磷酸侵蚀天然牙齿，树脂黏结剂的渗透深度非常小，仅为25μm[4]。由此可以看出，黏结剂的渗透水平相对较低，无法达到治疗早期牙龋病的疗效。为了解决黏结剂上述缺陷和不足之处，渗透树脂就这样产生了。

渗透性树脂基本成分为三缩四乙二醇二甲基丙烯酸酯(Triethylene glycol dimethacrylate，TEGDMA)，与传统树脂相比较，其在成分方面的最大差异为渗透性树脂组成成分中无双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯(Bisphenol A glycidyl methacrylate，Bis-GMA)，由于该成分包含芳香族环状基团分子结构，坚固性较强，弹性模量与抗弯度均较强，可以使收缩应力与聚合收缩水平显著下降，导致其渗透性较差[5]。而渗透性树脂的渗透性较强，会渗入牙龋病损结构深处[6]。

2.渗透性树脂应用于早期牙龋病临床治疗的性能

2.1 力学性能 渗透性树脂材料通过渗透至脱矿组织结构深处，于缺损牙体结构深处成型，其具有的弹性模量、抗折性、硬度强以及耐磨性等方面的性能并不仅仅是对渗透性树脂基本材料性能的反映，而是对树脂-羟基磷灰石复合体的综合性评价，从而使其同健康牙釉质的各项参数吻合。相关硬度实验研究显示：显微镜观察经渗透树脂材料治疗的早期牙龋病，其牙体组织硬度显著上升，且硬度可以达到318.24维氏硬度值(Vickers hardness number，VHN)[7]，显著大于未经治疗的早期牙龋病牙体硬度(P<0.05)，且该研究还发现，经渗透性树脂治疗牙体硬度不会由于进一步脱矿而降低，经两次渗透树脂治疗患牙牙体微硬度与抗脱矿水平均可显著提高，但是患牙表面的粗糙度在冷热循环以及长时间浸泡之后会显著增大，甚至存在微裂纹现象。Zhao等人[8]研究结果显示：渗透树脂的耐磨性比其他类型(如流体树脂以及封闭性树脂等)要小，其他类型的树脂能够更加有效地保护牙釉质表面，且能够预防受损牙体组织受损。由此可以得知：经渗透树脂治疗后的牙体组织力学性能要显著优于未经治疗的牙体组织，尽管其性能较强，但是终究无法达到正常牙体的相关性能标准。

2.2 固化性能 一直以来，评价一种树脂材料性能优劣的重要指标为聚合性能。国外研究者Rahiotis等人[9]研究结果显示：与Heliobond黏接剂比较，在双键转化率方面与其他黏结剂无显著性差异，均可以形成饱和水平较高的树脂交联网，然而渗透树脂的氧阻聚层厚度稍大一些，是因为低黏度的TEGDMA基质阻断氧气通路的效果要显著小于Bis-GMA。TEGDMA水平上升会使复合物脆性与收缩度显著增大，使酶解稳定性显著下降[10]。渗透性树脂的上述问题不能得到有效解决，因此在TEGDMA基质与其他添加剂之间的配比应该进行反复性实验，从而使渗透性等各项性能更强。

2.3 色泽及抛光性能 渗透性树脂应用于大多数病症治疗中的即刻美学效果在临床上得到了充分肯定，其临床价值十分突出，除了用于早期龋病的治疗之外，还被应用于轻中度氟牙症以及牙面白垩色斑等脱矿病变的微美学临床治疗之中。国外Mazur M等人通过对离体牛牙试验，显示经渗透性树脂治疗后的牛牙体在颜色方面与健康牛牙釉质更接近，且抛光之后着色难度较大[11]。聂廷洪等选择青少年早期牙釉质龋患者作为研究对象，患者在接受渗透性树脂治疗后，在视觉直观评价与分光广度仪定量分析方面的美学效果均十分理想[12]。但是，关于渗透性树脂的美学效果临床上也有不同的观点，吴毓聪等通过对早期龋病患者长期随访，发现其美学效果没有任何说服力[13]。

3.渗透性树脂的应用

将渗透性树脂应用于邻面龋的治疗之中，脱矿牙釉质成分的渗透率可以达到73%以上，如果牙龋洞形成了，其填充效果则丧失。相关研究发现，渗透性树脂在ICDAS 4～5级牙龋病的治疗中，龋洞内未见或者少见被树脂渗透牙釉质屏障，其渗透效果不理想[14，15]。临床上就如何解决这个问题进行了研究，于是提出了需要满足如下两个方面的要求：①要保持渗透树脂的渗透性能，使其尽量渗透至病损组织晶体之中；②要切实提高未发生固化的渗透性树脂的黏稠度，使其在牙龋洞表面形成树脂填充体。同时，还应该综合考虑渗透性树脂聚合收缩、机械等方面的性能。为了能够满足如上要求，何薇薇等[16]将不同含量以及不同粒度的填料添加至成品渗透树脂之中，制作成微填料渗透性树脂(MFIRs)，并将其与黏结剂治疗早期牙龋病的疗效进行对比，结果显示MFIRs治疗早期牙龋病的疗效显著优于常规黏结剂，其渗透效果更佳。李海峰[17]在上述研究基础上，进一步探讨了MFIRs的渗透效果，结果显示MFIRs能够填充90%以上的窝沟。此外，MFIRs还具有窝沟封闭剂充填窝沟的效果，其渗透深度与渗透性树脂无显著性差异，可被广泛地应用于早期龋等疾病的临床治疗。除了以上的应用研究，高鹏雁[18]还探讨了经不同方法处理的复合树脂治疗牙龋病的效果及抗疲劳破坏性能，结果显示复合树脂治疗牙龋病的疗效较好，渗透率高，具有较强的抗疲劳破坏性能。

4.研究展望

渗透树脂治疗方式以新型树脂的渗透学原理作为基础，有效规避使用钻磨等方法治疗轻度病变的牙体，以最大程度保留以及利用自身牙体组织，从而抑制牙体的再矿化过程，与微创治疗的基本理念相符，将来势必会受到高度关注[19]。渗透性树脂虽然存在一定的问题，但随着材料研究的不断深入，其研究思路也不断创新，若将无定型磷酸钙等纳米颗粒以及多肽钙磷复合体等生物活性多肽添加其中，能够强化抗脱矿与再矿化水平，临床疗效显著提高[20]。

目前，渗透性树脂不仅在早期牙龋病中有广泛应用，对正畸后白垩斑、轻中度氟牙病等疾病的治疗也具有较为理想的效果，由于具有较强的渗透性，渗透性树脂在其他脱矿类或者矿化异常类病变之中也有非常广泛的应用。