糖尿病患者认知衰弱影响因素及预防对策的研究进展

王 菲 张海莲 张望得月 吕美昱

糖尿病是终身性代谢性疾病，认知功能障碍是糖尿病患者常见的一种并发症[1,2],在排除痴呆的临床诊断后，躯体衰弱和认知功能障碍并存时，则认为是认知衰弱[3]。认知衰弱是糖尿病的新型并发症，糖尿病患者认知衰弱的患病率在4.7%～11%之间[4,5]，会引发患者跌倒、失能、生活质量下降及死亡等不良健康结局[6～8]。认知衰弱是一种可逆的病理性躯体衰老和神经退化过程，若早期能够识别和干预可改善糖尿病患者的不良健康结局，并提高患者的生活质量。目前国内对认知衰弱的研究与国外相比尚未深入，尤其对糖尿病患者的认知衰弱研究还处于初始阶段。本文旨在明确认知衰弱的概念与内涵，梳理糖尿病患者认知衰弱的影响因素，重点探讨糖尿病认知衰弱的预防对策，为糖尿病患者制定预防认知衰弱干预策略提供理论依据。

1.认知衰弱概念与内涵

衰弱是指力量、耐力和生理功能减弱，当个体处于这一状态时会增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性[9]。衰弱根据发病机制的不同，衰弱可以分为躯体衰弱(Physical frailty，PF)、认知衰弱(Cognitive frailty,CF)和心理社会衰弱(Psycho-social frailty)。个体处于躯体衰弱状态时可加速认知损害,增加未来罹患轻度认知功能障碍(Mild Cognitive Impairment，MCI)和痴呆的风险。其中，MCI是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但日常生活能力不受影响，且未达到痴呆的诊断标准[10]。在2013年，国际营养与老龄化协会(IANA)和国际老年医学与老年病学协会(IAGG)关于认知衰弱的定义达成了共识，确定为“认知衰弱是指同时存在躯体衰弱和认知损害的异质性临床综合征[11]”,并将其操作性定义明确为包括认知储备降低，临床痴呆评分为0.5(即轻度认知障碍)及躯体衰弱并存的情况，但排除阿尔兹海默病(AD)以及其他类型的痴呆。之后，Ruan[12]等人基于大量流行病学证据支持下，对认知衰弱的潜在机制进行深入研究，将认知衰弱分为潜在可逆性认知衰弱和可逆性认知衰弱的两种亚型。潜在可逆性认知衰弱的认知功能障碍表现为“由生理因素导致的轻度认知障碍(临床痴呆评分为0.5)”，可逆认知衰弱的认知功能障碍表现为“由躯体因素导致的，与急性事件、临床诊断的神经退行性变和精神疾病无关的主观认知功能下降(Subjective cognitive delicine，SCD)和(或)生理因素导致的阳性生物标志物。不难看出，生理衰弱与认知功能减退有着密切的联系，尤其两者共存的相互作用下会导致糖尿病患者预后不良的风险增加，易形成恶性循环。

2.认知衰弱评估工具

基于认知衰弱的定义，认知衰弱评估主要包括对躯体衰弱的评估和认知功能的测量。

2.1 躯体衰弱评估 躯体衰弱主要表现为身体力量、耐力和生理功能的减少。一般采用由Fried等于2001年在心血管健康研究(Cardiovascular Health Study，CHS)中提出并验证的衰弱表型(Frailty Phenotype，FP)[13]。该量表包括非自主性体质量减轻、自诉疲乏、低体力活动、步速减慢、肌肉力量不足5个项目，若符合其中任何1项计1分，计分范围0～5分，0分为不衰弱，1～2分为躯体衰弱前期，≥3分为躯体衰弱。此外，为排除由神经退行性疾病造成的认知障碍，包括核磁共振成像(MRI)以及正电子发射断层扫描(Positron Emission Tomography，PET)在内的生物标记物被认证为是有效的，但在临床应用时费时且昂贵，因此普适性较差。

2.2 认知功能评估 IANA-IGAA专家小组建议对所有存在躯体衰弱者进行认知功能、执行功能等认知功能的评估，主要目的是排除阿尔兹海默病(Alzhemier’s disease，AD)及其他类型痴呆[11]。有循证研究指出[14]，认知衰弱主要以整体认知功能缺陷为主，并使用认知筛查工具，如蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)、系列认知测试，以及反映认知功能特定方面的指标，如神经运动处理、语言流畅性和执行功能等。

2.2.1 MoCA量表共有14个题，总分30分，评定的领域包括视空间(3分)、执行功能(1分)、语言流畅性(2分)、注意和计算(6分)、延迟记忆(5分)、抽象推理(3分)、定向力(6分)、命名(4分)，完成时间大约在15min左右，MoCA评分标准为文盲组为≤13分，小学组≤19分，初中及以上组≤24分，被认为存在认知障碍[15]。

2.2.2 MMSE量表包括定向力(时间、地点定向)、记忆力(瞬时记忆、短时记忆)、注意力和计算力、语言能力(复述、命名、阅读等)，共有20个题，每题回答正确计1分、错误计0分，总分范围在0～30分。按照上海精神卫生中心制定的标准进行判定：文盲组≤17分、小学组≤20分、中学及以上≤24分为认知功能障碍[16]。马丽娜[17]等使用该量表测得了我国老年人的认知衰弱水平。另外，Ruan等人在2015年对认知衰弱进行分型，对于可逆认知衰弱的认知功能筛查尚不明确。由此，该表主要推荐使用于轻度认知功能障碍前期主观认知能力下降(Pre MCI SCD)的临床标准，并且结合主观认知能力下降(SCD)的特征作为初筛工具[18]。

总之，不同认知衰弱的测量工具和方法均存在局限性。目前，我国缺少对不同疾病情况下认知衰弱的特异性测评工具，为了能够向糖尿病患者提供针对性的认知衰弱干预，还要进一步探讨更符合糖尿病患者的认知功能筛查和标准化测评工具。

3.糖尿病患者认知衰弱影响因素

目前糖尿病患者认知衰弱的病因和病理机制尚不明确。针对糖尿病患者认知衰弱的影响因素，将通过以下几方面进行阐述。

3.1 人口、社会经济因素 高龄是认知衰弱的重要危险因素，尤其是75岁以上时，由于脑组织萎缩、肌肉质量减少、力量减退、骨质流失加重、听力下降等原因，认知衰弱的问题更为严重[19～21]。张爽[5]等人的研究指出，75～79岁者认知衰弱的发生率是60～64岁者的4.9倍。潘利妞[20]等人通过多因素Logistic回归分析得出高龄、女性为认知衰弱的危险因素，女性认知衰弱患病率高于男性。Ma[17]等人的研究表明女性的认知衰弱患病率明显高于男性，农村地区的患病率高于城市地区。Solfrizzi V[22]的研究表明：随着年龄的增长，女性认知衰弱所占比例高于男性。究其原因，可能与女性绝经后雌激素水平下降，导致维生素D缺乏，使神经系统的保护功能下降，最终导致神经-肌肉平衡和大脑的神经活性受到影响相关。研究表明，文化程度和认知衰弱具有一定的联系，文化程度低，如小学或以下教育程度者，认知衰弱的发生概率会增加[19,23,24]。文化程度高者大多从事脑力相关工作，脑细胞处于活跃状态，大脑突触和神经元密度增加，会大大提高大脑老化的代偿能力，致使认知功能障碍的发生率降低[25]。而且，文化程度高者自我管理水平和健康观念相对较高，对于糖尿病认知衰弱患者而言，会获得更多与其疾病相关的知识，更好地实施疾病自我管理行为，从而减少认知衰弱的发生率[24]。但也有研究指出，不同文化程度的糖尿病患者认知衰弱的发生率无显著差异[5]。另外，经济收入也是认知衰弱的因素之一。经济收入水平越高时，认知衰弱的发生率越低，高经济收入成为认知衰弱的保护因素[4,17]。但张爽[5]等人的研究结果显示，个人月收入与认知衰弱发生率无显著差异，这需要通过对糖尿病患者认知衰弱的研究来进一步证实。以上人口学因素在认知衰弱的影响需要进一步通过大量的研究证实，同时也有必要进一步探讨民族、种族、婚姻等其他人口学因素在糖尿病患者认知衰弱方面的影响。

3.2 行为与生活方式 营养在保障认知功能上具有重要作用。有证据表明，躯体衰弱和认知功能下降相互诱发，进而导致糖尿病患者认知衰弱的发生，尤其是维生素E缺乏、能量和蛋白质摄入不足等营养不良状况与躯体衰弱和认知功能下降均有关系，在排除年龄、性别、教育背景等因素的影响后，在患有认知衰弱的糖尿病患者中仍能观察到异常高的营养不良发生率[26～28]，说明不良的营养状况与认知衰弱密切相关。跌倒、骨折及认知衰弱之间存在双向关系[23]。有研究表明，有跌倒史的糖尿病患者普遍存在跌倒恐惧，担心再次发生跌倒会造成骨折，常会减少日常活动来避免再次发生跌倒，继而社交活动减少，生活质量降低，更易发生认知衰弱[29,30]。另外，睡眠状况与躯体衰弱、认知功能障碍均相关[31]，尤其是夜间睡眠不足是糖尿病患者认知衰弱的危险因素[4]。

3.3 心理社会因素 抑郁是认知衰弱的一个独立危险因素[4,25]，躯体衰弱与抑郁相互影响[32]，二者之间有许多共同的生理机制[33]。慢性炎症、肌肉质量或力量下降与中枢多巴胺功能下降有关，从而导致躯体虚弱和抑郁[34]。抑郁会导致躯体运动及社交活动的减少，继而发生营养不良、体质量下降，最终导致躯体衰弱风险增加。躯体衰弱会导致失能、残疾，从而加重抑郁症状[35]。有研究表明，抑郁与认知功能受损之间也存在显著的相关性[36]，尤其在糖尿病合并抑郁时认知功能受损更为严重[37]。因抑郁、躯体衰弱、认知功能障碍存在共同的风险因素和病理基础，如脑血管疾病、慢性炎症、氧化应激、功能障碍等[35]，由此三者之间具有紧密的联系。

除了以上因素之外，糖尿病患者的生理指标中，糖化血红蛋白数值越高，老年糖尿病患者认知衰弱的发生率越高[4，5]。持续高血糖状态会引起微血管损伤、骨骼肌线粒体功能障碍等，增加老年糖尿病患者躯体衰弱的发生率，进而使认知衰弱的发生率不断提高[38]。Abdelhafiz等[8]的研究也指出，低血糖对老年2型糖尿病患者认知衰弱的发生率有重要影响。

4.糖尿病患者认知衰弱预防对策

认知衰弱作为一种神经退行性病变的前兆，具有一定的可逆性，因此对糖尿病认知衰弱患者早期识别并进行干预可以有效阻止或者延缓病情的进一步恶化，减少不良事件的发生。

4.1 良好的生活方式 规律运动是糖尿病患者认知衰弱的保护因素。张爽等对社区服务中心的老年糖尿病患者进行调查显示，规律运动(参加≥3次/周，≥20min/次，持续3月)可以控制认知衰弱的发病率[5]。而且，社区认知衰弱的老年人进行高速阻力运动训练对认知功能和躯体功能具有良好的效果[39]。另有研究表明，多组分运动干预计划(阻力训练、步态再训练和平衡训练)可减少认知衰弱老年人的躯体衰弱和认知障碍[40]。随着年龄增长，机体各系统和器官功能开始走向衰退，躯体运动功能呈现下降趋势，运动疗法是糖尿病认知衰弱患者综合治疗中的重要一环，有必要在保证安全的前提下鼓励糖尿病患者进行运动功能锻炼，降低认知衰弱患病率，提高生活质量。

目前还没有明确的证据表明单一的营养干预对预防认知衰弱是广泛有效的。营养可能被认为是一个多领域的干预，因为它能够在生物学、临床和社会方面共同起作用[41]。健康的饮食模式，尤其是地中海饮食对糖尿病患者认知衰弱具有积极影响[41～43]。芬兰学者对老年糖尿病患者实施了结合地中海饮食、锻炼和脑刺激等多领域干预有效减缓了认知衰弱的严重程度[43]。

4.2 认知训练 糖尿病患者进行图片辨认及回忆、分类联想训练、数字游戏、猜词游戏、积木拼图、记训练日记等认知训练，可以不断刺激大脑皮层，使其保持神经系统的兴奋性，改善神经系统的反应性和灵活性，从而促进大脑功能重塑，改善认知功能，延缓认知衰弱的继续恶化[44]。而且，基于游戏的护理认知干预也可以显著改善2型糖尿病伴轻度认知功能障碍患者的认知状况[45～47]。

4.3 心理干预 韩秀丽[48]等在研究中提出，糖尿病患者常伴有因认知衰弱引起的焦虑、抑郁等情绪，为缓解患者这些负性情绪，呼吁医护人员每周在不同场所组织患者进行集中宣教指导、举行座谈会、同伴教育，重点提高患者幸福感和社会存在感，使他们保持快乐的心情，远离负性情绪。庞颖颖[49]的研究也指出，家庭系统干预联合积极心理干预可对老年痴呆症居家患者认知功能产生积极影响。

4.4 控制疾病发展 目前对于糖尿病患者糖化血红蛋白水平和认知衰弱的关系研究还处于探索阶段，仍需要加大样本量进行纵向研究。医生需要结合病情及身体的功能状态为患者制定个性化的血糖控制方案，包括因人而异制定血糖目标、早期识别低血糖、定期检查控制血糖药物的有效性等。

5.小结与展望

糖尿病患者的认知衰弱状况不容忽视，但针对糖尿病患者认知功能的特异性评估工具存在较大异质性，尚未形成特异性衡量标准。目前对糖尿病患者认知功能的研究大多为横断面调查性研究，有必要开展针对社区、家庭、医院、养老机构等不同场所糖尿病患者认知衰弱的差异性比较研究和针对糖尿病认知衰弱患者及照顾者的质性研究。另外，还须开展针对糖尿病患者日常生活管理、早期识别、积极干预等有效措施的实证研究，以控制糖尿病患者认知衰弱的发生发展。