中医药治疗尿酸性肾病研究进展

都洁丽 王 洁 刘宝利 邱新萍

尿酸性肾病(UAN)又称为痛风性肾病，患者由于长期的高尿酸血症(HUA)，使尿酸及其盐类沉积于肾间质，导致肾小管管腔狭窄，也可诱导炎症反应、内皮功能损伤、氧化应激(OS)、激活RAS等途径造成肾小球硬化、肥大，肾小管间质纤维化等改变，从而出现血尿、蛋白尿、肾功能减退[1],病情严重者可导致肾功能衰竭，甚至进展为终末期肾脏病。目前，现代医学治疗本病主要是通过控制尿酸及抑制炎症等方法使病情得到控制或缓解，但临床常用药物毒副作用较多，加之本病曾反复发作，故防治尿酸性肾病仍存在较大局限性。中医药在改善尿酸性肾病病情、降尿酸及保护肾脏方面取得良好效果，近年来随着相关研究的不断深入，越来越多的研究突显出中医药在本病中全方位、多角度的治疗优势。本文将对近5年来中医药治疗尿酸性肾病的研究进展进行总结。

1.中医病名

古代医书并无“尿酸性肾病”的记载，依据我国最新制定的《中药新药临床研究指导原则》[2]，其临床特征主要为蛋白尿、血尿、水肿、痛风性关节炎、尿酸结石，常伴有腰酸腰痛、尿少尿闭等。根据其主要临床表现可将其归属于痛风、痹症、历节、腰痛、淋证、水肿等中医病证范畴。近年来亦有中医学者将其命名为浊瘀痹、浊瘀病、膏浊病、尿浊病等[3]。由此可见，中医治疗并不拘束于病名，强调整体观念，致病求本，辨病与辨证相结合。

2.病因病机

2.1 古医家的认识 尿酸性肾病的病因病机较为复杂，多因先天禀赋不足，脾肾亏虚，加之后天外邪侵袭、嗜食肥甘厚味、劳倦等诱因，致使气、血、水运行障碍，痰瘀、湿浊、热毒等实邪逐渐形成,并作为新的致病因素进一步加重病情的进展。《黄帝内经·素问》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，指出外感风、寒、湿邪与痹症的发生密切相关。《金匮要略·中风病脉证并治第五》：“历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，提示历节病可因湿热内蕴与外风相搏发病。朱丹溪在其著作《格致余论·痛风论》中创立痛风专论，并阐明痛风的病因是血分受热，再感风、寒、湿，郁于阴分而诱发；而在《丹溪心法·痛风》中记载：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节证，大率有痰、风热、风湿、血虚”，说明该病虚实夹杂，多因脾肾虚损、湿浊瘀血为病理基础。综上所述，古医家认为本病由内外因相合致病，本虚标实，虚实夹杂是其病理特点。

2.2 现代中医的认识 王小琴教授[4]认为尿酸性肾病总属本虚标实,病机为脾肾亏虚、痰瘀湿浊内蕴,病程中存在湿热-脾肾阳虚-阴阳两虚的发展规律,分别对应本病急性期和慢性期的病机特点。赵振昌教授[5]认为本病的根本病机以脾肾亏虚为本，邪毒蕴络为标，而邪毒贯穿始终。孙伟教授[6]认为湿浊瘀滞是尿酸性肾病主要病因，脾肾衰败、浊瘀毒邪阻络是其病机。张磊教授[7]认为三焦功能运化失常，脾肾肺三脏升清降浊无权为其基本病机。王自敏教授[8]认为本病病机以本虚为主，湿热、瘀血、痰浊为标，虚实兼杂而发病。高彦彬教授[9]认为此病是由痛风日久，久痛入络，久病入络，久病及肾而形成的肾脏并发症，其病位在肾络，属于中医络病范畴。

3.治疗

3.1 古代医家 汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中提出历节病的病名，并指出该病主要病因病机为“肝肾不足，水湿内侵”“阴血不足，风邪外袭”“气虚湿盛，汗出当风”“胃有蕴热，复感风湿”等；其症状有“肢节疼痛，……脚肿如脱”“疼痛如掣”“病历节，不可屈伸”等，治疗药方主要有桂枝芍药知母汤、乌头汤等，至今仍是众多医家临床常用方剂。朱丹溪在《丹溪心法·四卷·痛风》记载“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮……，瘦人肢节痛，是血虚”，提出患者体质是痛风发病原因之一，并提出治疗痛风通用方，又分为上下肢选择用药，对后世影响较大。叶天士提出“久病入络”之说，多是针对痹久不愈者，主要使用活血化瘀和(或)虫类药物，发挥搜剔宣通络脉的功效。叶氏还提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和素体本虚之人的久痹宜养肝肾气血的治痹大法，该治疗方法对后世也有较深的影响。

3.2 现代医家 尿酸性肾病在辨证分型上，尚无统一分型，不同医家治疗方法也不相同。

3.2.1 分型论治：高建东教授[10]治疗UAN总结出以下三种治法可贯穿病程的始终：①利湿泄浊，②健脾补肾，③活血化瘀；同时结合本病发病的不同时期，急性期治疗以利湿泄浊为主，稳定期以健脾补肾、化瘀祛痰为主。董志刚教授[11]将本病分为4型：湿热阻络型，湿聚血停型，脾肾气虚、水湿不化型，脾肾阳虚、湿浊内蕴型，治疗分别予四妙散加减、桃红四物汤加减、香砂六君子汤加味、右归丸合二陈汤加减。孔薇教授[12]治疗尿酸性肾病以益肾化瘀、利湿泄浊为法，在指导患者饮食调摄的基础上，用药强调治虚以平补，祛邪以平泻，常在补肾基础上加用通腑泄浊之品，对痰瘀严重者加用藤类药以活血和络、化瘀消癥。孙硕[13]等从郁论治尿酸性肾病，临床辨证为湿郁、血郁、痰郁，湿郁可见湿热内蕴证和寒湿痹阻证，分别用苍术胜湿汤和四妙散加减治疗；血郁可见气滞血瘀证、血虚血瘀证、血寒血瘀证和血热血瘀证，分别用活络效灵丹、桃红四物汤、生化汤和四物汤加黄芩、丹皮治疗；痰郁用指迷茯苓丸治疗。

3.2.2 分期论治：总的来说，近年来大部分医家将本病分为急性期和慢性期(缓解期或稳定期)两期。急性期以湿热、痰浊、瘀血等实证为主，缓解期以脾肾亏虚等虚证为主。张喜奎教授[14]认为尿酸性肾病治疗上应辨证分期论治,分为急性发作期和慢性缓解期。急性发作期多为湿热痹阻，治以缓急止痛、清热除湿；慢性缓解期以气阴两虚和脾肾阳虚为主，分别以益气养阴、化湿去浊和益肾健脾、温阳泄浊之法治之。孙伟教授[6]认为本病的病机为肾虚湿(浊)瘀，在急性发展期，关节红肿热痛，以清利止痛为主；在缓解期，宜益肾健脾以固其本、解毒泄浊以清其源。程晓霞教授[15]强调尿酸性肾病临床一定要识别是急性发作期，还是稳定期。急性发作期以湿热、痰浊、瘀血为主，在治疗上应祛风清热，利湿活瘀；稳定期以脏腑脾肾亏虚为本。

3.2.3 经验方治疗：华思凝等[16]用益肾泄浊方治疗尿酸性肾病患者50例，并以别嘌醇片治疗的患者46例为对照组，结果显示治疗组、对照组总有效率分别为92.00%、63.04%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。张蔚等[17]选取96例痛风性肾病合并肾衰竭患者，对照组在基础治疗上予别嘌醇片，观察组在基础治疗上予益肾四妙汤加减，发现观察组的总有效率为89.58%，明显高于对照组的72.92%。钟娇影[18]运用丹溪痛风方治疗痰湿瘀阻型痛风性肾病60例，发现此方可显著改善患者的症状，且慢性期优于急性期。牟科媛等[19]用五子承气汤对尿酸性肾病并发慢性肾功能衰竭大鼠进行灌胃实验研究，发现五子承气汤可显著改善肾功能。赵用等[20]研究显示苓泽合剂对尿酸性肾病大鼠具有较好的肾保护作用，可能与其上调肾组织中ABCG2，下调GluT9及URAT1蛋白表达有关。伍新林等[21]研究表明化湿泄浊祛瘀汤有效提高湿浊瘀阻型尿酸性肾病患者抗氧化应激能力。孟凤仙团队研究发现，秦苓液可显著降低尿酸性肾病大鼠血尿酸(sUA)、血肌酐(sCR)、血尿素氮(BUN)、尿蛋白等水平，改善肾脏免疫炎性病理损伤，机制可能与其调控NLRP3、PGC-1a等信号通路有关[22～24]。

3.2.4 中成药治疗：邵思思等[25]用丹参注射液联合非布司他治疗慢性尿酸性肾病患者47例，并设立非布司他组47例，结果发现丹参注射液联合非布司他可显著降低患者sCR、BUN、sUA、24小时尿蛋白定量、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白等，明显优于单纯非布司他组(P<0.05)。顾雪等[26]研究发现黄葵胶囊联合苯溴马隆治疗UAN，总有效率为86.64%，显著优于单纯苯溴马隆组的63.33%(P<0.05)，可显著降低sUA、sCR、BUN、血清胱抑素C及SOD。吕金秀[27]采用海昆肾喜胶囊联合别嘌醇片治疗慢性尿酸性肾病合并肾衰，结果发现总有效率为83.87%，明显高于单纯别嘌醇片的58.62%(P<0.01)。陈洪英等[28]实验结果显示丹参川穹嗪显著上调UAN大鼠肾组织中FOXO3α的基因和蛋白表达，抑制TLR4、NLRP3和MCP-1的表达，从而改善肾功能。

3.2.5 单味药及其有效成分治疗：牛大力能显著降低sUA水平，并保护腺嘌呤和氧嗪酸诱导的HUA大鼠免于相关肾损害，其作用机制可能是抑制肝XOD的活性有关[29]。玉米须中的玉米须总黄酮提取物能促进大鼠离体肾脏对尿酸的排泄，改善肾脏生理功能，改善模型大鼠离体肾脏的肾功能参数[30]。虎杖可抑制黄嘌呤氧化酶的活性，降低sUA水平[31]。

3.2.6 针灸及其他中医治法：王宁[32]运用肾衰灌肠方保留灌肠治疗痛风性肾病，对于降低sUA及减轻蛋白尿、延缓肾功能损害等疗效显著。姜南[33]运用膏摩联合加味活血四妙汤干预慢性UAN患者15例，并设加味活血四妙汤对照组15例，结果显示膏摩组总有效率为93.33%，高于对照组的60.00%(P<0.01)。宋林萱[34]运用中药灌肠治疗UAN患者30例，并设别嘌醇对照组30例，结果显示治疗组总有效率为86.67%，高于对照组的56.67%(P<0.05)。张保球等[35]运用隔附子饼灸三阴交、阴陵泉结合针刺三重穴对UAN患者sCR、sUA等指标有明显改善作用，是治疗痛风性肾病较为有效的方法。

综上所述，中医药在治疗UAN方面，通过对其分期、分型治疗以及针对本病的专方、验方、特殊疗法等治疗，可以明显改善患者的临床症状，且无明显毒副作用，可减少西药的不良反应，在保护肝肾功能、延缓肾功能进一步恶化等方面有着明显优势。临床上各位医家不拘一格，灵活运用方药，推陈致新，使中医药在本病的治疗上日益显示出其独特的优势。

4.小结

HUA和UAN已经是我国的常见病，UAN早期可无症状，应提高未病先防的意识，注重饮食、劳倦有节，预防发病。近年来中医药对UAN的病机和治疗取得了一定的进展，根据其发病特点，可分为急性期和慢性期两个临床进展阶段，病机特点是肾虚邪实，邪实主要是湿邪、痰浊、瘀血等，贯穿整个病程，其既是肾虚的结果，又是肾损害的因素。在治疗上，西药治疗UAN患者的不良反应发生率较高，停药后易复发；中医药可弥补现代医学的不足，且治疗方式多样，在临床中可依据患者病情，急则治其标，缓则治其本，中西医药物合用，各取所长，UAN的临床疗效将得到进一步提高。

当然，中医药治疗UAN研究中仍存在一些问题，一是病机辨证尚不统一，证候较多,中医药治疗没有统一标准，以致于难统一规范后广泛应用于临床；二是中医药治疗UAN的实验研究较浅,尤其是中药汤剂及针灸的作用机制尚不明确；三是临床研究样本量较小,研究周期较短，所以中医药对于UAN的治疗仍需进一步深入研究，精准辨证、筛选出最优治疗方案是今后的发展方向。