癌性疼痛的中医外治法研究进展*

赵传琳 任秦有 郑 瑾 吴 昊 刘克舜

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

癌性疼痛主要是指肿瘤细胞直接或间接浸润、转移、扩散及压迫有关组织或抗肿瘤治疗引起的慢性疼痛，主要以持续或间断的烧灼、针扎、撕裂、刀割样疼痛为临床表现，为肿瘤患者常见的症状。2018年WHO发布《世界癌症报告》，全球目前有1 810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例，而至2025年全球癌症新增病例将会增加至3 000万人，死亡人数由960万上升到达1 700万，其中中国新增癌症患者将达到510万人，死亡人数到达280万，中国新增癌症患者居全球第一［1］。据2018年CA Cancer J Clin杂志统计的中国癌症数据统计，2018年国有429万新发癌症病例，以及280万人死亡；其中大约35%～79%癌症患者忍受中度到重度疼痛并严重影响他们生存质量及心理状态（焦虑与抑郁），现代研究调查［4］发现76.4%的癌痛患者对止痛效果不满意［2-3］。因此，研究应用有效、简便的止痛方法缓解患者疼痛症状，提高患者生存质量显得尤其必要，现代医学对癌痛主要采用口服阿片类药物为主，但是其消化道及中枢性反应对其应用有一定限制，因此研究中医外治法成为现代癌痛治疗的热点。中医学在缓解癌痛患者疼痛，延长生存期限，提高生活质量方面发挥了重要的治疗作用，现就近10年国内公开发表的文献为依据，概括总结癌性疼痛的中医外治法治疗进展，以期为临床工作者提供更好地治疗思路及方法。

1 治疗原则

1.1 辨证论治 现代医学根据癌性疼痛发作特点分为急性与慢性疼痛，其中急性疼痛主要由化疗、放疗、免疫治疗、感染等引起，其临床特点为近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因；慢性疼痛主要为疼痛超过1个月或更长时间，主要分为神经病性、神经病理性、骨转移性、内脏性疼痛等。根据其病理生理学机制主要分为伤害感受性及神经病理性两种。中医学认为其病因无外乎气滞、血瘀、痰浊、湿热等，但其总体病机属“不通”与“不荣”两方面，因此不同医家根据其不同病因，主要将不同病因分为“不通”与“不荣”两主要病机，采用不同的治法取得良好的疗效。

郭玉玉分析王文萍教授治疗癌痛的经验，认为癌痛属于心主血脉，血荣诸脏，若气血运行障碍，则诸症生，因此认为癌痛的治疗应从“心”论治，在辨证论治的基础上，以癌痛一心（生理病理）一脏腑经络为主线与切入点，以“通心脉，疏经络，宁心神，调气血”为纲领，纠正和消除使气血瘀滞、运行障碍的因素，通过调理心功能与疏通经络，以改善气血运行障碍的状态，可采用蟾酥、冰片、白花蛇舌草等归属心经药物外用治疗达到止痛的目的［5］。吴勉华认为癌痛的病因为六淫邪毒、七情内伤、饮食失调、正气亏虚、气机不畅五方面，其病机为癌毒内郁、痰瘀互结、经络壅塞导致疼痛，其中癌毒内蕴为病机根本，痰浊与正气内虚为重要因素，病理性质为本虚标实，其中尤其以气机不畅、经络阻塞为主，采用解毒祛瘀、化痰行气通络是为治疗大法，抗癌解毒活络为治疗关键，行气祛瘀贯穿始终，采用通络活血威灵仙、蜈蚣、全蝎等取得良好的疗效［6］。程尧根据临床用药特点及现代医学分析癌痛由气滞、瘀血、痰湿、热毒4方面的病理产物侵犯组织形成，根据用药特点分气机不畅，肝气郁结、瘀血内停，脉络阻塞、痰邪凝聚，湿浊内阻、热毒雍盛，伤及脏腑、气血不足，形神失养5种病机类型，并认为临床中癌性疼痛的病因病理往往是复杂多方面的，辨证施治关键在于认清病理性质及病机所在，进行综合治疗［7］。总之，诸位医家认为癌痛的病因病机大致相似，因此根据其病因病机以“辨证论治”为核心，结合疼痛特点，以“通”“荣”为主要治疗原则，根据证型选择合适的中药，以理气、活血、祛瘀、解毒为具体治法必将取得良好的疗效。

1.2“通”“荣”原则 中医各位医家普遍认为癌痛的病机为“不荣”与“不通”两大基本病机，吴喜庆［8］根据七情与肿瘤的发生关系，自身临床经验、中医通路系统及“三不”病机学说（内外通路系统由水谷通路、水液通路和外气通路3部分组成，体内通路由经络系统、血脉系统、三焦系统和脑神经系统4部分组成）将癌痛分为“不通”即气滞、血瘀、痰浊等；“不荣”即气虚、血虚、阴虚、阳虚等；“不平”即阴阳失衡、脏腑失衡、气血运行失衡等，根据其病机采用不荣补之，不平调之，不通泄之3种治法原则，分别采取不同的药物治疗取得相应的效果。著名中医肿瘤学家［9］周岱翰将癌痛分为气血亏虚、气滞血瘀2型，认为癌毒内郁、痰瘀互结、气滞血瘀是癌痛的基本病机，临症中气血阴阳亏损者，采用当归四逆汤补益气血、温经止痛之法；气滞血瘀证则用失笑散活血祛瘀、通络止痛，“通”“荣”原则取得良好的疗效。北京中医药大学胡凯文教授依据30余年治疗肿瘤经验分析癌痛为癌毒引起，其病机主要为“毒损络脉、不通则痛、不荣则痛”，采用“通、荣”原则治疗癌痛可以取得良好的疗效［10］。总之，大部分医家在临症中根据不通与不荣的基本病机，采用“通”“荣”的基本治疗大法，疗效显著。

2 治 法

2.1 针刺疗法 白伟杰［11］基于“火以畅达，通则不痛”理论，认为肿瘤的发生与寒邪相关，癌痛由阳虚痰凝瘀滞形成，即《素问·举痛论篇》曰“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣”，因此采用毫火针焠刺治疗癌性疼痛100例，即在对照组三阶梯止痛法的基础上给予火针针刺足三里、三阴交扶阳养阴，结果治疗组总有效率为96%，对照组总有效率为74%，两组疗效差异有显著性意义，因此认为火针疗法具有温经通络、行气活血止痛的作用，其机理在于《医学正传》云“夫通者不痛，理也，但通之法各有不同，调气以活血，调血以和气，通也”。刘洋［12］采用经皮穴位电刺激联合三阶梯止痛抗中重度癌痛168例，认为癌痛主要由于经络闭阻、气血瘀滞所致，而针刺治疗疾病的作用机制为疏通经络、调和气血，而足三里、三阴交内关、合谷四穴具有促进疏通周身之络脉、调和气血、通经活络止痛的作用。张琰［13］采用秦氏头八针治疗癌性疼痛30例，其中治疗组给予百会、印堂、双侧风池、双侧率谷、双侧头临泣针刺5 d，结果显示治疗组明显优于对照组，其治疗机理在于《黄帝内经》“主取督脉，以治杂病”和“主取督脉，以治四肢病”的理论，认为针刺治疗癌痛不针对肿瘤本身（病因）进行治疗，而是通过其他的某些机制和路径，在绕过“肿瘤”这个“本”的基础上，直接对“疼痛”这个“标”进行了干预、缓解，即“本虚标实”，治疗标实当以“通”为用。鲍关爱［14］分析闫教授采用调神活血止痛针刺法治疗癌痛，根据《景岳全书》“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”与《黄帝内经》“心寂则痛微”选取水沟、双侧内关、都门、阴都、血海、照海穴位，认为癌痛的病机属于“不通”“不荣”两方面，但多以“不通”为主，“瘀血阻滞，心神被扰”为其中一个重要病机，确立了“活血止痛、清心调神”的治疗原则，创立了“调神止痛针法”取得良好的疗效。王剑锋［15］采用Meta统计分析阿是穴以痛为腧穴位敷贴治疗癌性2 170例，其中治疗组多采用辨病取穴选取相应的疼痛点进行穴位敷贴，对照组给予相应的三阶梯止痛法，结果治疗组明显优于对照组，认为癌痛与局部正虚邪盛的病理机制有关，主要为局部疼痛因正气虚于内，邪气亢盛于外，邪气积聚于某一局部导致经络不通而发为疼痛，所以针刺局部的压痛点，可以起到直接疏通局部经气的作用，从而达到通则不痛的治疗目的。马浩然［16］分析目前针刺癌痛治疗的现状，认为针刺治疗癌痛主要为温通经脉、行气活血，现代医学机理为针刺能够有效减少组织胺及神经末梢前列腺素的水平，增加外周血中的β-内啡肽水平，降低外周感觉神经冲动的传入从而来干预痛觉的传导达到止痛作用。

现代癌痛动物［17-18］实验表明不同的频率治疗可促进体内不同阿片类物质的释放，具有不同的治疗效果，如低频电针刺激促进大脑水平β-内啡肽、脑啡肽释放，进而激活MOR和DOR起到镇痛作用，高频电针刺激促进脊髓水平强啡肽释放，进而激活KOR产生镇痛效应。总之，针刺治疗癌痛机理各不相同，正如《素问·举痛论》“脉涩则血虚，血虚则痛，不荣则痛”与邪毒壅塞，瘀阻脉络，闭塞凝聚所致“不通则痛”，但是各位医家根据基本病机“不通”“不荣”确立不同的治疗方法与法则，以辨证辨病为核心，根据不同的治法如温经活血通络、活血行气止痛等，选取不同的穴位都取得良好的疗效。

2.2 艾灸治疗 艾灸为通过艾叶熏灼与局部穴位，通过艾灸与穴位同时作用而达到止痛的目的。陈军［19］通过艾灸联合三阶梯镇痛治疗癌痛60例，其中治疗组给予艾灸背俞穴（厥阴俞、肝俞、胆俞、肾俞、三焦俞）联合三阶梯止痛，对照组给予三阶梯镇痛，两组对比治疗组在疼痛缓解率方面优于对照组，其机制可能与艾灸抑制体内前列腺素，相关肿瘤坏死因子相关。欧剑标等［20］将120例癌症患者随机分为两组，对照组60例予以三阶梯止痛法，治疗组60例在对照组基础上加用温阳艾灸中脘、神阙、关元，并给予对症辨病选穴，结果显示艾灸可明显缓解癌痛患者的疼痛程度。《黄帝内经》中“阴成形”理论认为癌痛病因为寒邪凝滞，经络闭阻，阳气不达导致疼痛加重，而艾灸法通过艾叶温热作用温热肌肤，活血通络，调理气机使气血调和达到止痛的目的。

2.3 穴位敷贴疗法 穴位敷贴法主要是以一定的中药在相应的穴位上进行敷贴、离子导入、注射、药物搽涂、埋植等，以达到控制癌痛目的的一系列外治方法。李瑛［21］采用蟾乌凝胶膏穴位贴敷治疗癌症疼痛50例，其中对照组给予三阶梯镇痛，治疗组给予蟾乌凝胶膏（蟾酥、川乌、重楼、两面针、关白附、三棱、细辛、丁香、肉桂、乳香、没药、冰片、薄荷脑等）敷于肿瘤背俞穴，结果治疗组疼痛缓解明显优于对照组，李瑛认为癌痛病因病机主要为气滞、血瘀、热毒、痰湿等导致经络阻滞，不通则痛，故应采取“以通止痛”的治疗原则，并且分析蟾乌凝胶膏药物多为活血化瘀、行气通络止痛之品。吴文通［22］采用中药外敷联合电生理刺激对改善中重度癌痛84例，治疗组在电生理刺激基础上给予中药外敷（川芎、桃仁、红花、乳香、没药、冰片）外敷局部疼痛部位，结果治疗组明显优于对照组，吴文通认为癌痛多为脏腑经络功能的失调，阻滞人体正常气血运行，影响体内津液的正常输布，进一步可导致瘀血的产生，瘀血阻络，不通则痛，药理研究表明全方具有活血化瘀止痛作用，能明显抑制相关炎性因子分泌从而抑制痛觉神经通络，拮抗伤害感受器从而起到止痛作用。王方圆［23］采用动物实验分析通络散结凝胶外用对骨癌痛大鼠痛觉行为的影响，发现外用通络散结凝胶小鼠骨癌痛模型相比对照组大鼠可明显减轻自发性疼痛评分，增加骨癌痛大鼠机械痛觉缩足阈值，其机制可能为通络散结凝胶（川乌、制草乌、细辛、丁香、冰片等）具有温经通络、行气活血通络止痛之功，认为癌毒痰瘀为骨癌痛基本病理因素，治法当以活血化瘀、软坚散结，拔癌止痛，以“通”为用，正如《医学衷中参西录》“开通经络，透达关节之力”。李赞［24］采用虫类药止痛散穴位敷贴治疗癌性疼痛，认为癌痛由气滞血瘀，经络痹阻，日久正气不足，气血亏虚所致，采用虫类药（全蝎、娱蚣、地鳖虫、天龙、生南星、马钱子）具有疏通经脉、调和气血、平衡阴阳、通络止痛之功效，直接作用于体表穴位，使药物从皮肤筋膜渗入其腠理从而达到止痛的目的。

总之，穴位敷贴［25］治疗癌痛多认为癌痛由“不通则痛”与“不荣则痛”引起，其取穴原则多为远近配穴法、俞募配穴法、表里配穴法、左右配穴法，但多数以局部阿是穴通络止痛，选药原则根据辨证论治，分清疾病的寒热虚实、药物的寒热温凉、四气五味，以及药物的特性选取活血化瘀通络虫类药物，行气补虚补益药物等，穴位敷贴中医药外治法治疗癌痛体现了中医整体观及辨证施治精神，其疗效确切、迅速，副作用小，使用方便，容易控制，疗效显著，值的应用，正如《医学源流论》云“外治法，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络在皮肤筋骨之间，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。

2.4 耳穴治疗 耳穴治法是通过耳穴穴位按压刺激刺激全身精气、调节经络气血达到止痛作用。姜义明［26］采用耳穴压豆疗法（皮质下、神门、肝、三焦、交感）对癌痛患者的疼痛缓解情况，其中对照组给予三阶梯止痛治疗，治疗组给予耳穴压豆法，结果发现治疗组可明显减轻癌痛症状及心理，其机制可能为通过耳穴促进体内脑啡肽与内啡肽等阵痛物质生成与释放从而达到镇痛目的。白涛［27］采用丹参注射液耳穴穴位注射（脏器对应穴位、交感、耳中、神门、三焦、皮质下）0.2 mL通过治疗48例癌痛患者，发现治疗组可明显缓解疼痛，其机制可能为激动中枢神经系统内的阿片受体，从而发挥镇痛作用。王敬等［28］采取耳穴埋豆法（神门、皮质下交感及脏腑所侵犯主穴）治疗骨转移痛60例，其中试验组在对照组氨酚羟考酮镇痛基础上给予耳穴压豆，结果试验组不良反应（恶心、呕吐、便秘）发生率低于对照组，疼痛缓解程度高于对照组。耳穴治疗疾病［29］，首先见于《黄帝内经》“耳者，宗脉所聚也”，认为脏腑通过经脉、络脉、奇经八脉等将气血汇聚于耳，因此在耳穴可寻找脏腑疾病反应点，通过刺激反应点可以治疗相应疾病。总之，耳穴治疗癌性疼痛效果明确，不仅能够缓解疼痛，并且可以有效降低爆发痛、延长镇痛时间，操作简便，值得临床应用推广。

3 综合疗法

综合疗法是指针刺、艾灸、穴位敷贴、穴位埋线等两种或两种以上联合治疗癌痛的方法。胡陵静［30］采用止痛酊配外敷疼痛部位同步微波并配合针灸及电针综合治疗癌性疼痛53例，其中治疗组在对照组基础上给予中医外治综合治疗，结果治疗组有效率明显高于对照组，胡陵静认为癌痛的病因多由于气滞、血瘀、痰湿、热毒或寒邪闭阻经脉，气血运行不畅所致，导致不通则痛，正如《黄帝内经》云“大骨枯槁、大肉陷下、胸中气满、喘息不便、内痛引肩颈”，因此止痛酊采用乳香、莪术、川芍、肿节风、冰片舒经活络、活血化瘀之品组成，取其“通则不痛”的止痛原则。程尧［31］分析中医外治治疗癌痛方药及辨证分型，发现现代医家多认为癌痛病机气机不畅、瘀血内停、痰邪凝聚、热毒壅盛四类，外用药物分析多为活血祛瘀、行气、温经散寒、清热解毒为其常用治法，主要原则为补虚泻实。张双双［32］采用丁香骨痛方外敷治疗骨转移癌痛阴证的80例，其中治疗组给予外敷、艾灸，中药选取温经通络、解毒散结中药（丁香、细辛、肉桂、炮姜、全蝎、半夏等），结果治疗组有效率优于对照组，并根据“通则不痛、痛则不通”的原则，认为寒凝、气滞、血瘀等均可导致局部经络阻滞，局部经络不通、气血不荣则痛，治疗“不通”癌痛应选用应采取温阳散寒、解毒散结、通络止痛的方法，使经络得以温通，阳气经络中推动气血运行，荣养局部肌肤经络，从而使疼痛局部的寒凝得以化解，再通过化痰、软坚、解毒药物使局部结节得以软、散，使毒邪化解，从而达到止痛的功效。沈丽贤［33］采用止痛散外敷、针刺和复方丹参注射液穴位注射液治疗晚期肝癌癌痛40例，对照组给予吗啡缓释片治疗，联合组在此基础上采用止痛散外敷肝区疼痛部位，针刺肝、心俞和穴位肝俞、心俞、曲泉注射复方丹参注射液，其治疗理论根据“不通则痛”“通则不痛”，通过针灸特定的穴位舒通经络、调节气血止痛的原则，正如《灵枢·行气》云“气行则神行，神行则气行，神气之相随也，夫行针者，贵在得神取气”，止痛散外敷、针刺及穴位注射三法并用，共奏益气活血、通络止痛之功。沈丽贤认为穴位注射的机理为药物通过刺激局部皮肤毛细血管、淋巴管循环，组织液与血液局部流速，增加热量从而具有止痛的作用，于中医“通则不痛”原则相似。吴昭利［34］采用冰硼散外用联合穴位注射治疗肝癌痛81例，治疗组给予冰硼散外用联合苦参注射液穴位注射，对照组给予癌痛三阶梯治疗，结果治疗组有效率为93.5%；对照组有效率为83.3%，吴昭利认为肝癌痛病机为癌瘤，阻滞肝脏气血阻滞，经络不通导致疼痛，经络不通，进一步加重气血不畅使疼痛加重，因此应采用活血通络止痛为治疗大法，选取冰片、延胡索等破气活血散瘀的药物治疗，正如《黄帝内经》“内病内治，外病外治”的治疗原则。总之目前各位医家采用综合治疗多以“不通则痛”的病机，辨证选取不同的中药外敷，以活血化瘀、行气止痛、散结祛瘀、清热解毒等治疗方法取得良好的疗效。

4 结 论

综上所述，中药外治通过施药于外而作用于内，可避免口服经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及药物内服带来的某些毒副作用，疗效明确，且没有西药的成瘾性、依赖性及戒断性等缺点。中医外治目前已成为中医治疗癌痛成为特色广泛开展，具有镇痛时间快、反复操作、辨证选穴简短等优点。

中医外治各种方法都有其机理，其中针刺治疗癌性疼痛机理自古有之，唐·孙思邈《千金要方》“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开启之”，认为针刺治疗疼痛的机理在于通过针刺刺激相应穴位，使得机体正气得以激发，脏腑经络疏通，气血流畅，脏腑机体濡养从而达到止痛的目的。艾灸治疗痛症机理在于艾叶具有补气温通散寒的作用，通过灸热刺激经络保持气血通畅从而达到止痛的目的，正如清代吴仪洛《本草从新》“艾为阳火，诸经除百病”。国医大师贺普仁认为艾灸通过温热刺激达到疏通气血而止痛。穴位敷贴阿是穴是通过药物敷贴于疼痛部位，通过腧穴及经络刺激长久的作用治疗疾病的一种治疗方法，具有功效持续时间长、操作简便、不良反应小等优点，穴位敷贴、注射、埋线是将腧穴功效与药物治疗作用相结合治疗疾病的方式，现代研究发现中药通过穴位等局部刺激产生激发经气、通理阴阳的作用而止痛。

现代诸多医家认为癌痛的病机总体属于“不通则痛”“不荣则痛”两方面，但外治多属于本虚标实，外用多使用活血化瘀、行气止痛、通络散结等治法，如药物从皮肤黏膜渗入腠理，通经活络，直达病所，针对病邪或提而出之，或攻而散之，从而止痛；针刺通过穴位刺激疏通经络、调和气血、平衡阴阳来缓解和消除因寒邪、热毒、痰邪、瘀血阻滞经络和气血不荣而导致的疼痛；综合中医外治疗法在于聚集针刺、穴位、药物等诸多优点；总的来说，中医外治治疗癌性疼痛应该以“不通则痛”“不荣则痛”为基本病机，以辨证论治为核心，以“通则不痛”“荣则不痛”为治疗原则，以活血化瘀、行气止痛、散结祛瘀、清热解毒、通络止痛、行气活血等为治疗方法，才能达到疗效。

目前中医外治治疗癌痛的临床研究实验较少，数据较少，没有多中心、大样本的临床研究试验，并且在中医外治中针刺、艾灸、穴位贴敷、综合外治中其中治疗方法多以辨证、辨病取穴与治疗为主，方式多没有创新，并且目前中医外治治疗癌痛多以疼痛缓解率、生活质量、焦虑抑郁评分为主观评价标准，缺少相关客观指标的评价标准，因此希望在之后的临床研究中，多加入客观评价指标。癌痛严重影响患者的生活质量，现代医学对其治疗手段有限，因此应该发挥中医治病求本的优势以局部治疗与整体治疗相结合，提高患者的生存质量。