暴发性心肌炎的中医治疗研究进展*

张 瑶 朱 妤 罗君垚 王莹威

（1.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310000；2.浙江省临海市中医院，浙江 临海 317000；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

暴发性心肌炎是一种发病情况危重，呈暴发性的急性重症病毒性心肌炎［1］，其病情进展迅速，可伴严重血流动力学障碍或心律失常，早期死亡率极高［2-3］。发病机制包括病毒直接损伤和免疫介导组织损伤［4-7］。早期准确诊断并进行多学科联合治疗意义极大［8］，大量实验及临床研究证明，及时使用中药亦是抢救措施之一。

1 暴发性心肌炎的中医病因病机

病毒性心肌炎是现代医学病名，后在国家标准《中医临床诊疗术语》中称之为“心瘅”［9］。根据临床症状，也可划分于“风温”“胸痹”“猝死”范畴［10］。中医学认为［11］，外感风热湿毒由口、鼻、咽喉而入，犯于肺卫，或蕴郁肠胃，邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，心脉痹阻，心失所养，邪毒化热，耗伤气阴。若患者禀赋不足，素体阳虚，或后天失养，气损及阳，可导致心阳受损，心脉失于温养，若感邪较重，正气不足，邪毒，瘀血，痰浊互结，心阳虚衰出现重症，甚则心阳暴脱而发生猝死［12］，即为暴发性心肌炎。因此，本病发生是由于正气亏虚于内，温热湿邪毒之感为外。

2 暴发性心肌炎的联合诊断

暴发性心肌炎的早期诊断对治疗意义重大，1991年，Lieberman等［13］提出了暴发性心肌炎的诊断标准，2014年，Maisch等［14］提出，“暴发性心肌炎不是一个病因学诊断，它是一种临床综合征，可能会有完全不同的病因和发病过程”。因此，需要综合诊断［15-17］。

3 暴发性心肌炎中医药治疗

暴发性心肌炎中医学目前尚无明确分型，本病毒邪为发病关键，毒邪与正气相争，邪胜正虚，痰瘀作为疾病产物留存体内，持续损伤正气。《素问·刺法论》有云“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》有“邪之所凑，其气必虚”。因此益气温阳、活血化瘀为重要治疗原则。本病发病时情况危重，须及早处理，除卧床、吸氧、营养心肌等一般措施外，还需要尽早接受抗病毒治疗，阻断病毒对心肌的直接损伤［18］。应用糖皮质激素，阻断病毒导致的免疫介导机制［16］。马沛然等［19］研究发现，早期应用糖皮质激素可减轻心肌病变、减少心肌细胞坏死、降低血液中cTnI、ACAIgG阳性率，而参麦注射液能够改善大鼠心肌细胞加入过氧化氢（H2O2）或血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）后，所造成的心肌细胞存活力（CMV）下降、过氧化物歧化酶（SOD）、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶、一氧化氮（NO）含量、一氧化氮合成酶（NOS）及其基因表达。证明了参麦注射液能够提高心肌细胞存活力，通过减轻H2O2和AngⅡ所提高的心肌细胞凋亡率（CMAR）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙二醛（MDA）等，从而减少心肌细胞凋亡和坏死，对暴发性心肌炎有治疗作用。因此，糖皮质激素及参麦注射液合用，早期或中期可减轻心肌病变、减少心肌细胞坏死，同时可防止激素使心肌内病毒滴度升高，病毒停留时间延长的不良反应，不仅提高疗效，且降低副作用。杨丽等［20］采用参麦注射液益气养阴固脱，痰热清注射液解毒，联合抗感染治疗、血管活性药物升压、胺碘酮稳定心肌电活动、甲强龙抗炎、丙球调节免疫反应，胸腺素增强免疫力，大剂量维生素C抗氧化，营养心肌药物，成功抢救1例重症暴发性心肌炎、心源性休克、心律失常、重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、酸碱失衡患者。

注射丙种球蛋白能够防止免疫反应造成器官损伤［16］，牛锋等［21］用黄芪注射液联合大剂量丙种球蛋白治疗小儿暴发性心肌炎39例，同常规治疗对比，观察组有效率、白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-17（IL-17）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）明显高于对照组，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、LDH、肌酸激酶（CK）水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，提示两者联合应用能明显降低炎症因子水平、心肌酶水平，并提高临床治疗效果，认为黄芪注射液能够抗病毒、清除氧自由基、提高窦房结的自律性、抑制异位心肌细胞的异常电活动，安全性评价显示两者用药安全，无明显的毒副作用。王玉珠等［22］用甘草酸二胺注射液联合大剂量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎，比较了对照组和治疗组治疗前后的血清IL-8、IL-17、TNF-α水平和CKMB、LDH及CK水平，能够有效缓解炎症，纠正免疫功能紊乱，未见明显不良反应。冷芳等［23］也探讨过甘草酸二胺注射液对小儿重症暴发性病毒性心肌炎的疗效及对检验指标的影响，甘草酸二胺注射液组的治疗总有效率88.89%显著高于对照组的68.89%，有效降低CKMB、肌钙蛋白及炎性因子水平；许丽琴等［24］用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液联合丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭，结果显示，在治疗7 d和14 d时，与对照组同期比较，观察组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脉压（PP）均显著升高，左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室最大上升/下降速率（±LV dp/dtmax）和心脏指数（CI）均显著增大，肺毛细血管楔压（PC-WP）显著降低，左室收缩末期内径（LVESD）显著缩小。结果提示观察组心脏泵功能恢复较对照组快且强，临床有效率显著高于对照组，可能与丹参酮ⅡA磺酸钠扩张冠状动脉及全身微血管，改善微循环，增加组织血流量的作用有关，能够明显改善心力衰竭，增强心脏泵功能，有利于维持患儿正常的体循环，增加全身组织器官血液固灌流量，使休克和心力衰竭得以及时纠正，一定程度上提高了临床疗效，降低心脏不良事件如心率市场的发生率和住院期间病死率。

张薇［25］曾使用参附注射液协同降压药升压，抢救暴发性心肌炎1例；樊文惠等［26］设计随机对照试验，用参附注射液治疗心源性休克，其升压、改善射血分数及住院期间死亡率等方面，较对照组差异显著，表明参附注射液具有正性肌力作用，能调节血流动力学状态，提高左室射血分数，改善心功能不全的临床症状和体征，可用于临床辅助抢救包括暴发性心肌炎等原因导致的心源性休克。王述昀等［27］用黄芪治疗病毒性心肌炎小鼠，对比了西洋参和病毒唑的治疗效果，研究结果显示，黄芪和西洋参均可显著减轻心肌病理变化，疗效显著好于病毒唑，同时可降低心肌细胞凋亡率和坏死率，提高下降的T淋巴细胞CD3+、CD4+，降低ACAIgG阳性率，从而降低心肌酶，改善心功能和异常心电图［28］。因此，在暴发性心肌炎发病开始的3 d滴注黄芪注射液QD，3 d后改为黄芪煎剂，口服1月左右，对暴发性心肌炎疗效确切。张素萍［29］回顾分析对20例急性重症病毒性心肌炎（暴发性心肌炎）的病史资料，认为黄芪注射液联合门冬氨酸钾镁、维生素C、能量合剂、辅酶Q10、抗病毒药物治疗暴发性心肌炎会有很好的疗效。贾国力［30］报道了10年间治疗急性重症病毒性心肌炎患者的诊治体会，认为中药黄芪、生脉有良好的抗病毒、免疫调节作用。

除中药注射剂外，中药复方治疗暴发性心肌炎，亦有确切效果。王莹威等［31］应用益气降浊汤治疗痰阻心脉证胸痹心痛，黄芪益气为君，刺五加补肝肾活血脉，苦参清利痰湿，川芎辛散温通，活血祛瘀，当归养血活血，共奏“益气温阳，活血化瘀祛湿”之功，效果良好。后应用于暴发性心肌炎患者抢救后改善症状，缩短病程，降低不良反应亦有奇效。刘灿君等［32］用益气解毒护心汤治疗急性病毒性心肌炎，邪毒侵心型患者，用金银花、连翘疏散风热，清热解毒；薄荷、牛蒡子疏散风热，清利头目；荆芥穗、淡豆豉解表散邪；炙甘草、人参、大枣补益心脾；麦冬、阿胶滋心阴，充血脉；五味子、柏子仁养心安神；丹参、红花活血散瘀；诸药合用，外散风热，内清热毒，补心气，养心阴，散瘀滞。中医症状明显改善，患者心肌酶指标，血清HMGB1和NF-κB均有明显降低，能够减轻炎症反应导致的心肌损伤。周源［33］用芪冬颐心口服液治疗急性病毒性心肌炎患者，CK-MB、cTnI、PCT和IL-6水平均较治疗前明显降低，以益气养阴、理气化瘀之法，显著降低了炎性指标，保护受损心肌细胞。

4 讨论与展望

在医疗技术水平高速发展的今天，暴发性心肌炎的诊断治疗技术都得到了大幅度提高，早期诊断，早期合理的应用机械循环辅助装置已成为共识，及时应用中药治疗亦可缩短病程，降低不良反应及并发症。然而有关中药配合抢救、治疗的临床报道极少，对中医药理的挖掘不够深刻，中药复方的应用寥寥无几，如何更好地辨证施治，个体化治疗暴发性心肌炎患者亦有很长的路要走。