周亚滨教授“方证论治”思想辨治胸痹的学术经验*

2021-03-28韩智宇曲云青郭子怡指导周亚滨

中国中医急症 2021年4期

韩智宇王贺曲云青郭子怡指导周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

“方证论治”是《伤寒杂病论》中辨治疾病体系的核心内容，源于“方证-病症”相应，后来逐渐形成“方证-病机”相应［1］，其核心为处方遣药紧密契合主治病证的基本病机［2］。“方证论治”是辨证论治的深化、简单化、具体化，是六经八纲辨证的继续［3-4］。周亚滨教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级重点学科、省级重点学科中医内科学学科带头人，师从首届国医大师张琪教授，从事医、教、研工作30余年，深谙仲景理法。笔者有幸侍诊于周教授，现将其临证辨治胸痹经验简要梳理，以资方家共飨。

1 源流之考

周师常言，“胸痹”“心痛”古已有之。“心痛”一词在《足臂十一脉灸经》已有相关记载，云“足少阴温（脉）……其病：心痛……烦心”。在《难经》等书中也载有“心痛”一名。《黄帝内经》首次比较详细地记载了本病。《黄帝内经》中的“心痛”既是症状，又是病名。《素问·五常政大论》曰“风行于地……心痛胃脘痛……其主暴速”［5］。“胸痹”一词在《养生方》首次出现“以右足践左足上，除胸痹”。《灵枢·本脏篇》述之为“肺小则少饮……善病胸痹”［6］，由此推断，当时医家认为胸痹与肺之形态改变和水饮停蓄于内有关，其约指肺之疾病。“胸痹”于《金匮要略》一书中首次作为病名被提出，其范围较《黄帝内经》广，后世历朝历代医家谨遵仲景先师之理法，继承并发扬了其证治［7］。“心痛”到《金匮要略》一书中，则指以心胸部疼痛为主的疾病［8］。《金匮要略》首次将胸痹与心痛合并一起论述，并为后世阐明其理法方药。

2 病因病机

周师根据多年临证经验，指出胸痹心痛多属本虚标实之证，治病当求其本，气血阴阳亏虚为其根本，寒凝、气滞、瘀血、痰浊为其标，其核心为“阳微阴弦”，其亦为仲景先师对其病机高度凝练后的概括。临证之时宜标本兼顾，方能取效。

后世医家对“阳微阴弦”的解释各抒己见，呈一派百家争鸣之象。魏荔彤指出，阴阳可以从诊脉的浮沉而言，其亦从左右手诊脉立论，阳微指左手，阴弦指右手［9］。陈修园则标新立异，从脉位立意，认为阳者，为关脉之前也，阴者，属关脉之后也。《金匮要略浅注》云“如关前之阳脉微，是阳气虚也；关后之阴脉弦，是阴弦实也”［10］。周扬俊则另辟蹊径，指出“阳微”是正虚为患，“阴弦”乃邪气客之［11］。吴谦提出，一方面从脉象论，另一方面从病位论，上焦属阳，中焦、下焦属阴［12］。周师认为，心阳亏虚为本病的基本要素，阳气亏虚之处，最易受阴邪上乘，如寒凝，痰浊，瘀血等上乘阳位，痹阻胸中之阳，则发为此病。

3 治法分类

周师临证辨治胸痹心痛之时，多宗仲景之理法，每每获效，笔者略有管窥一二，将其简要梳理如下。

3.1 和解少阳，理气化痰周师喜用柴胡加龙骨牡蛎汤，原方虽并不治疗胸痹心痛，但其核心病机有相似之处，有是证者，即可用是药也，当圆机活法，为“方证论治”思想之体现，笔者通过研读原文与整理医案，以管窥周师运用之妙焉。

本方出自《伤寒论》107条，原文之理法方药如下。伤寒八日，属阳明主气之候，九日则为少阳主气之令，病邪已化热，尚有欲传之势，理应禀少阳之枢机以转出，然粗工不晓其理，误投药石以下之，使胸中、脾胃之气大伤，伤及少阳之气，枢机不利，气逆于上，则见胸满；心者，君主也，其包络者，合少阳三焦也，故少阳枢机不运，表邪陷于胸中，与痰气搏结，犯于心包，其君亦不宁也，故见心烦：心君被邪气冲逆，心神浮越，则易惊、谵语，阳明胃土受邪，其气不和，亦见谵语；少阳三焦者，决渎也，枢机不转，则三焦失其职也，故见小便不利，其二，热邪客于下焦，水道不通，亦见小溲不调；身之侧者，少阳经巡行之所也，邪中三焦，阳气反行于里，不荣其表，水无处可去，但泛溢于肌肤，则见一身尽重，不可转侧也。为虚实夹杂，表里俱病，属少阳枢机不利，痰气交阻之证。

少阳枢机不利者，以和解之，痰气交阻者，宜理气化痰，兼化热之象者，宜清之。遂选小柴胡汤，用人参、大枣以扶中州之气；柴胡帅阳药而升之，使上犯之阴邪得桂枝、生姜、半夏而开之，大黄引阴药下之，佐以黄芩而降其阴邪，使邪气从上下而解；龙骨、牡蛎乃重镇顽钝之辈也，可入阴分而摄神，可大镇东方甲木之魂，得桂枝辛温助阳辅之，可载神使其自返也，少阴之生阳者，得龙骨而启之，亦能救三焦之枢机也，厥阴之生阳者，得牡蛎而启之，可救少阳之枢也；茯苓者，禀土气而成也，居于中土之位，故其有枢机旋转之效，可健运脾土，可泄热，亦可利其小便而宣三焦之气也；铅丹者，其味辛，其气寒，为木金水之精也，经火之冶炼，变而为赤，其重镇之性可镇静也，其亦可除热下气，与大黄相伍，可降内逆之火也。方中之桂枝、茯苓，乃为寓五苓散之意也，若其未见太阳腑之证，可去之。铅丹者，因其小毒之性，常用珍珠母、磁石、石决明代之。

针对此证，周师临证时喜用大黄，其意有二：一则大黄之气香，可入气分，可调气也，且其善破瘀血，善降肺胃之气，尚可推陈致新；二则，肝者，类东方之木象，其性多郁、多热，而大黄亦可清肝胆经之热。

周师喜用对药，将其梳理如下。1）龙骨、牡蛎：以重镇降逆，可入阴分而潜阳，常用剂量为20 g；龙骨者，其味涩，涩者可敛矣，故其可敛浮越之气，入肝经，可敛魂也；龙骨亦为纯阳之品也，正气者，阳之纯也，观仲景之法，伤寒而邪气未散之时多用，由此观之，其可扶阳气也；痰者，水之辈也，可随火而升动，龙骨可引上逆之火归于其本宅，亦可将泛滥之痰饮之邪归于其位，与牡蛎同用则如虎添翼；牡蛎者，其味咸，其性微寒，咸寒类水之象，水可涵木也，故可益肝胆也，而惊多与胆关系密切；牡蛎由盐水结成，逢涨潮时开，于退潮时合，而人之惊者，气散不收，类潮汐之象，故投牡蛎，以召阳归阴也；龙骨者，可引火归土，以化生精气也，而牡蛎则召阳归阴，以使阴平阳秘也。2）黄芩、半夏：半夏常用量为15 g；黄芩善入少阳经，其味苦，故可发郁结之邪热；其色青胜于黄，禀甲胆之气，且其形中空，似胆也，其性寒，故其能清胆热，胆者，属少阳相火，相火者，辅君之辈也，遵其令亦行之，故气之运行，相火之功也，故气分之热，少阳居多，则其亦可清气分之热也；半夏者，禀土金之气生，其味苦、辛，辛能行气，故其可燥湿化痰；可入少阳经，能消痰热结满，辅黄芩清少阳之热；半夏亦可扶中州之气也，缘其可祛分水之功也；半夏者，于阳长之会生，于阴成之交成，故其可助阳气由阳入阴，可阻邪气由阳入阴也。3）柴胡、桂枝：柴胡者，禀少阳春生之气始生，善入少阳经也，若肝气不舒者，可舒之，若外感之邪客于少阳者，其可助其枢机旋转以透邪外出；其亦为调和之药，以和解于半表半里之间；桂枝者，其味辛，其性温，辛温则可散寒气之郁结也；其多属气之胜也，故可益中州之阳气；针对阳气之浮越，其可携龙骨、牡蛎等潜之。4）桔梗、升麻：以调畅气机，人之气机，无外乎升降出入也，其中以升最为主要，升为气机运行之始也，如此，气机方可如环无端，升亦为四气之始，四令之首也，类春之气，一派发陈之象；桔梗者，其味辛，其性主行，其性主升，舟楫也，可载药以升之，尚可引川军上行，其二，桔梗温散之性强，可治疗胸痛如刀刺，因其秉春之稚阳木气而生，亦可入于少阳也，故其亦可治少阳之胁痛；升麻者，其生时禀清阳之气，故其升阳气之力强，至阴之处亦可至也。

3.2 通阳散结，豁痰下气痰浊水饮乃属阴邪之辈，乘上焦阳虚，踞于胸膈之间，壅遏气机之升降出入，气机被阻而上逆，则见喘息；气机不利，且携痰浊水饮上犯，故发咳嗽；气道被痰浊水饮壅遏，上下升降之气不得续接，故见呼吸短促；背者，胸之府也，邪气壅闭于胸中，则行于胸背之气不得交融，故见胸背疼痛。阳虚为本，故通阳散结治之，痰饮气逆则宜豁痰下气。针对此证，周师常以瓜蒌薤白白酒汤化裁，并将其融于其他方中。

瓜蒌者，善散结宽胸，亦可荡涤痰浊之邪，故为方中之君药；《名医别录》云“栝蒌根，主治胸痹”［13］。瓜蒌味甘性寒，不伤胃气，可引上焦之火趋于下，亦可使痰气趋下。瓜蒌本性寒凉，而本病上焦阳虚，胸阳不振为其病机关键，虽可一时奏效，但恐其日久伤及阳气，使阳气愈虚，则痰浊水饮不能得以温化，继续壅塞气机，故要用辛温之品，辛以开痹，温性之品可以行阳气，故需配伍薤白。薤白可以温散胸中之结气，用其通胸中之阳最佳。原方还用白酒来煎药，笔者认为其意有二：一则白酒性温，尚可佐制瓜蒌寒凉之性，二则白酒味酸，酸则可收可敛，以敛其上逆之气。

3.3 通阳散结，降逆逐饮患者常表现为不能平卧，并可见心痛彻背等症。《说文解字》云“彻，通也”；《广韵》云“彻，达也”。由此观之，所谓心痛彻背者，概指一种牵引性疼痛，其可放射至后背，牵引背部亦见疼痛。由胸痹不得卧可以推断出不仅有胸痹的表现，从喘息咳唾、短气发展到不得卧。胸中被痰浊之邪所壅遏，使得肺气不宣，故发为咳喘；背是胸之府，胸中被痰浊之邪壅塞，壅遏心之阳气，不能布散于背，故见心痛彻背。针对其阳虚宜通阳散结，且其痰浊有上逆之势，故宜豁痰下气，并兼逐饮降逆以辅之。对于此证，周师常以瓜蒌薤白半夏汤化裁治之，常将其寓于其他方中。较前方增加一味半夏，半夏可消胸中之痰热，更能散结气。本证痰浊为患，使心气壅塞，故更需用之逐痰饮。

3.4 宣痹通阳，泄满降逆胸痹乃有形的痰浊水饮为患所致，故见疼痛而不满；临证之时，亦见以痞气为主者，实为无形之气所致，症见满而不痛。其症状不仅局限在胸膺部，有时尚延及胃脘与两胁肋间。究其原因，乃为寒凝和痰饮使气机郁滞也，郁滞可使胃气失于和降，故心下胃脘处可有痞塞不通之感。两胁者，乃气机升降之路也，气机不利，升降失常，则见两胁下之处气机向上冲逆于胸。若因阴寒内盛，痰停饮蓄为患所致，则证偏于实。

阴寒结聚治宜宣痹通阳，对痰停饮蓄则以降逆泄满佐之。针对此证，周师常以枳实薤白桂枝汤化裁，常将其佐入其他方中。本方中枳实、厚朴主要针对痞气，即无形之气，取其消痞除满降逆之功也。枳实为方中之君药，主要平降胁下上逆之气。《名医别录》云“枳实……逐停水，破结实……心下急、痞痛”。枳实者，除满之辈也，其性偏于下行，故可降逆下气，如《本草思辨录》云“胸痹与结胸……枳实不气向下乎；气向下则胸膈非停驻之所”［14］。笔者认为，该方名只见枳实，不见厚朴，究其原因可能与枳实之功效有关，本证乃气机不降，反而向下冲逆所致，枳实之性更契合之病机。厚朴，其味苦，其性温，辛以散寒，然而温热之性可使气机畅达，苦则使气机偏于降泄。

3.5 温中补虚，益气健脾多见于中阳不足之患者，阳虚日久则生内寒，寒主收引，日久则致寒凝气滞，发为胸痹心痛，中焦阳气亏虚，寒凝气滞是其基本病机。本证发病多缓，治宜针对其本虚之证。治法常为温中补虚，益气健脾，周师常用人参汤化裁治疗本证，由于今人之病因病机较为交错复杂，故常将本方合入其他方中。其药味及药量与理中汤相同。人参补气益脾为君；白术健脾燥湿为臣；甘草和中补土为佐；干姜温胃散寒为使，病位在上焦，其用药却偏于入中焦，乃持中央以运四旁之意［15］。

4 验案举隅

患某，男性，75岁。2019年10月17日初诊。自述间断性心前区疼痛、胸闷2年余，加重5 d。患者2年前于情绪激动后出现间断性心前区疼痛，伴有胸闷，活动后愈发加重，未予重视。其后就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，治疗效果不佳，5 d前因琐事与人争吵后出现心前区憋闷、疼痛，休息后可缓解，伴见心悸，遂来就诊。刻诊：面色少华，表情痛苦，心前区憋闷、疼痛，两胁胀痛，心中悸动难安，心烦焦虑，平素性情急躁易怒，口渴，纳可，大便干结，曾多次自行口服番泻叶等导泻，小溲不调，多梦，时有惊醒，寐差，舌质淡，苔黄，略腻，脉弦滑。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹心痛病（少阳枢机不利，痰气交阻证）。治宜和解少阳，理气化痰。方以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，处方：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，法半夏 15 g，黄芩 15 g，大黄 5 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，茯苓15 g，磁石20 g，珍珠母30 g，桔梗20 g，升麻20 g，香附30 g，浮小麦30 g。上方7剂水煎服为300 mL，日1剂，早晚分服，饭后温服；嘱患者勿过劳，慎起居，畅情志，调饮食。2019年10月24日二诊：服药后症状有所缓解，寐差仍存，略心烦，舌质淡，苔薄黄，脉弦，于上方加酸枣仁30 g，远志20 g，淡豆豉30 g。上方14剂，遵前法服用。后随访4个月，自述病情稳定，未曾有心前区疼痛。

按：患者为老年男性，平素急躁易怒，加之得病后精神紧张，忧心忡忡，最易致气机不利，而少阳者，乃枢机也，日久则致少阳枢机不利，加之曾多次口服番泻叶之品，其苦寒之性败中州之气矣，易致痰气交阻，四诊合参，其为少阳枢机不利，痰气交阻之证。故以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。二诊，患者寐差仍存，故投酸枣仁、远志以安其神，投淡豆豉以解其烦。酸枣者，其味本酸，其性本收，而其仁为甘缓之品，兼备温性，其尚可散血痹，其二，枣仁之赤色，类心火之象，故其可引心气下行，枣肉之黄色，类中土之象，可辅脾气以上行，其能散心腹邪气结聚，此之故也［16］，其三，枣仁性味酸敛，其治者，以阳浮不寐者为宜，常配伍远志以安神。