傅青主“有故无殒”理论治疗妊娠病探析*

皮阿琼 朱晨晨 吴李征 曾 诚

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

“有故无殒”一词出自《素问·六元正纪大论》“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。张景岳在《类经》中解释其为“故，大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无陨，而胎气亦无陨也”。“故”为缘故，疾病，“陨”为死亡，损伤之意，意为孕妇有大积大聚的疾病，因为疾病的缘故而用有毒之药，疾病能承受峻猛药力，因而孕妇不会死亡，胎儿也不会受到损伤。与《简明中医语词辞典》“孕妇有病用毒药攻伐也无妨，母子不会致死”的解释相一致［1］。所以狭义的“有故无殒”理论，是为使用峻猛有毒药物治疗妊娠女性疾病的一种思想与方法。医圣张仲景在《金匮要略》中树立了临床实践“有故无殒”理论的典范，如妊娠期运用活血化瘀的牡丹皮、桃仁、川芎、赤芍、当归、清酒，温燥有毒的附子、半夏，滑利淡渗的冬葵子、泽泻等药治疗妊娠癥瘕、水肿、呕吐等疾病，取得较好疗效，发展了“有故无殒”的治疗理论，对诊治妊娠病有重要意义。后随着中药谱的不断扩大以及对妊娠疾病认识的不断加深，傅青主在其《傅青主女科》妊娠篇中较为系统地阐述了有毒峻猛药在妊娠疾病治疗中的运用，可谓是“有故无殒”理论的集大成。通过以上论述可知，在一定条件下用“有故无殒”理论治疗妊娠病是较为安全的，具有显著疗效的，且有据可循。然而在现代运用中医药治疗妊娠病时，如何运用“有故无殒”理论成为部分妇科中医临床工作者难以突破的瓶颈。因此，文章总结了傅青主“有故无殒”治疗妊娠病的用药思路，体现其证治特点及运用方法，以期为妇科应用“有故无殒”理论提供参考。

1 傅青主临证运用“有故无殒”理论探索

1.1 妊娠吐泄腹痛之肉桂、附子 “妊妇上吐下泻，胎动欲堕，腹痛难忍，急不可缓，此脾胃虚极而然也”。傅青主认为，脾胃不足是妊娠女性吐泻的一大重要病机。而妊娠期间，脾胃化生之气血充养胎元，今上吐下泻，损伤脾胃，脾胃之气愈虚，化源愈不足，胞胎失养愈无力，有疼痛坠堕之虞。胞胎系于肾，连于心，在脾胃将绝未绝之时，肾气尚能固摄，肾气交于心而通于胞胎，使之欲坠不得。在此危险之际，傅青主认为治病安胎，应急固脾胃之气，挽心肾之火以生土，方用援土固胎汤，重用人参、山药、白术，健脾益气固胎元；杜仲、枸杞子、续断、菟丝子、山茱萸肉补益肝肾而安胎；砂仁理气止呕安胎；更用少量肉桂、制附子以补心肾之火以生土，即为“援土固胎”方名之意。

附子、肉桂，味辛甘，性大热，辛能动气，热能动血，使气血逆乱而伤胎，故历代医家拘于“胎前宜凉”的原则而畏用之。且附子有毒，《名医别录》称其“又堕胎，为百药长”。《医学心悟·妇人门》又明确指出其有碍妊娠，为孕妇忌用。然傅青主辨之，舍其壮火食气，取其少火生气，补火援土。合人参、白术补益脾胃，则两相接续，脾肾先后天同治。傅青主应用桂附时也防范了其“热药多用，必有太燥之虞”的不良反应，方中肉桂用二钱，附子只用五分，且附子炮制，亦减轻其峻烈之性，同时配伍枸杞子、菟丝子等大队补肝肾之品，制约耗散正气之性，确保无殒以安胎。唐欣等实验研究表明，附子在安全剂量下，正确辨证和配方的基础上，用于妇科临床治疗妊娠虚寒腹痛是安全的，切实有效的［2］。临床试验同时证明，援土固胎汤治疗肾虚证之妊娠先兆流产安全性高，并可增强黄体酮的安胎作用及降低黄体酮的毒副反应［3］。国医大师夏桂成教授就常用桂附等辛热之品治疗命门火衰，冲任不固导致的胎动不安，同时配伍菟丝子、熟地黄、当归、黄芪等药物以温壮命火，益气养血安胎，收效甚佳［4］。

1.2 妊娠跌损之苏木、乳香、没药 “妊妇失足跌损，致伤胎元，腹中疼痛，势如将堕者……或跌扑闪挫，依然无恙者”，二者均在妊娠期经历跌打损伤，然有堕胎与不堕胎之分，傅青主认为此乃气血充足与否所决定。素体血虚，妊娠后血聚胞宫养胎，阴血更易不足。血为气之母，血虚气不行，故稍有闪挫外伤，便气滞血瘀，内扰胎元，导致腹痛胎动。此为内外俱病，如单以活血止痛治跌扑外伤，恐过用活血伤及正气，胎元失养，治宜求其本，补血养气，活血散瘀，方用救损安胎汤。方中当归、白芍、生地黄补血养阴，人参、白术、炙甘草益气健脾化源，佐以苏木、乳香、没药活血散瘀行气，瘀去而胎安。

苏木破血，《日华子本草》称其“治妇人血气心腹痛……消痈肿扑损瘀血”。乳香气窜善理气，没药味辛善理血。《医学衷中参西录》有“二药并用，为宣通脏腑、流通经络之药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之”。此三药行气活血合用力量峻猛，有动胎之虞，皆不利于妊娠。然傅青主用之不但配伍大量补益药，且注明全方服药“不必三剂”，更是体现“衰其大半而止”的用药原则，达到补而不腻，通而不损的效果，傅氏更赞其为“有益无损，大建奇功”之方。现代著名妇科临床家哈荔田教授在辨治子痫时提出，若见气滞血瘀证，在养血息风、滋阴潜阳的基础上应酌加乳香、没药、苏木等活血化瘀药物，可达到“治风先治血，血行风自灭”之效［5］。

1.3 妊娠咽痛、小便下血之益母草 傅青主阐述妊娠咽痛的核心病机为肾水亏虚、虚火内动。素体阴虚，妊娠阴血聚于胞宫养胎，肾阴亏虚，虚火上炎，虚火又伤冲任，扰动胎元致胎动不安，甚至血流如经水。治以滋肾填精、清热化瘀，方用润燥安胎汤。方中熟地黄、山茱萸滋阴养血填精；五味子、麦冬、阿胶滋阴润肺助肾水；黄芩清热安胎，生地黄清热凉血养阴；益母草活血祛瘀生新，既防热邪煎熬阴血成瘀，又可祛胎动所致离经之血。对于妊娠小便下血，傅氏分析气血两者关系为“血只能荫胎，而胎中之荫血，必赖气以卫之，气虚下陷，则荫胎之血亦随气而陷”，认为妊娠小便下血为气虚血热所致。治法宜补气摄血、清热凉血，方用助气补漏汤。方用人参、甘草健脾益气摄血，续断固肾安胎，白芍养血柔肝，益母草活血化瘀止血，黄芩、生地黄炒炭止血安胎。

傅青主以上两方治疗妊娠病均用到益母草祛瘀，益母草活血、化瘀、利水，现代药理学研究已证实其具有一定的收缩子宫作用［6-7］，《中药学》教材亦谓其为“孕妇及血虚无瘀者慎用”，可见其有堕胎、伤胎之弊。《本草纲目》称益母草“味辛，微苦，无毒，活血，破血，调经，解毒。治胎漏产难，胎衣不下”。现代药理学也表明［8-9］益母草有扩张微小血管，改善微循环；抑制血小板聚集、抗凝，抗血栓形成等作用，说明其对改善妊娠期血液高凝状态和胎盘微循环具有一定作用。当确有瘀血留滞时，小剂量益母草配伍大量扶正之品，取其祛瘀生新之用，去其滑利伤胎之弊，达到“有故无殒”的目的。陕西妇科名家刘艳巧教授在治疗肾虚血瘀型滑胎或胎动不安时，常用寿胎丸加益母草补肾化瘀安胎，临证收效良好［10］。

1.4 妊娠子鸣、妊娠腰腹疼渴汗躁狂之天花粉 “妊妇怀胎至七八月，忽然儿啼腹中，腰间隐隐作痛”，傅氏称此情况为“子鸣”，乃气虚不能固胎所致。母体气虚，胎儿不得气血滋养，则窘迫不安，腹中哭啼。治用扶气止啼汤，方中重用人参、黄芪、麦冬大补肺气，当归补血，天花粉助麦冬滋阴补虚；橘红健脾理气防滋腻；甘草补气调和。诸药合用，大补元气，以旺胞胎之气而安胎。“妊妇有口渴汗出，大饮冷水，而烦躁发狂，腰腹疼痛，以致胎欲堕者”，此证傅青主谓其是胃火炽盛，耗伤阴精，扰动胎元，治宜滋阴降火，方用息焚安胎汤，其以生地黄滋阴，青蒿、知母清热，人参、白术、茯苓健脾，天花粉滋阴生津增液兼清热化痰，除扰神之痰火，共奏清热滋阴、健脾安胎之功。

天花粉，味甘，微苦，微寒，《太平圣惠方·桂心散》记载其可用于堕胎，《本草纲目》称其“治胞衣不下”，目前研究证实，皮下或肌肉注射天花粉结晶蛋白，可使胎盘滋养细胞变性坏死，有引产和终止妊娠的作用［11］。而《神农本草经》谓其“主消渴，身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤”，可见傅青主运用天花粉主要是为了达到增液生津、补虚安中的目的。然鉴于天花粉的特殊性，除异位妊娠或引产之外，鲜有使用扶气止啼汤、息焚安胎汤或其他天花粉制剂治疗妊娠病的实验研究或临床报道。因此，对于天花粉在妊娠病中的使用，包括其适应证、剂量、给药途径、用药时间等，还需要进一步的研究与探讨。

2 傅青主运用“有故无殒”思想治疗妊娠病的特点

2.1 准确辨证是运用“有故无殒”理论的前提 辨证论治是中医药两大基本特点之一，对于妊娠患者而言，其生理病理特点更为复杂，需要做到更精确的辨证，仔细推导发病机制以指导临证治疗。傅青主使用峻猛有毒药物都是建立在其精准辨证之上，依据妊娠期的生理特点以及发病症状进行病机的推导。上文提到的妊娠吐泄腹痛、妊娠跌打损伤、妊娠躁狂等疾病，傅青主对其进行了详细的病机分析与证型判断，此类疾病存在一些特有的发病机制，非运用此类有毒峻猛药不能解，非“有故无殒”理论不能治，综合考量此类药物的使用，其意义是利大于弊的，如妊娠吐泻脾胃气虚已极之症，非用大辛大热的附子、肉桂不能补火以援土，急系胎元。因此，妊娠病的病机决定了其是否应该运用峻猛的药物进行治疗，而辨证是否准确则成为“有故无殒”思想运用的前提。

2.2 药证相符是运用“有故无殒”思想的关键 在准确的进行了辨证之后，对峻猛毒性药物的选择颇为关键。合理的药物选择包括药物的功效、毒性、剂量、用药时间以及药物在方中的配伍意义等。药物的功效必须符合辨证的结果，随证而选，发挥治疗或预防作用，如妊娠跌打损伤选用苏木、乳香、没药祛瘀生新，妊娠咽痛选用寒凉之益母草防止热与血结成瘀等，且傅青主方中尽可能地选择了炮制品，以减缓其药性，起到缓而攻之的效果。而有毒药物的选择，尽量选择毒性较小的药物，如炮制后的法半夏、熟附子等，或在方中配伍生姜、甘草等减其毒性，但如巴豆、斑蝥、马钱子、升药、砒石、雷公藤、草乌等剧毒药物，则禁用之。不仅如此，峻猛毒性中药宜小剂量运用，如援土固胎汤中肉桂仅用二钱，熟附子只用五分。而不同药物剂量其功效可能不同，如益母草大剂量使用主要起利水作用［12］，可滑胎，小剂量为活血化瘀之效，可有效治疗妊娠病。此外，某些妊娠病的独特病机决定了峻猛有毒药不可或缺，但究其仍然对胎元有一定伤害，因此在傅青主运用“有故无殒”的方剂配伍中，峻猛毒性药均为佐使药，而不是作为主药进行妊娠病的治疗，并且要遵循“衰其大半而止”的治疗原则，以平为期，不可久用而损伤胎元。

2.3 治病与安胎并举是运用“有故无殒”思想的保障 上文提到傅青主使用“有故无殒”法的常用方剂援土固胎汤、救损安胎汤等，均以补益药为主，以安胎为先，其意义有三，其一为补虚以治病，其二可防止疾病动胎，其三则是预防峻猛药物伤胎。傅青主安胎主要以补肾、健脾、益气、养血之法，补肾常用到续断、枸杞子、杜仲、菟丝子、山茱萸肉等，健脾多用人参、甘草、白术等，益气养血多用生地黄、白芍、当归、黄芪等，其药物使用较为平和，滋而不腻，再辅以有毒峻猛药，或温阳，或活血，或降逆，如此既能补益安胎，又不阻碍峻药发挥功效，使邪去而正虚得补，胎元自安，是为运用“有故无殒”理论的保障。

3 小结

“有故无殒”理论给妊娠病的中医临床治疗提供了更多的思路与方法，通过对傅青主运用“有故无殒”理论的探索，可以发现“有故无殒”理论实则为中医辨证论治精神的一种体现，准确地对妊娠病进行辨证，才能有效运用“有故无殒”理论。准确地选择符合“有故无殒”理论的中药，才能达到“有故无殒”理论的治疗效果。准确地运用治病与安胎并举之法，才能保障“有故无殒”理论在一个安全范围内应用。总的来说，在运用中医药治疗妊娠疾病的过程中，用方遣药需慎重，但不应故步自封，一概不用，在明晰患者病机，熟知药物特性的情况下，合理运用“有故无殒”理论治疗妊娠病，以平为期，可起到事半功倍的治疗效果［13-15］，对改善妊娠病患者的生活质量是具有一定意义的。