中医外治法治疗痛风性关节炎的现状与分析*

梁 欢 马玉峰 马占华 潘旭月 祁印泽吴俊德 黄法森 邓 品 韩景璐 陈兆军△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

痛风性关节炎是指各种原因引发的机体慢性嘌呤代谢紊乱所导致的一组异质性疾病，临床主要表现特征是反复发作的高尿酸血症、痛风性关节炎，严重者可形成痛风石，导致关节畸形和功能障碍，以跖趾关节最为好发［1］。痛风性关节炎属于中医“痹证”的范畴，其早期发病气血痹阻在皮、肉，后期则发展到筋、骨。常见的中医证型有湿热蕴结、痰瘀互结、脾虚湿阻，脾肾亏虚，肝肾阴虚型，而清热利湿，化痰祛瘀，扶正祛邪为其总的治疗原则。该病的内治限制较多，而中医外治法治疗本病具有明显的优势，因其操作简便、疗效迅速、不良反应少等优势，容易被大多数患者所接受。中医外治法具体的使用方法是在病变局部、皮肤、腧穴、孔窍等部位使用不同的器具或中药，作用直达患处，且无须经过肝肠循环，并且具有立竿见影的效果。笔者现结合近10年文献，将中医外治法治疗痛风性关节炎的研究进展进行综述。

1 机制与立法

痛风性关节炎以正气亏虚，脾肾两虚为内因，血脉、脏腑等积热于内，外加风寒湿热邪气侵袭，内外合邪，日久致血瘀痰凝有形实邪流注关节、血脉、筋骨、肌肉而发为本病。其病理过程是由于各种原因导致关节局部痰凝、气滞、血瘀、筋脉痹阻而出现不通则痛，因此局部症状比全身症状更突出，故治疗通常以活血化瘀、化痰通络止痛、健脾补肾为法。《理瀹骈文》曰“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”［2］。由此可以得出内治与外治在病机、病因、辨证用药治疗方面是相同的，区别只在于吸收途径、给药方法不同而已。

2 中药外治法

2.1 敷贴法 敷贴法是将药物制备成散剂或者膏剂，直接敷贴作用于患处的方法，使药物通过渗透的作用直达病所，进而起到治疗的效果。沈芳等应用加味四黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎，有效率为92.86%，该法能显著改善急性痛风性关节炎患者关节红肿及疼痛等症状［3］。陈兴华应用金黄膏（姜黄、黄柏、大黄）外敷治疗急性痛风性关节炎2周后临床疗效显著，在改善炎症指标方面，金黄膏联合戴芬明显优于单用金黄膏或戴芬（P＜0.05）［4］。应用药物敷贴法的优势可以进行个体化的处理，简便易行，不足之处在于药物不便于携带，且药物容易变质。

2.2 穴位贴敷 穴位贴敷疗法是把中草药加工成药粉、药泥等不同制剂，贴敷在特定的穴位上，依靠药物的局部吸收和穴位的刺激作用来达到治疗疾病的方法。徐敏敏对40例急性痛风性关节炎患者应用自制的肿意膏穴位贴敷治疗，贴敷12 h，每日1次，研究结果发现总有效率达97.5%，临床效果显著［5］。中药穴位贴敷疗法结合了中药和传统中医针灸的作用，通过穴位贴敷使药物直达病所，从外到内，促进炎性物质的吸收，且不经肠胃给药，临床应用范围较广。然而中药穴位贴敷的部位和时间一般依据医者的临床经验而决定，因而临床治疗效果也会有所差异，有必要进一步研究。同时，如果在临床使用时出现皮肤水泡或者过敏的症状，需立即停止治疗，予以对症处理后再酌情是否继续使用。

2.3 熏洗法 熏洗法最早记载于《金匮要略》，是指用药物煎汤，趁热在患病局部淋洗、熏蒸的方法，其作用原理是通过蒸汽的渗透使药液直达病变局部，进而发挥物理及药物的温热作用而起效。吴晖等采用中药熏洗疗法（苍术、黄柏、海风藤等）治疗急性痛风性关节炎有效率达97.0%，在降低患者C反应蛋白、血清尿酸及血沉方面均明显优于口服西药对照组［6］。唐娅琴等随机将60例痛风患者分为治疗组30例与对照组30例，治疗组则选用中药熏洗配合穴位贴敷治疗，每天1次，1周为1个疗程。对照组口服塞来昔布胶囊治疗（0.2 g/次，每日2次），疗程同治疗组，研究结果发现中药熏洗治疗组总有效率达93.3%，明显优于单纯口服西药对照组（P＜0.05）［7］。熏洗法的优势在于可以促使药物充分发挥疗效，水温也有活血之功效，不足之处在于水温不易掌控，水温过高容易烫伤患者皮肤，不适用于皮肤敏感性较为迟钝的患者。

2.4 中药灌肠 中药灌肠是通过肠道导泻的作用，将体内的毒素及代谢废物排出的方法，可以有效缓解患者的相关不适症状。陈瑞莲等将60例急性痛风性关节炎患者分为治疗组与对照组各30例，对照组采用口服糖皮质激素或非甾体抗炎药西医常规治疗，治疗组则在对照组治疗的基础上应用黄芩解毒泄浊颗粒中药保留灌肠治疗，研究结果提示治疗组有效率达100%，在改善患者关节肿胀、关节疼痛起效时间及减轻关节疼痛VAS评分方面明显优于口服西药对照组（P＜0.01）［8］。宋林萱等将痛风性肾病患者分为常规西药组和中药灌肠组，结果显示中药灌肠组总有效率为86.67%，且中药灌肠组中医疗效明显优于常规西药组，不良反应低［9］。

3 针灸疗法

3.1 单纯针刺 应用针灸局部穴位来疏通患病部位的经气，疏通局部气血，进而有效缓解患者的临床症状，促进患者机体功能的逐步恢复。余诗梅应用清热止痹针刺法治疗33例湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者，治疗组针刺穴位选取三阴交、丰隆、曲池、大都、冲阳、行间、阴陵泉组成，其中行间穴、大都穴应用点刺放血疗法，其他穴位则予以常规针刺治疗。治疗7 d后，治疗组总有效率达87.5%，极大改善了患者的血清炎症指标和关节炎证候积分，且不良反应少，安全性更高［10］。齐淯等将62例急性痛风性关节炎患者分为治疗组和对照组各31例，对照组口服洛索洛芬钠片消炎止痛治疗，每日3次，共治疗7 d，治疗组则在对照组基础上加用针刺治疗，两组治疗时间及疗程相同，研究结果发现治疗组可以取得不错的临床疗效，在降低血清炎症指标方面明显优于对照组，且不良反应更少［11］。

3.2 针刺联合放血疗法 急性痛风性关节炎发作时，往往局部关节红肿热痛明显。针刺联合放血疗法在即时疗效方面有绝对的优势，急性期的治疗主要以缓解关节疼痛为主，依照“急则治其标”的原则，通过放血疗法，排泄局部瘀滞的血液，改善患病局部微循环，降低致痛物质及炎性渗出物的浓度，从而减轻局部炎症反应，起到推陈致新，引邪外出的作用。梁兴森等将78例急性痛风性关节炎患者分为治疗组和对照组，对照组口服依托考昔和秋水仙碱片治疗，治疗组应用放血联合针刺治疗，研究结果显示治疗组患者在改善患者VAS疼痛评分、临床症状方面疗效显著［12］。项鑫等通过随机对照临床试验证实了腹针联合刺血疗法治疗老年性痛风性关节炎在临床疗效方面优于口服秋水仙碱片，通过对治疗前后的关节功能、运动功能、日常生活活动能力及VAS疼痛评分进行差异性比较，认为腹针刺血疗法可能是通过放血把气布散到全身，用气血来温养四肢以缓解疼痛，且腹针疗法可以通过调节经络、脏腑达到消炎、止痛的效果［13-14］。

3.3 艾灸疗法 艾，性温，气味芳香，具有温经止痛的效果，研究表明艾燃烧时产生的红外线能量强、波长短，可以渗透到深层皮下组织，进入毛细血管网，经过血液循环而遍及周身，同时可以增强机体免疫功能。刘敦玉等将72例慢性痛风性关节炎患者随机分为观察组和对照组各36例，观察组采用艾灸穴位治疗，每日1次，治疗30 d为1个疗程，共治疗1～2个疗程。对照组应用别嘌醇片治疗，0.1 g/次，每天3次，治疗时间和疗程同观察组，结果发现艾灸穴位观察组总有效率达94.44%，明显优于单纯口服西药对照组的有效率77.78%，且治疗组血尿酸水平明显低于对照组［15］。朱艳等应用刺血结合艾灸疗法治疗40例急性痛风性关节炎患者，治疗组应用刺络放血联合艾灸治疗，对照组则口服布洛芬治疗，治疗10 d后，治疗组在改善患者炎症指标（ESR、hs-CRP、UA）及关节症状体征评分方面疗效显著，明显优于单纯口服西药对照组（P＜0.05）［16］。

3.4 针药并用 针灸可以显著降低患者血液黏度并减轻炎症，减少不良反应的发生率。中药外敷操作简便，能够依据患者个人体质，进行辨证个体化用药处理，针药并用可以起到协同增效的作用。郭亮等［17］将80例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组各40例，对照组口服双氯芬酸钠肠溶片和秋水仙碱治疗，治疗组则在常规治疗基础上应用针推联合三黄软膏外敷疗法。治疗1周后发现观察组临床疗效总有效率达97.5%，对照组总有效率为80.0%，观察组疗效明显优于单纯口服西药对照组，且观察组在降低炎症因子水平、ESR、UA及VAS疼痛评分方面疗效更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可以肯定，在痛风急性期针推配合中药外敷治疗可以到达西药的治疗效果，且不良反应发生率低。

3.5 针刀治疗 陈晓英等［18］把90例急性痛风第一趾关节痛患者随机分为治疗组45例和对照组45例，对照组急性疼痛期予以口服洛索洛芬片和秋水仙碱治疗，疼痛缓解后改为口服别嘌醇治疗，治疗组则应用针刀治疗局部，促使患处关节排出血液及积液，两组治疗以10 d为1个治疗疗程。结果发现治疗组有效率为93.33%，且治疗组在改善VAS疼痛评分及降低血尿酸脓毒方面疗效更明显。张玉梅等应用小针刀结合放血疗法治疗痛风患者，有效率达96.0%，且在改善关节活动度、关节肿胀及关节疼痛方面有极大的改善，明显优于对照组（P＜0.05）［19］。该法通过小针刀刺激脊柱旁相应脊神经节段配合放血治疗，认为针刀可能是通过刺激神经交通支调节肾脏自主神经，促进肾排泄尿酸，进而巩固痛风的治疗效果。而放血疗法可以将体内淤积的火热邪气随瘀血排出体外，可以在短时间内迅速缓解关节疼痛及关节肿胀的症状，二者结合可以有效缓解痛风的临床症状。

3.6 微创针刀镜 微创针刀镜是以中医经筋理论为基础，集诊断、治疗为一体的中医可视化诊疗方法。刘明岭等将233例接受过微创针刀镜慢性痛风患者进行电话随访及病历记载，发现术后关节肿痛减轻有效率100%，关节肿痛消失率为70.3%，且微创术后1年发现有82%的患者关节肿痛未作，16%的患者有再次发作，而且不良反应发生率较低［20］。徐强等把42例痛风患者随机分为治疗组和对照组各21例，对照组口服依托考昔片治疗，治疗组在对照组基础上予以微创针刀镜治疗。结果发现治疗组在改善关节肿胀、关节灼热、关节压痛、关节疼痛及VAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组复发人次明显低于对照组［21］。微创针刀镜结合了传统医学微创外科、小针刀技术和现代医学的内窥镜检查，具有创面小、易操作、可视等特点，可有效清除关节内游离体及炎性因子；然而微创针刀镜主要以减轻患者局部痛风石和关节炎症反应为主，远期效果欠佳，还需进行更长时间的临床试验来进一步证实。

4 推拿疗法

中医推拿手法可通过调节神经体液系统改善痛阈，以达到刺激止痛物质分泌，促进致痛物质吸收排泄的作用。刘鹏等应用运脾化浊推拿法治疗90例中老年痛风患者，手法治疗1个月后，患者的临床有效率、血清尿酸、中医证候评分明显改善（P＜0.01）［22］。于明超将60例痰浊阻滞证痛风患者随机分为治疗组30例与对照组30例，对照组应用四妙散加减，治疗组则在对照组基础上加用健脾化痰推拿法治疗，两组治疗间均为2个月，结果发现治疗组在改善C反应蛋白、尿酸等炎症指标方面可以取得不错的疗效，且在改善关节肿胀疼痛及关节活动度方面，治疗组明显优于对照组（P＜ 0.05）［23］。

5 中药离子导入法

中药离子导入法是中药联合现代的医疗仪器把药物以离子的状态导入到体内，促进药物吸收，通过对患者经络、穴位进行定温、定时的给药，可以长时间持续发挥作用，起到缓解疼痛的效果。张永健等将102例痛风高尿酸血症患者分为治疗组51例和对照组51例，对照组应用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上应用自拟痛风方联合中药离子导入疗法，两组经治疗1个月后发现，治疗组在临床有效率达94.12%，明显优于对照组（76.47%），治疗组在降低血清UA、ESR、BUN及Scr水平方面，明显优于对照组（P＜0.05），两组患者随访3个月后治疗组复发率明显低于对照组（P＜0.05）［24］。芦文方应用自拟痛风方联合中药离子导入治疗64例痛风患者，在改善临床指标水平和不良反应方面都明显优于对照组（P＜0.05）［25］。

6 复合疗法

任爽等［26］应用中药方剂外敷结合西医治疗湿热蕴结型痛风性关节炎患者，发现治疗组在迅速缓解关节疼痛、减轻症状、抑制炎症反应等方面具有良好的疗效，且安全性高，不良反应少。同时还减少了非甾体抗炎药的使用，减轻患者的经济负担，显著提高了患者的生活质量。

7 现状与展望

目前中医外治法治疗痛风性关节炎的应用存在以下问题：第一，中医外治法的疗效评价及操作规范水平不一。中医外治法广泛应用于痛风性关节炎，其临床作用却参差不齐，在痛风性关节炎的临床应用过程中缺乏系统的外治方案，这也是外治法难以在痛风性关节炎诊疗中对其疗效客观化评定，使之具有可靠性的原因之一。第二，部分临床医护对中医外治法的认识不足，在临床实践中未能完全掌握外治的基本操作，导致外治法不能充分发挥其应有的疗效，往往流于形式。随着中医外治技术的规范化和不断发展，中医外治法在痛风性关节炎中的应用不仅需要理论指导，规范应用也是作为增强临床疗效的关键环节，通过建立痛风性关节炎外治操作标准流程，统一规范操作标准，针对痛风性关节炎患者的特殊性建立中医外治法的具体应用，既能规范应用痛风性关节炎中医外治法，也可以提高中医外治法在痛风性关节炎临床应用的安全性。在临床中，熟练应用中医外治法的前提条件是掌握各种中医外治方法的作用，熟悉不同中医外治法在痛风性关节炎应用过程的禁忌证及适应证，更有必要的是了解并掌握常用中医外治法的基本操作流程及方法。

此外，针对比较成熟的中医外治方法，比如针刺、微创针刀镜、穴位贴敷、中药离子导入等，开展并推广全国大样本、多中心的临床研究，验证痛风性关节炎中医外治法的临床疗效，以期证实痛风性关节炎中医外治法的临床疗效，促使现代科学更客观地认识中医外治法，同时也给中医外治法提供更高级别的循证证据。根据痛风性关节炎的特点，对痛风性关节炎外治器具展开产、学、研的协同研究，促进器具的技术创新。比如外用敷贴效果显著但是操作流程烦琐，异味明显，普通穴位敷贴很容易损伤皮肤，导致皮肤红肿、过敏，甚至出现皮肤破溃，然而经过现代技术加工的凝胶贴敷可以有效减少外治法的副作用和不良反应，且携带方便，有助于推广中医外治法的临床应用，促进中医药成果的转化和应用。