《证治准绳》中诸厥证治探微*

2021-03-28韩智宇曲云青郭子怡指导周亚滨

中国中医急症 2021年9期

韩智宇王贺曲云青郭子怡指导周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

王肯堂者，字宇泰。其幼时，母苦罹疾，始发愤，习岐黄，锐于医，为著名医学家，明史赞其曰“肯堂好读书，尤精于医”［1］“为医家所宗，行履详父樵传”［2］。王氏所处晚明之时，已深陷门户之学之渊薮，而王肯堂则鸠集奥旨，博采兼收，折衷而为六科证治［3］。《证治准绳》中的厥内涵极为丰富，包括四末的厥冷、寒厥、热厥、昏厥、暴厥、痰厥、气厥、风厥、酒厥、骨厥、骭厥、阳明厥、尸厥、痘疮致厥等。笔者通过认真研读相关原文，系统整理并分析了厥的证治，以期为临床治疗厥证提供新的思路与方法。

1 厥之概述

王氏崇古厚今，学而不泥，指出厥者，属气机逆乱而致也，其认为厥证有别于上古所谓之脚气和昏晕不醒者。若其人四末寒，则称寒厥；若其人四末热，则属热厥；若其人足痿软虚弱而无力，痿与厥合而杂至，称为痿厥；若其人双足顽麻而肿痛，则属痹、厥合而杂至，称为痹厥；以上诸厥，皆属气机上逆，其人或胀或闷，气急呕吐，小腹不仁，或其暴不知人等症［4］。王氏总结了世医辨治厥证之理论，有认为此属脚气冲心所致者；有执厥即昏运不醒之管见者；有将手足冷即名厥者，夫仲景辨治伤寒，四末热即名之热厥，反之则称寒厥，其属寒者，又称逆。

2 病因病机

王氏宗内经之学，认为脾胃可使人之阴阳循于四末，若伤于酒色，功能失司，则可致厥。三阳者，起于五指之表，三阴者，起于五指之里也，故足下热者，当责之于阳气胜，膝上寒者，责之于阴气胜，夫寒厥者，太阴、阳明合之也，其人禀赋尚充，多于秋冬阴气凌盛之时，夺其所用，下气上争难复，精气溢下，邪气随之而上，其气衰，难营渗其经络，如此则阳日损，阴仍在，故见其人手足寒。夫热厥者，其人多数醉，若其纵欲，则其肾气衰，气独聚于脾，阳气独胜于内，故其四末多热。

厥证亦与脾胃密切相关，夫五脏六腑者，皆禀气于胃，若脾病，则难与胃行其津液于三阴，胃亦难行其津液于三阳，水谷之精难以濡其四末，其日衰，筋肉无以生气，故脾胃可致厥也；夫十二经者，亦禀胃气而生，若胃受寒热，其易传至其经，经气亦见寒热也，故其经脉失和，四末必有遗其寒热而致其厥；夫脾胃者，属肾所胜之脏，若其有邪，则必乘于肾，邪客其中，则必厥也。

厥之为病者，其与冲脉密不可分，夫冲脉者，从肾中而出，五脏六腑之海也，其可渗诸阳、三阴，而灌于诸经、诸络、肌肉也，若其别络结于跗上，则不动而厥也。冲脉亦可于肾脏治内之阳者，其阳者，本属火也，若其正动，则属温养生物之少火，若其妄动，则属炽热之壮火，其壮则元真之阳亦衰矣，东垣亦云，火与元气相对立，有胜者，必有负［5］，故其厥者，下气上争也，皆属火之乱也。

厥亦与肾密切相关，《黄帝内经》有云，厥之为病，当责之阴或阳衰于下，其下者，王氏认为当从肾解，若肾之阴阳和，其下可治，如其失和，则下不治，寒热之厥自生也［6］。

王氏认为，厥之为病多因火也，尚有煎厥、风厥、志不足为厥、脏厥、暴不知人之厥、五络俱绝之尸厥，以上诸厥者，皆因相火与五火相煽而致，乱其经气，故五气多兼化，热化者，风与燥也，其寒化者，湿多与之兼化，故其厥之气逆者，自下而上炎者，皆属火也。

王氏擅于运用运气学说探析病机，其认为厥之为病，亦可因寒湿而致。其一者，湿也，水平气曰静顺，静顺之纪，民易病厥；若其岁金不及，炎火乃行，则其易病阴厥；其二者，寒也，天气下降，地气蒸腾，则民病寒厥也。

3 治则治法

王氏认为，厥者，乃阴和阳不相顺接也，若其因阳虚而致，则当温之；若属阳陷而伏于深者，法当下之；若属邪热入于内，尚未入深者，当散其热而解，随其浅轻深重而解。

辨治厥证，当审证求因，圆机活法。若其厥因相火妄动，法当先救肾，然后分正治、从治，折其冲逆之气，而后辨五气之盛衰，以补泻之；尚有非因气逆而致者，如其阳虚而阴独在，或仲景所谓之先厥后热者，其多因寒邪外中，阳气未胜之，而先发为厥也，故其虽邪有内外之别，亦当皆温之也。

王氏指出，厥证亦分阴阳，阳厥至极者，亦见身冷，当细审之。若其人属阴厥，其原脉候者，多属阴证，其人身凉，口不渴，诊其脉者，多属迟细而微；而阳厥，其原脉候者，多属阳证，其人身灼热，心中烦，口渴，谵妄，诊其脉者，多数也；若其阳厥至极，其身冷，反现阴证，其脉微而欲绝；热极致厥者，阳极似阴，当用寒药，若属寒极致厥，独阴无阳者，当投热药。

王氏亦用针灸治厥。若其脚突然发冷，其胸如裂，其肠如切，心中烦，食不下，诊其脉者，大小皆涩，如其身暖，当选少阴之穴而泻之，如其身冷，当选阳明之穴而补之［7］。若其厥在手足，则宗气难下，其脉中之血，易凝而留止，非火难以调之。若其人身热似火，足却冰冷，则法当灸其阳辅穴；若其胻痠冷，则宜取悬钟而治之。

4 证治分类

王氏注重从脉象辨别寒热之厥，并用其指导遣方用药，其认为沉数实者属热；沉细微者属寒；细者多为气虚；其脉大如葱管者，多属血虚；浮数多属痰；弦数多属热；脉至如喘者，多属气厥；若其人寸口脉沉大且滑，沉多属实，寒多由气，故为实气相搏也，血气亦入脏，其人唇口多色青，如其身冷，则所属危候；若入脏，其人汗自出、身和，此属尸厥也。

4.1 寒厥王氏宗仲景之学，认为厥之证候复杂，证既不同，法当各异也。寒厥者，其人多表寒而里热，自下利，食入即吐，手足厥冷，诊其脉者，多属沉伏之象，宜予四逆汤，急温之；若其人寒厥手足冷，可投附子理中丸；若指尖冷，谓之清，可予理中汤。王氏治寒厥多宗李东垣、朱丹溪、罗谦甫之法，并分别列举了辨治寒厥的医案，以明其治法。若属寒厥有热者，其人脚、膝、尻、后背、腰等部位，均觉寒冷，诊其脉象，沉数有力，是为热也，遂投黄柏滋肾丸，其再服而愈。亦有属上热下寒者，宜予既济解毒汤。若寒厥有热，腹中尚有积块，其人双足冷，至膝不解，诊其脉者，多属沉数也，宜予大承气汤下之。罗谦甫曾治一副元师，其人年高，尚于秋季南征，于仲冬时自下利，完谷不化，脐腹常觉冷痛，双足寒冷，搔之不知痛痒，常以烧石温之，尚不能暖矣，诊其脉者，沉细而微；此患者本已年高气弱，尚其南征期间朝夕形寒，饮食失节，多饮乳酪，并多于卑湿之地行军，其阳气失于外固，故清湿袭于虚，病起于下，则见胻冷而厥逆也。此属寒湿相合而致也。宜先急退寒湿之邪，峻补其元阳，非灸难以愈也。先灸气海，次灸三里，以引阳气下行，更灸三阴交，以散其寒湿；并指出，寒淫所胜者，当以辛热治之，湿淫于外，当以苦热平之［8］，故以补下制下以制之。王氏治疗寒厥，亦宗孙思邈之学，用酒浸之。即其人腰脚冷而难随，难以行走，则可用醇酒、水各三斗，合而纳入瓮中，温浸至其膝也，其瓮下宜常着灰火，勿令之凉也［9］。

4.2 热厥王氏指出，热厥可由阴血不足而致，其人脚踝以下常觉发热［10］，即使凛冬之时，尚不可将棉加之于上也，其患自言，资禀壮，故而不怕冷也。实为足之三阴亏虚，宜补益其阴血。若属热厥，其人腹满而身重，难以转侧，面容脏垢，自汗出，手足厥冷，诊其脉者，多属沉滑，宜投白虎汤；若其人属热厥，且手足热，宜投升阳泻火汤；若其大便坚硬，宜投大柴胡汤。

4.3 气逆厥王氏指出，暴厥、痰厥、气厥、风厥、酒厥、骨厥、骭厥、阳明厥等，此诸厥皆由气逆所致。针对暴不知人之昏厥，王氏指出其急救方法。若其人卒然昏仆，昏不知人，或见痰涎壅塞不出，诊其脉者，六脉沉伏，指下尚觉浮盛之象，可予麻油、竹沥、姜汁等调服苏合香丸，如其人口噤不开，可抉开而灌之，或用三生饮加人参煎之，并调服竹沥、姜汁等。若其人难以抉开，则不可进药，当急则治标，研生半夏末吹入鼻中，其人可得喷嚏而苏也；若属虚极而其阳暴脱，其人可见手撒肢冷、口开，小溲自遗而出，法当速用人参、黄芪、大料而接补之，尚于脐下，以大艾灸之。若因痰涎壅盛所致，可予猪牙皂角，选其肥实不蛀者，或予急救稀涎散，亦可予其碧霞散，其人服后，多不大呕吐，涎自口角中微微流出，后乃自苏。若见其人口开、手撒、眼合、遗尿、声鼾等，则其分属心、脾、肝、肾、肺五脏之绝也，如其五症未全见，可令其人速服参芪膏，后当灸于脐下。若其人涎潮于心，卒然昏仆，应立刻将其扶至温暖的环境中，令其人正坐，作醋碳熏之，其病清浅者，可马上苏醒，其重者，亦可知人，但其不可饮一滴汤水，如不然，则其痰涎永系心络也［11］。痰厥者，其人厥有痰涎，咽中如有拽锯所作之声，可令其先服稀涎散、瓜蒂散；后可探吐，予人参芦煎汤；随后服导痰汤以愈之，宜多添竹沥、少与其姜汁也。气厥者，其人多因暴怒而致其气逆，而发为昏运，宜服八味顺气散，四七汤、调气散亦可与之也。风厥者，其人可见手足抽搐，宜予小续命汤。酒厥者，其多因酒而得之，宜投二陈汤，并添干葛、青皮二味，葛花醒酒汤或可与之。骨厥者，其人爪痛而骨枯也。骭厥者，其人身立如椽也。阳明厥者，其人多喘息，属胃热伤肺所致，热郁难安，则其时有惋也［12-13］。

4.4 尸厥王氏亦善辨治尸厥，认为其病因有二，其一者，邪气逆、阳气乱、足少阴之脉不至可致其人腹中满而不知人，一二日后方可稍知，其人肾气衰，则其精血易奔逸，迫其气上入胸胁，宗气反结于心下，其阳气者，亦退于下，其热却归于股腹也，阴与之相助，故见其身不仁；其二者，夫五络皆会于耳［14］，若其五络俱绝，则其人形体亦无知也，其状若尸也。尸厥之为病者，可责之于正气与脏气相刑，或其与外邪相杵，气郁难行，闭阻于经络，则其脉伏匿，昏不知人也［15］。治宜通其脏气，分以调其寒热，通其闭也。可急予菖蒲屑吹入其鼻孔中，亦可令其著桂屑于舌下；然后剃其左角鬓发方寸，烧为灰末，再以酒灌之，其人可立起。若其人奄奄一息，四肢厥逆而冷，腹中雷鸣，不省人事，乃尸厥也，当急予其还魂汤，用硝石、硫黄研为细末，并备好陈酒一大盏，于硝焰其之时，倾覆于盆内，后温服之；并可灸其百会穴四十九壮，丹田、气海各三百壮，待其身温之时，即可灸止；若无前药，可炮黑附子一枚，人参一两，并用三盏酒煎服之，亦可用生姜汁、酒共煎服之，王氏用灸法，非常精妙，并指明了艾炷大小，其认为，灸百会之艾炷者，当如绿豆大小，不可过粗，过粗则伤人矣。

4.5 痘疮厥王氏亦善治疗儿科因痘疮所致之厥，并指出辨别阴阳之法，补充并完善了厥之证治。夫阳气者，起于食指之端，故若其人指头微寒，则属阳气衰；夫阴脉者，集于足下，故若其人足心冷，则属阴气胜也。若其人疮面本属焦黑，心中烦闷，口渴引饮，并见喘促而厥逆，为阳毒内陷所致，热气逆伏于内，乃见四末厥冷，故曰热亦深者，其厥亦深也，此若火极而似水者；若其人疮面本属灰白，下利且厥逆，此属元阳虚衰，阴阳难以顺接，故见四末厥冷［16］。王氏认为，夫痘疹者，头凉足温，多属善候，若头温足凉，则多恶候。痘家见厥逆之证，皆属危候也。王氏审证求因，悉察病机，灵活施治。若其人大便秘结，因热深而致厥，可予三乙承气汤；若其疮黑而致黑陷者，可予百详丸、牛李膏；若其人泄利不止而致气虚，虚极亦可致其厥，可予异功散、陈氏木香散等；若其人只有十指头微寒，可予四君子汤、理中汤加肉桂等；若痘疮发热，其四末法当和暖，若其凉，则多因吐泻得之，属恶候，不可仅仅解表，其伤脾胃也；宜发表、和中并施，方能愈也［17］。