老年耐药菌肺炎扶正时机探析*

钱 莹 王淑燕 张 迪 陈媛媛 孔令博

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

由于抗菌药物在临床上的不合理应用，近年来耐药菌株的检出率成倍增长，临床抗感染失败率升高，患者感染死亡率上升［1-3］，高达11.7%［1-3］。国际形势亦不容乐观，在美国每年有200多万耐药菌感染者，其中死亡人数至少2.3万例，治疗成本每年550亿美元以上［4］。相比于年轻人，老年人更易患耐药菌肺炎，一方面老年人呼吸系统结构和功能改变导致宿主防御能力减弱［4］；另一方面是因为老年人多存在合并慢性基础病、住院时间长、长期使用抗生素、频繁调换抗生素、不合理使用糖皮质激素等问题［5］。老年人感染耐药菌肺炎后，易引发致命的败血症、休克和多脏器衰竭等，也是其死亡率高的原因［5］。目前临床上治疗老年耐药菌肺炎依旧以抗菌药物为主［6］，但长期使用抗菌药物又会增加感染风险，两者互为因果，形成恶性循环，最终导致无药可用。

临床上中医对耐药菌感染的治疗多是在抗菌药物的基础上搭配具有清热解毒、扶助正气的中药汤剂或注射剂［6］，既发挥西医抗感染、消除感染灶的作用，又可发挥中医整体观，人、菌、毒并治，防止疾病进一步发展。中医药治疗将祛邪、扶正相结合，祛邪以宣肺透邪、清热化痰、活血化瘀、通腑行气为主；扶正则主要采取益气养阴、健脾益肾等治疗方法。其中祛邪的应用时机多顺应老年耐药菌肺炎证候传变规律，已经相对系统化，而对于扶正时机及具体应用并未深入研究。故本文将从老年耐药菌肺炎的病因病机及正气与疾病的关系入手论述扶正治疗的重要性与扶正时机，即何时扶正、如何扶正等具体扶正问题。并附以医案举隅。

1 老年耐药菌肺炎的病因病机

结合临床实践与现代中医学对老年耐药菌肺炎的认识，我们认为贯穿老年耐药菌肺炎始终的主要矛盾点是正气与邪气的相互斗争。老年耐药菌肺炎病机为正气亏虚、痰热壅肺、瘀毒互阻，呈现出本虚标实、因虚致实的病机规律。刘清泉教授等［7-8］认为正气亏虚是老年耐药菌肺炎发病的决定性因素，正气不足时，伏邪伺机发病；徐红日等［9］深入研究提出本虚以气虚、阴虚为主，标实则为痰、热、毒、瘀；周玉中等［10-11］进一步提出老年耐药菌肺炎病位在肺、脾、肾三脏。

2 正气与老年耐药菌肺炎的关系

2.1 正气与发病

老年人独特的生理特征是发生耐药菌感染的先决条件。随年龄增长，老年人多五脏虚损，免疫功能低下，正气亏虚则易感外邪而发病。与耐药菌肺炎发病密切相关的当属肺、脾、肾三脏［10］。肺气虚，则无力抵御外邪和清除呼吸道异物，同时肃降无权，气不化津，易津聚成痰。脾气虚，气血生化无源，无力濡养脏腑而致病，同时脾气运化水液功能失常，水液内停而多生水湿痰饮。肾气虚，肾元不固，气失摄纳而上逆于肺；肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺；肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，亦损肺。故曰肺、脾、肾三脏脏气亏虚是老年耐药菌肺炎发病的关键。伏邪理论同样认为不论是隐匿之邪郁久而发还是外邪引动内邪而发，正虚均为本，即在机体免疫力较低的时候，伏邪爆发［7，12］。

2.2 正气与疾病发展

正气亏虚不仅是老年耐药菌肺炎关键病理产物痰、瘀、毒形成的关键原因，更是主要证候形成与传变的重要推手。“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，老年人肺脏亏虚，外邪犯肺，肺失宣降，布津失调，津停为痰；子病及母，脾气亏虚，水液运化失常，化生痰液，贮藏于肺。外感温邪、痰液久郁化热、气虚发热，致使痰热互结，蕴积于肺，形成痰热壅肺证。老年人正气亏虚，机体抗病能力差，热邪易逆传心包而形成热闭心包证［9］。老年患者体弱多病，或长期卧床，或多用苦寒药物，苦燥伤津，耗损正气；复加痰热久居于肺，内热煎熬津液，逐渐演变为无痰或少痰、气短、乏力的气阴两虚证［13］。老年人正气亏虚，气血运行不畅，多有宿瘀；温邪袭肺，肺气失宣，影响血脉运行；加之火热煎熬津液、阴津亏少，血液黏稠更为瘀。瘀毒内阻则气血运行不畅，又可化热伤津，进一步耗伤正气。“血不利则为水”，血瘀导致津液运行不利，加重痰热；痰热又可停滞压脉，加重瘀毒。由此可见，病情发展至此，已经形成了正虚、痰热、瘀毒相互交织的恶性循环阶段。在正气亏虚的基础上，痰热瘀毒凝结，进一步耗气伤津，阴竭阳脱，形成以虚证为主的邪陷正脱的危重证候。

虽然老年耐药菌肺炎中医证型的虚证只有气阴两虚和邪陷正脱两个证型，其余皆为实证，但临床上却更多见于复杂的虚实夹杂证。同时，张雪等［14］数据分析显示在虚实夹杂证中虚偏重占61%，实偏重占32%，符合本文对此病本虚标实、因虚致实的病机规律的认识。

2.3 正气与预后

病程后期是正邪斗争的最后阶段，老年患者正气虚则更虚，此时若正气充足则可发挥调节修复脏腑功能，祛除病邪，及时清理内生“五邪”等作用，以达“阴平阳秘”，预后较好。由此可见正气亏虚不仅是老年耐药菌肺炎患者是否发病的先决条件，更贯穿于病程各个阶段，影响疾病的发展和预后，甚至有些正气亏虚患者在疾病初期即可出现热闭心包、邪陷正脱等危候［9］，因此我们提倡应当早期全程扶正。

3 扶正在老年耐药菌肺炎治疗中的应用

老年耐药菌肺炎患者多见气虚、阴虚体质［15］，其次为痰湿、阳虚、瘀血；肺、脾、肾三脏脏气虚损则易生痰生瘀，素体阴虚炼津为痰为瘀，痰热瘀毒互结又可耗气伤津，反加重气阴两虚；若治疗不及时气阴两虚又可传变为邪陷正脱危候，故扶正应当以益气、养阴为主。

3.1 益气

3.1.1 益气时机 老年人肺、脾、肾三脏脏气虚损是耐药菌肺炎发病的先决条件。脏气亏虚则气、液生成运化受阻，易化生痰热、瘀毒，痰热瘀毒又可反噬肺脾肾，导致痰热壅肺、痰浊瘀邪困脾伤肾等，加重气虚。热邪伤津，气随津脱，又加重气虚。西医抗生素及中医清热祛痰等药物多为苦寒之品［10］，一定程度上会耗气伤正。同时临床观察发现老年耐药菌肺炎患者无论是处于疾病的初期、迁延期还是恢复期，都存在一定程度的乏力、短气、纳差等气虚表现［16］。故我们建议应当在患者入院之初即采用补肺健脾益肾的益气方法，早期开展，贯穿全程。

3.1.2 益气药物 临床上常常配伍使用黄芪、人参、党参、西洋参、太子参、当归、白术、山药、茯苓、甘草等中药。其中黄芪、人参、党参、西洋参、太子参在益气的同时又可根据其药性分为益气温阳药和益气养阴药。当观察患者存在阳虚，如精神不振、面色白、舌淡、脉微细等症状时可选择黄芪、人参、党参等益气温阳药；反之出现低热、面红、消瘦、舌红少苔、脉细数等症状时可选择西洋参、太子参等益气养阴药物。

3.2 养阴

3.2.1 养阴时机 老年耐药菌肺炎患者素体气阴两虚；气虚贯彻疾病全程，“气不化水”“气不行水”，加重阴虚；痰热、瘀毒等病理产物耗气伤津，故在理论上也应当将养阴贯穿疾病全程。但阴虚程度在病程早、中、晚各个时期的轻重有所不同。首先，无论是根据风温肺热病卫气营血的传变规律还是伏邪自里出表的传变规律，发现在疾病初期热邪尚未损伤阴液，此时津液虚损问题可能并不严重甚至并不存在；再者，对证候转归进行回顾性分析［9］，发现病程初期大多数患者以痰热壅肺为主要证型，存有疲倦乏力等气虚问题，阴虚表现并不明显，随着病情的发展，在第14天左右才大多发展为气阴两虚证，此时气阴两虚证为主要证型，再次证实疾病初期阴虚问题并不突出，是在疾病发展中才逐渐显露出阴虚。此外，补阴药物多具有寒凉滋腻特性，疾病初期着重使用养阴药物可能会出现闭门留寇等问题。

同时亦值得注意的是在证候转归中发现，当患者初期表现为肺胃热盛证时［9］，第3～5天即可转归为气阴两虚证；加之中医药治疗需要时间发挥作用，要达到一定的血药浓度才能对病情进行控制。因此对于何时养阴，建议入院后第5～7天开始采取养阴措施，此时患者可能会出现口干口渴、尿少等阴亏的表现，第10天左右，在阴虚症状严重前，加大养阴力度。一方面是遵从“治未病不治已病”“亡羊补牢”的治疗原则，一方面又可防止过早使用养阴药物出现寒凉滋腻、敛涩遏邪、闭门留寇等弊端。

3.2.2 养阴药物配伍 病情发展到第5～7天，可加入南沙参、麦冬、石斛、玉竹、黄精、熟地黄等养阴药物。在第10天左右，根据临床表现有选择性地加重这些养阴药物。

3.3 温阳

临床观察少数患者在病程中会呈现出畏寒发冷等虚寒表现，建议在疾病早期辨证加入少量温阳药物。温补肾阳的同时，发挥其温化痰饮、阳中求阴、防止阴竭阳脱等危象发生的作用，如加入少量肉桂温肾纳气，但不可过量长期使用，以防温燥伤阴。此外当患者出现阴竭阳脱的危重症状，当及时采用独参汤、参附汤等以回阳固脱。

4 医案举隅

患者，男性，68岁，主因“发现肺部占位1年半余，痰多、呼吸困难1月余”由急诊以“肺恶性肿瘤”于2020年10月9日收治于北京中医药大学东直门医院ICU。患者入院可见咳嗽、咯痰，间断喘憋，无发热，无寒战，无咯血，无胸闷、胸痛，无呕吐腹泻，无尿频尿急等。舌淡胖，苔白厚腻，脉沉细。嗜睡状态，听诊左肺呼吸音低，余呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率117次/min，律齐。腹部柔软，叩诊呈鼓音，肠鸣音约2～3次/min。既往行疝气手术、阑尾炎切除术、静脉曲张术、左膝关节异物取出术。胸部CT提示左肺占位，肺穿刺病理提示小细胞肺癌。入院中医诊断为肺积，肺肾两虚、痰瘀互阻证；西医诊断为左上肺小细胞癌、肺部感染。予特级护理、对症支持治疗，药物予抗感染、化痰解痉平喘、抑酸护胃、保肝等，中药治疗采用生脉注射液、参麦注射液益气养阴温阳。入院9 d后，患者体温最高38.1℃，心率125次/min，尿少，行痰培养检测。同时给予中药生脉散为主加减以补气养阴、收敛固涩，红参30 g，麦冬20 g，五味子10 g，生晒参30 g，西洋参30 g，太子参30 g，山茱萸肉60 g。10月20日，患者仍发热，体温最高38.2℃，血常规WBC15.4×109/L，感染+SOF总分急性改变＞2，补充诊断脓毒症、脓毒症休克。痰培养示泛耐药大肠埃希菌，仅对阿米卡星、环丙沙星、美罗培南、亚胺培南、氯霉素敏感，在原有莫西沙星+米诺环素+复方新诺明+伏立康唑抗感染基础上加用美罗培南。10月21日至10月26日，患者体温进一步升高，最高可达39.2℃，WBC较前升高，中药扶正与西医抗感染治疗方案不变。10月26日，患者体温逐渐恢复正常，WBC较前明显下降，基本恢复到此次发病前状态。

按：患者年事已高，1年前行肺部病理穿刺确诊小细胞肺癌，基础病多且杂，嗜睡，舌淡胖苔白腻，脉沉细，正气损耗严重，无力抗邪，易发生肺部感染。故入院之初即配合使用生脉注射液、参麦注射液以固护正气，抵御病邪。患者入院后出现发热，结合病史怀疑患者肺部细菌感染，遂进行痰培养。但痰培养结果需等待3 d，在此期间抗菌药物并不能发挥对症治疗的作用，可在中医药整体观下辨证使用红参、生晒参、西洋参、太子参等以固护正气，防止元气散脱。同时临床观察患者出现尿少等阴亏之象，辨证论治，注重养阴，加入麦冬、五味子等以益气养阴复脉。3 d后，痰培养结果示泛耐药菌感染，此时才得以调整抗生素治疗方案。但是患者体温、WBC并未降低，反而上升，中西医联合治疗1周余才恢复正常。一般情况下根据药敏结果调整抗菌药物用药后患者体温、WBC会迅速下降，而非1周后才波动下降。侧面证明患者体温、WBC等恢复正常并非抗菌药物独功，正是在整体观下，有所辨证地早期全程使用相应扶正药物，使其达到一定血药浓度，继而与抗菌药物协同发挥作用。通过调整免疫，机体才得以安全有效达到阴平阳秘之征。

5 结语

老年耐药菌肺炎的病机为正气亏虚、痰热壅肺、瘀毒互阻，其中正气亏虚一为老年耐药菌肺炎发病的基础，二为形成关键病理产物痰瘀和推动证候演变的关键原因，三为影响疾病预后的关键，贯彻疾病全程，故应将扶正作为治疗基础，早期全程应用，同时扶正不忘适时配以祛邪，主症、兼症并治。扶正以益气为主，具体采用补肺健脾益肾的方法，并结合疾病演变规律与患者临床表现，及时加入养阴或温阳药物，以扶助正气，发挥中医药治疗优势。