冠状动脉微血管疾病的中医治疗研究进展*

王伟平 高红梅，2 董玉江△

（1.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学，山东 济南 250000）

冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血的临床综合征［1］，CMVD先后被国内外命名为“X综合征”“微血管性心绞痛”“微血管功能异常”等，在我国2017年的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》中，将CMVD分为不合并阻塞性冠状动脉疾病CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病CMVD、其他类型CMVD 3类。其主要临床表现为胸闷、胸痛等，患者冠状动脉造影结果阴性，运动负荷试验阳性，但运动负荷试验对于CMVD诊断来说敏感性和特异性均不佳，且现有几种有创或无创的冠脉血管舒缩功能障碍评估方法（PET等）均有一定的局限性，制约了本病的诊断。不仅如此，到目前为止，针对CMVD的现代医学治疗方法都是经验性的，缺乏明确的诊疗方案及专家共识。近年来，中医学在CMVD治疗方面疗效显著，本文将近年来中医治疗CMVD的相关研究综述如下。

1 CMVD的病因病机

根据CMVD的临床表现，现代医家多将其归属于中医学“胸痹”“心痛病”范畴。究其理论渊源，《灵枢·脉度》篇曰“经脉为里……络之别者为孙络”“经脉”为主干，即大、中、小血管；“络脉”由经脉分出，并再进一步网络状分布，逐层细分至“孙络”。叶天士指出“阴络即脏腑隶下之络”，并根据脏腑将络脉分为心络、肺络、肝络以及肾络，在此冠脉微血管可等同于“心络”。根据冠状动脉微血管解剖学特点，亦有医者认为CMVD当属于中医络病范畴。王显等根据冠心病的发病特点提出络风内动病机学说，将络脉发病过程中出现的动风征象称为络风内动，络风内动之“络”除涵盖血管外膜层的微血管、斑块内新生的病理性微血管外，还包括自主神经系统、退化性神经组织如心脏传导系统等［2］。

胸痹总属本虚标实之证，本虚以气虚、阴伤、阳虚为主，标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，病位在心，涉及肝脾肺肾。胸痹的病机如张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中言“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所然者，责其极虚也”。由此可知胸痹的主要病机是“阳微阴弦”“辛温通阳、宽胸散结”是其治疗大法。然现代医家依此法治疗CMVD疗效并不显著。方芳等提出“心阳不振”是冠状动脉微循环障碍的主要诱因，“心脉痹阻”是其基本病机［3］。而郝阳等认为CMVD的根本原因是肝肾不足、功能失调，其重要病理变化是精气不充、疏泄不利、藏血不及、络脉失和，并提出本病可通过填补、疏利、调养、通和法治疗，为CMVD的治疗提供了新视角［4］。葛炎良通过临床研究发现本病女性患病率较高，疲劳、心情不佳是本病加重的常见诱因，其认为本病虽病机复杂，但主以气滞痰浊血瘀以及气虚为主［5］。张广平等研究表明气滞痰浊血瘀是本病的病机，气滞血瘀始终贯穿疾病的始终［6］。党晓晶等认为本病属于本虚标实之证，内因是心脾气虚，继发病理因素为痰浊与瘀血，与心脾相关，基本病机是因痰致瘀［7］。于之凯等主张CMVD属于中医络病范畴，并且认为冠脉微血管内血小板黏附聚集、血栓等病理因素与“瘀血”类似，心气虚衰，久病入络，气血瘀滞导致运行不畅形成瘀血，故将CMVD的中医病机概括为“瘀血阻络”，并提出“活血化瘀、益气通络”为总体治疗原则［8］。杜海波等认为微血管性心绞痛的病位在孙络，络脉壅塞、挛急或不通是本病的病机，情志因素、饮食损伤、脏腑虚损为本病的病因，治疗原则应以通络为主［9］。综上所述，CMVD虽隶属于中医学胸痹，但又与传统胸痹有所区别，其基本病机为气滞痰浊瘀血阻络，病位在心络，与脾、胃、肝、肾有关，治疗当以通络为主，兼以行气、化痰、补虚。

2 CMVD的辨证分型

现代医家研究发现CMVD证型以实证多见，实证主要为气滞、痰浊、血瘀证，虚证主要以气虚、阴虚证为主。毕颖斐等运用德尔菲法在全国范围内发现CMVD中医证候类型有心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等［10］。齐峰等研究发现阴虚、气滞、阳虚、气虚、痰浊、血瘀为CMVD的主要中医证候，且痰浊、血瘀在中青年中居多，气虚、阴虚在老年人中最多见；与男性相比，女性明显以气虚为主，且本病女性多于男性［11］。毛静远等在51例心脏X综合征患者的临床研究中发现，其中34例为气滞血瘀痰阻证，其余17例为气滞血瘀痰阻兼心气虚或心阴虚证［12］。张乾坤通过对现有文献资料的整理总结，将CMVD分为气滞血瘀、痰火扰心、心脾两虚、阳虚寒凝、肾精不足5个证［13］。杜海波等从“久病入络、久痛入络”着手，将该病证型概括为气虚络瘀证，气虚络瘀、痰浊阻络证，络气虚滞证［9］。王梦娟等认为CMVD的病位在络脉，络脉失和是本病的病理基础，并提出该病可分为以下3种证型：肾精不足，络虚不荣；肝郁气滞，络脉瘀阻；痰瘀互结，络脉损伤［14］。

3 CMVD的中医治疗

3.1 中药汤剂在治疗CMVD 方面的应用 王贤良等通过临床观察发现气滞、痰阻、血瘀是CMVD的关键证候因素，并证明理气化痰活血方（北柴胡10 g，枳壳12 g，瓜蒌皮15 g，薤白10 g，茯苓12 g，白术12 g，陈皮12 g，川芎10 g，当归12 g，丹参15 g，延胡索15 g，红花15 g）通过升高血清NO浓度保护血管内皮，可有效缓解临床症状［15］。李艳红等提出活血通脉益心汤（黄芪30 g，党参 20 g，川芎 20 g，丹参 20 g，麦冬 20 g，红花20 g，远志15 g，砂仁15 g，茯苓20 g，郁金15 g，甘草6 g）能够改善气滞血瘀型CMVD患者心脏微循环，提高患者血管内皮功能和冠状动脉血流储备，使心绞痛症状得到有效缓解［16］。何兆辉等临床研究证明活血逐瘀汤（黄芪、党参各15 g，桃仁、红花、当归、川芎、山茱萸肉、生地黄各12 g，柴胡、甘草各3 g）联合尼可地尔可有效改善气虚血瘀型CMVD患者的内皮功能和临床症状，且用药安全性高［17］。杨爱枫认为痰滞血瘀是本病常见证型，并通过运用祛痰活血方（瓜蒌15 g，丹参30 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根30 g，降香10 g，五味子10 g，制半夏10 g，三七6 g，姜黄10 g，郁金10 g，丹皮10 g，寄生30 g）治疗后，患者运动后胸憋、胸痛、气短、心悸等症状得到有效改善，生活质量提高，再入院率降低［18］。张玉芬等认为肾虚血瘀是本病病机，故在二仙汤基础上酌加葛根、香附、远志治疗CMVD绝经后女性患者，二仙汤加味可明显降低心绞痛发作频率，改善患者运动量，提高患者生活质量［19］。郑玉华等以“气脉常通”立论，提倡养气脉，通心脉，气行于脉中，温煦脉道，调血脂，散瘀块，使脉道流利，气血周流，改善微循环障碍，增加心脏血供，从而使CMVD症状得以改善并达到预防CMVD疾病进展变化的目的［20］。

3.2 中成药在治疗CMVD方面的应用 陈小林等研究发现麝香保心丸可通过降低心肌微血管阻力改善CMVD患者的临床表现［21］。Liu等研究证实通心络可以抑制内皮细胞凋亡，升高血浆和组织中一氧化氮水平；抑制5-羟色胺诱发的小型冠状动脉痉挛，改善冠状动脉微血管功能，进而缓解心肌缺血症状［22］。陈保增等通过心可舒片治疗冠状动脉微循环障碍的临床疗效观察发现，心可舒可升高血清中NO水平，降低血管内皮素-1，进而有效改善冠状动脉微循环障碍［23］。任岩春等揭示心脑宁胶囊可通过降低心肌氧耗、扩张血管、抑制血栓等多种机制改善CMVD合并焦虑状态患者的胸痛、胸闷、心悸等不适症状，有效调节情绪，并提高其生活质量［24］。白小平等提出丹芪通络胶囊能有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的心功能，并减轻其冠状动脉微循环障碍［25］。彭金祥等临床研究发现化瘀复元胶囊有减轻炎症反应、改善冠脉微循环内皮功能的作用，进而有效改善CMVD患者的活动耐量、提高其生活质量［26］。张广平等以“阳微阴弦”病机理论为指导，在西药治疗基础上加用具有“芳香温通、开痹散寒”的宽胸气雾剂治疗“寒凝气滞、寒凝血瘀”所致的CMVD取得了显著疗效［27］。

3.3 中药注射液在治疗CMVD方面的应用 石淼等采用川芎嗪联合前列地尔治疗显著改善了CMVD患者心肌微循环状态及血液流变学紊乱，且使主要不良心血管事件风险降低［28］。郭兴邦等在常规西药基础上加注射用益气复脉（冻干）治疗气阴两虚型CMVD，较单独使用西药的效果明显、更安全［29］。杨靖等临床研究发现丹红注射液能通过降低血清内皮素-1（ET-1），有效改善CMVD患者冠脉血流速度及血流储备，降低胸痛发作次数，改善患者临床症状［30］。陈彬等研究揭示常规治疗加用丹红注射液能降低血浆超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，进而起到改善血管内皮功能、缓解患者临床症状的作用［31］。此外，有学者发现舒血宁注射液可减少CMVD患者心绞痛发作次数及持续时间，显著提高患者运动耐量和生活质量，且无明显不良反应［32］。

3.4 中医特色疗法在治疗CMVD方面的应用 宋柏奇等在西药治疗的基础上针刺心俞、气海等穴位，治疗15 d，发现辅以针刺治疗可改善CMVD（气虚血瘀证）患者症状，并降低hs-CRP的水平［33］。王勃等在西药治疗的基础上加以温针灸，治疗8周，可调节植物神经紊乱、改善冠脉供血，起到改善微循环、减轻CMVD女性患者焦虑的作用［34］。熊鹿等使用经皮电刺激耳迷走神经能有效缓解CMVD患者胸痛症状，提高患者运动耐量［35］。

4 总结与展望

尽管现代医学对CMVD的研究不断深入，但CMVD的诊断与评估仍面临巨大的挑战，而且，对于部分患者，CMVD可能是主要的异常；而对于其他患者，CMVD则是次要的病理特征，这都将为CMVD的诊疗带来困惑。目前，中医药在CMVD诊疗实践中的探索发现，通过辨证论治运用中成药、中药静脉注射剂、针灸等特色疗法治疗能够有效改善患者临床症状，改善患者生活质量，降低了再住院率，为CMVD的诊疗提供了研究的新思路、新方向。然而，上述临床观察由于入组标准不同，干预及评估手段及观察周期不同研究结论也不尽相同。而且，设计治疗机制的研究尚未系统开展，这严重制约了中医药在CMVD治疗领域内优势的发挥，使得中医治疗CMVD尚未能广泛地应用于临床。今后，期待开展大规模的、深入性的临床及动物实验研究，逐步探索CMVD防治经验并推广。