黄疸的鉴别诊断

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

黄疸是由于血清胆红素增多而使皮肤、黏膜、巩膜和其他组织染成黄色的一种临床征象。正常血液中，总胆红素浓度为4～17 µmol/L，若血清胆红素＞17 µmol/L。即为高胆红素血症。一般血清胆红素浓度在17～34 µmol/L之间，临床无明显黄疸，称为隐性黄疸；＞34 µmol/L则可见皮肤、黏膜黄染。黄疸的检查应在自然光线下进行，灯光下易漏诊、误诊。

1 病因分类

1.1 溶血性黄疸 一般为轻度，呈浅柠檬色。

1.2 肝细胞性黄疸 呈浅黄至深黄色。

1.3 胆汁淤积性黄疸 呈暗黄色或黄绿色，严重时痰、泪液、汗液也呈黄色，唾液一般不变色。

2 鉴别要点

2.1 急性溶血性黄疸 可有寒战、发热、头痛、呕吐、血红蛋白尿，严重时可有急性肾衰竭。

2.2 肝细胞性黄疸 尿色加深，伴有肝功能减退的表现如腹痛、腹胀、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

2.3 胆汁淤积性黄疸 粪色变浅或白陶土色，伴有胆盐血症的表现如皮肤瘙痒、心动过缓、脂肪消化不良和脂溶性维生素吸收不良而致出血倾向、脂肪泻和夜盲症等。

3 伴随症状

3.1 黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。

3.2 黄疸伴上腹剧痛 可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。

3.3 黄疸伴肝大 若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。肝脏明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。

3.4 黄疸伴胆囊肿大 提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌及胆道结石等。

3.5 黄疸伴脾大 可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门静脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。

3.6 黄疸伴腹水 见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

4 问诊要点

4.1 确定是否黄疸 疑似黄疸应注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。询问有无黄疸病人应有的尿色变化。

4.2 黄疸的起病 急起或缓起，有否群集发病、外出旅游、药物使用及长期酗酒或肝病的历史。

4.3 黄疸伴随症状 有无胃肠道症状，有无发热、腹痛，以及黄疸、发热、腹痛之间的关系。如果先有右上腹痛，后有黄疸多为胆石梗阻；如果先有发热，继而黄疸，可能为传染性疾病，如病毒性肝炎；畏寒、发热、腹痛、黄疸多为胆总管结石、梗阻伴感染的典型表现。

4.4 黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。

5 黄疸疾病鉴别诊断

5.1 主要伴随症状为发热、寒战 可能的诊断有以下三种。

5.1.1 肝脓肿 分细菌性和阿米巴性两种，均为继发性感染，好发于右半肝。细菌性肝脓肿以多发性或多囊性脓肿为主，阿米巴肝脓肿则以单发性脓肿常见。肝脓肿表现为右上腹胀痛、肝大、恶心、呕吐、发热、乏力等。B超可显示肝内占位性损害，诊断性肝穿刺抽脓并培养是确诊本病的重要手段。

5.1.2 败血症 起病急骤，寒战高热，发热多为弛张热或间歇热，少数可呈稽留热或不规则热、双峰热，伴有头痛、全身不适、肌肉酸痛、软弱无力、食欲下降、皮肤瘀点、关节红肿疼痛及活动受限，肝脾大、皮肤巩膜黄疸及迁徙性损害，可引起皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎。

5.1.3 溶血性黄疸 由各种原因引起的红细胞在血管内大量破坏所致，例如先天性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、新生儿贫血、异型输血后溶血及蚕豆病、蛇咬伤等。起病急、病情发展快，表现为寒战、高热、头痛、腰背痛、腹痛、四肢痛、恶心呕吐、明显贫血、黄疸，尿呈酱油色或棕红色、深黄色，严重时发生心肾功能不全、休克和昏迷，常需紧急处理。

5.2 主要伴随症状为持续性皮肤瘙痒 可能的诊断为胆汁淤积性黄疸。系胆道排泄障碍引起血中胆红素升高所致，表现为皮肤暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪色变浅或白陶土色。其常见原因有肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病，胆总管狭窄、结石、炎性水肿，胆道蛔虫、胆道肿瘤或胰胆管肿瘤等。

5.3 主要伴随症状为一过性皮肤瘙痒 可能的诊断为肝细胞性黄疸。由于肝细胞病变，肝脏摄取、结合和排泄胆红素的功能减退，血中胆红素增多所致。常见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，表现为皮肤、黏膜浅黄至深黄色、乏力、食欲减退、出血倾向等。

5.4 主要伴随症状为肝大 可能的诊断为肝癌。原发性肝癌是指自体肝细胞和肝内胆管细胞发生的癌，在我国每年有11万人死于肝癌。主要的临床表现有肝区疼痛、肝大、黄疸、消瘦等。A F P(甲胎蛋白)对原发性肝癌的诊断有较大价值。B超、C T等也有较好的诊断价值。肝穿刺及剖腹探察是确诊的金标准。

5.5 主要伴随症状为脾大 可能的诊断有以下两种。

5.5.1 肝硬化 是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。早期可无症状，失代偿期以肝功能减退、门静脉高压为主要表现，常出现脾大，并可发生消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等严重并发症。

5.5.2 传染性单核细胞增多症 是由EB病毒所致的急性自限性传染病。经口鼻密切接触、飞沫及输血传播。潜伏期5～15 d。约40%的患者有前驱症状，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等。其临床特征为发热、咽喉炎、淋巴结肿大和肝脾大。外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。

5.6 主要伴随症状为进行性黄疸 可能的诊断有以下四种。

5.6.1 胰头癌 是一种发生于胰腺头部的恶性肿瘤，恶性程度高，发展快、预后差。该病多见于40～70岁的男性，黄疸进行性加重是其特征性临床表现，还可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦、恶病质等。B超、CT等影像学检查有助于诊断，细针穿刺活检可以确诊。

5.6.2 急性胆囊炎 是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。表现为突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐、发热、腹胀、黄疸，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，墨菲征阳性，可触及肿大胆囊。5.6.3 胆石症 胆道系统内任何部位发生结石所引起的疾病统称胆石症，包括胆囊、胆总管及肝内胆管结石。胆石引起胆道梗阻时，即可发生黄疸，并常伴有不同程度的腹痛。

5.6.4 胆道蛔虫 为蛔虫钻人胆道所致，少则一条，多至百余条。蛔虫刺激胆道，尤其是嵌顿在乳头部时，将引起括约肌痉挛而发生剧痛。虫体阻塞胆道可引起黄疸和细菌感染，并发急性化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血和急性胰腺炎等。

5.7 主要伴随症状为贫血 可能的诊断为红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症。本病为X连锁隐性遗传病，是红细胞酶遗传性疾病中常见的一种，临床可分以下类型：①药物性溶血性贫血。②蚕豆病。③感染性溶血性贫血。④新生儿高胆红素血症。⑤先天性非球形红细胞溶血性贫血。临床要点：多见于学龄期儿童，可有家族史。食蚕豆、使用伯氨奎林或磺胺等药物和感染均可诱发急性溶血，短期内出现贫血、溶血性黄疸和血红蛋白尿，可伴发热、气促、呕吐等。红细胞变性珠蛋白小体阳性(＞5%)，高铁血红蛋白还原率低(＜75%)。自身溶血试验加入葡萄糖或A T P后溶咀能部分纠正。

5.8 主要伴随症状为肝功能异常 可能的诊断有以下三种。

5.8.1 急性病毒性肝炎 由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒导致的黄疸型肝炎，病程在6个月以内的为急性病毒性肝炎。甲型肝炎及戊型肝炎主要是通过消化道传播，乙、丙、丁三型均为血液、体液、性关系及母婴垂直传播。临床特点：在黄疸前期多有发热，甲型较乙型发热高，容易误诊为“上感”。患者常伴有恶心、呕吐、厌油、食欲缺乏、腹泻等消化道症状，部分病例有右上腹痛。大多数伴有肝大。此期血清胆红素为结合胆红素和未结合胆红素都增高，丙氨酸氨基转移酶也明显升高。尿胆红素阳性。血清学检查特异性病毒抗体阳性。5.8.2 暴发型肝炎 急性重型暴发型肝炎分为急性重型和慢性重型。起病急，呈暴发性过程，黄疸迅速加深，肝脏进行性缩小，出现腹水、出血倾向，短期内出现行为反常、性格变化、精神异常、意识障碍等肝性脑病症状。肝功能迅速恶化，清蛋白降低，球蛋白升高，血清胆红素升高；丙氨酸氨基转移酶升高，晚期降低；血氨增高，凝血酶原时间延长。

5.8.3 慢性病毒性肝炎 既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAe携带史或急性肝炎病程超过半年而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者为慢性病毒性肝炎。患者有轻重不等的肝炎症状如乏力、纳差、腹胀、厌油等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾大。实验室检验血清丙氨酸氨基转移酶厦复或持续升高，清蛋白减低或A/G比例倒置，血清学检查发现特异性病毒抗体阳性。

5.9 其他黄疸疾病 遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、自身免疫性溶血性贫血、疟疾、流行性出血热、钩端螺旋体病、先天性胆道闭锁、急性胆管炎、先天性胆总管囊肿、败血症。