不寐

赵霞

(辽宁中医药大学附属医院脑k2科，沈阳 110032)

不寐是由于心神失养或不安而引起的经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等。

在《内经》中称为“卧不安”“日不瞑”，《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。《灵枢·大惑论》详细的论述了“日不瞑”的病机，认为卫气不得入于阴，常留在阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚阳得于阴气，故目不瞑矣”。不寐的病名首见于《难经·四十六难》。该篇认为，老人“卧而不寐”是因为“气血衰，肌肉不化，荣卫失之道涩。”

汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感与内伤，并提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。隋代巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》指出脏腑功能失调，营卫不和，卫阳不能入于阴，是不寐的主要病机所在。明代张景岳在《景岳全书》中把不寐病因概括为“有邪”与“无邪”两大类，指出：“一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”

综上所述，不寐的成因甚多，多由脏腑功能失调所致，总体概括不外虚实两类。

现代医学的神经官能症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本病辩证论治。

1 不寐病因

人之寤寐，依赖于人体的阴平阳秘，脏腑调和，气血充足，心神安定，心血得静，阳能入于阴。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。"卫阳通过阳跷脉、阴跷脉而昼行关于阳，夜行于阴。由于饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、病后、年迈体虚等使心神不安，心血不静，阴阳失调，营卫失和，阳不入阴而发为本病。

1.1 饮食不节 宿食停滞，脾胃受损，饮食壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而不寐。或由过食肥甘厚味，酿生痰热，炎热上扰，扰动心神而不得安寐。《张氏医通·不得卧》中阐述其原因：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。

1.2 情志失常 喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病症。或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐；或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神而不寐。如《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠”。

1.3 劳逸失调 劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。如《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”

1.4 病后体虚 久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐，正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。

1.5 禀赋不足，心虚胆怯 素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心神失交而神志不宁。如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

2 不寐病机

本病病机为心、脾、肝、肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。本病病位在心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。不寐的病因虽多，但以情志、饮食、或气血亏虚等内伤病因居多，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护外，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。若思虑心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，可致顽固性不寐。

3 辩证论治

3.1 中药治疗

3.1.1 肝郁化火 症状：失眠，多梦，性情急躁易怒，伴头晕头痛，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结。舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑数。

治法：清肝泻火，镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。

3.1.2 痰热扰心 症状：心烦失眠，胸闷，泛恶嗳气，伴有头重，目眩，口苦。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。方药：温胆汤加减。

3.1.3 心肾不交 症状：心烦不寐，心怀不安，头晕，耳鸣，健忘，腰膝酸软，梦遗，五心烦热，盗汗，口干，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方药：六味地黄丸合交泰丸加减。

3.1.4 心脾两虚 症状：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，四肢倦怠，饮食无味，腹胀便溏，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤加减。

3.1.5 心胆气虚 症状：虚烦多梦，易于惊醒，终日惕惕，遇事善惊，伴有气短自汗，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉弦细或弦弱。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸加减。

3.2 针灸治疗

3.2.1 治法 调和阴阳，宁心安神。以相应八脉交会穴、手少阴经及督脉穴为主。

3.2.2 主穴 印堂、四神聪、安眠、神门、照海、申脉。

3.2.3 配穴 肝火扰心加行间、侠溪；痰热内扰加丰隆、内庭；心脾两虚加心俞、脾俞；心肾不交加心俞、肾俞；心胆气虚加心俞、胆俞；脾胃不和加公孙、足三里。

3.2.4 操作 神门、印堂、四神聪，用平补平泻法；对于较重的不寐患者，四神聪可留针过夜；照海用补法，申脉用泻法。配穴按虚补实泻法操作。以睡前2 h、病人处于安静状态下治疗为佳。

3.2.5 方义 心藏神，神门为心经原穴；脑为元神之府，印堂可调理脑神，两穴相配可安神利眠。四神聪、安眠穴镇静安神。照海、申脉为八脉交会穴，分别与阴晓脉、阳跷脉相通，阴、阳跷脉主睡眠，若阳跷脉功能亢盛则失眠，故补阴泻阳使阴、阳跷脉功能协调，不眠自愈。

3.3 其他治疗

3.3.1 耳针法 选皮质下、心、肾、肝、神门、垂前、耳背心。毫针刺，轻刺激，留针30 min，1次/d，或锨针埋藏，或王不留行籽贴压。

3.3.2 皮肤针法 用梅花针自上而下轻叩印堂、百会、颈部及腰背部背俞穴，5～10 min/次，叩至皮肤潮红为度，1次/d。

3.3.3 电针法 选四神聪、太阳，接通电针仪，用较低频率，刺激30 min/次。

3.3.4 拔罐法 自项至腰部足太阳经背部侧线，用火罐自上而下行走罐，以背部潮红为度。

4 预防调护

不寐属心神病变，与情志变化关系密切，故尤应注意精神调摄，做到喜怒有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。睡眠卫生方面，注意作息有序，适当参加体育活动等。临睡前不宜过于兴奋，不宜喝浓茶、咖啡，以免影响入睡。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。失眠病人，服药护理很重要。为了使中药起到安神镇静入睡的作用，一般早晨或上午不服药，只在午休及晚上临睡前各服1次。