围术期神经认知障碍与血压关系*

尚子祥, 李锐

安徽医科大学第二附属医院麻醉科(安徽合肥 230601)

围术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorders，PND)是对术后认知功能改变的最新命名，包括之前的术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)、术后谵妄(postoperative delirium，PD)以及术前就存在的认知障碍，是近年临床麻醉及围术期研究的热点[1]。PND是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症，主要表现为患者在手术麻醉后出现学习、记忆、判断力等认知功能的下降，严重影响患者的预后和生活质量[2-3]。维持血压稳定是精准麻醉管理的重要组成部分。而大脑是对缺血缺氧十分敏感的高代谢器官，当平均动脉压(MAP)在70～150 mmHg范围内波动时，脑血流量靠其自身调节作用而保持稳定，超过这一调节范围可能会造成脑灌注不足，脑灌注不足诱导微栓子清除障碍，进而加重缺血性损伤[4]。研究表明，术中低血压与心脏、肾脏和脑损伤有关，并增加了高危患者的病死率[5-8]。既往有文献总结术中低血压对患者预后的不良影响[9]，并未着重关注术后认知方面，PND的发生率随着手术类型的不同而有一定的差异，心血管手术PND发生率较普通手术高[10]，且术中血压管理要求更为严格，本综述根据不同手术类型总结既往对于血压和术后认知关系的研究，并指出最新的研究进展，为临床血压管理提供参考。

1 PND的分类

根据认知功能障碍发生时间和严重程度将PND分为：(1)术前存在的认知功能障碍(pre-existing NCD)；(2)术后谵妄(postoperative delirium)：发生在术后1周内或出院前；(3)延迟的神经认知恢复(delayed neurocongnitive recovery)：发生在术后30 d内；(4)术后神经认知障碍(postoperative NCD)：发生在术后30 d到术后12个月之间的认知功能减退。又根据认知功能受损的程度分为术后轻度神经认知障碍(mild NCD)和术后重度神经认知障碍(major NCD)。

2 术中血压管理水平

术中血压的管理水平大多是根据患者的基础血压而制定，基础血压是在身体、精神及代谢都处于静息状态，且没有应激、疼痛刺激下测得的血压值。既往有研究总结发现，人们对术中低血压的定义超过了50种，但目前仍缺少一个统一的标准[11]。有研究相对低血压定义为MAP低于基础值20%～30%超过10 min；绝对低血压定义为收缩压(SBP)低于90 mmHg超过10 min，SBP低于80 mmHg超过5 min；MAP低于55～60 mmHg，但这些标准并不是每位研究者都认同[5]。目前最常用的标准是：SBP低于80 mmHg、MAP低于55～60 mmHg 或SBP、MAP下降基础血压的25%以上[5]，围术期指南建议将MAP维持在60～70 mmHg，并建议将慢性高血压患者维持在70 mmHg以上，以预防急性肾损伤[12]。

3 术中血压与PND的关系

3.1 术中血压与POCD POCD是老年患者最常见的一种中枢神经系统并发症，主要表现为人格、社交能力及认知能力的改变，严重影响患者生活质量，并可能导致死亡[3]。POCD的病理生理机制是复杂的、多因素的，其中已确定的危险因素包括，年龄、受教育程度、手术类型和手术时长等[13]。研究分析术中低血压可以增加POCD的发生率[14]，但结论存在争议。

3.1.1 非心脑血管手术 研究发现，非心脑血管手术患者术后1、2和6个月POCD的发生率分别为47%、23%和16%[15]。Yocum等[16]对45例接受腰椎椎板切除术以及显微镜下椎间盘切除术的患者进行队列研究发现，高血压患者术中MAP最低值与术后1 d、1个月认知功能下降关系明显，而在血压正常患者未发现这种关系。而在随后的一项随机对照研究中，以高于基础MAP的90%为个体化术中血压管理指标，评价术中血压对择期非心脏手术老年患者POCD的影响，结果显示个体化血压管理组与对照组POCD的发生率并无差异[17]。同样有回顾性分析表明，低血压与POCD的发生无关[18]。

3.1.2 心脑血管手术 一项回顾性分析表明，接受冠状动脉旁路移植术(CABG)患者术后1周内POCD发生率为37.6%，术后3个月的发生率为20.8%，其发生率远高于接受髋关节置换术的患者[10]。Siepe等[19]对92例行CABG的患者进行随机对照研究发现，CPB期间维持灌注压在60～70 mmHg的患者比灌注压在80～90 mmHg的患者术后认知功能下降更严重，灌注压维持在80～90 mmHg水平不会增加病死率，也不会导致器官功能损害。一项前瞻性队列研究显示，行颈动脉内膜剥脱术的患者在颈动脉阻断期间维持MAP高于基线水平20%以上，术后24 h发生早期认知功能障碍的风险显著降低[20]，提示在颈动脉阻断期间维持另一侧充足的脑灌注对改善术后认知功能尤为重要。

3.2 术中血压与术后谵妄 术后谵妄是一种原因不明的急性、可逆性精神状态改变，以意识、注意力、认知和知觉障碍为特征的急性脑病综合征[21]。术后谵妄是多因素共同作用的结果，其危险因素包括：高龄、体质指数、血清白蛋白水平较低、术中低血压、围手术期输血和饮酒史[22]。术后谵妄的发生机制目前尚未明确，脑灌注不足、应激、乙酰胆碱改变、炎性因子等都可能导致术后谵妄。

3.2.1 非心脑血管手术 术后谵妄的总体发生率约为24%[15]，通常小手术发生率较低，而接受大手术如髋部骨折手术的患者谵妄发生率较高，约为35%～65%[23]。术中低血压是术后谵妄的危险因素之一，但由于低血压的定义、手术类型不同，研究的结果也不一致。Wang等[24]对103例在脊髓麻醉下行髋部手术的老年患者研究发现，以术中平均MAP(msMAP)80 mmHg为界，msMAP每增加10 mmHg，术后第2天谵妄的发生率增加2.3倍；msMAP在80 mmHg以下降低的越多，谵妄的发生率也会随之升高，即术中血压过高或过低都会增加术后谵妄的发生。对于行髋部手术的患者，最近一项随机对照研究以术前基础血压值为参考，表明了不同的观点：术中血压维持在高于基础值10%的水平有利于降低术后谵妄的发生[25]。而Hirsch等[26]的研究则认为术后谵妄与术中SBP的波动关系密切，而与相对低血压(出现MAP下降基线值的20%、30%、40%)、绝对低血压(出现MAP<50 mmHg)以及低血压的持续时间均无关。研究表明术中及术后低血压均与术后危重患者谵妄有关，低血压预防可能有助于减少谵妄[27]，此外，避免术中高血压同样重要。

3.2.2 心脑血管手术 既往研究表明，CABG术后谵妄的发生率为37%～52%，心脏手术术后谵妄发生率明显高于非心脏手术[23]。Siepe等[19]对92例行CABG患者进行随机对照试验研究发现，与较低的灌注压(60～70 mmHg)相比，CPB期间灌注压在80～90 mmHg的患者术后谵妄明显减少。而随后一项观察性研究提出了不同的观点：CPB期间高于大脑自动调节上限的MAP幅度和持续时间乘积的曲线下面积，与术后谵妄独立相关，提示维持MAP在脑血流自动调节范围内可以降低谵妄风险[28]。

4 展望

目前国际上已将PND作为新的描述认知改变的命名，现规定PND的评估要分别在术前、术后7 d或出院前、术后1个月和术后1年进行，随访时间较之前延长[1]，这为进行认知评估的研究人员带来了更大的工作量，工作难度也随之提升。以往的研究由于血压水平、手术方式、术后随访时间以及血压分析方法的不同，得出的结果也不尽相同。大部分研究中的目标血压值是根据基础血压值而定的，但患者基础血压有时会受到测量时间、环境、情绪波动等出现一定的偶然性，病房测得的血压、实施麻醉前的血压等在以往的研究中都曾被定义为基础血压，但两者的血压值却存在明显差异[29]，因此研究结论也有一定程度上的局限性。可见，如何选择合适的基础血压应更加值得我们今后关注。另外，即使低血压与术后认知障碍的关系尚无定论，大多数研究还是支持将术中血压维持至较高水平，至少这对患者来说获益更大，特别是对于接受心血管手术的患者。少数研究指出术中高血压也可增加术后谵妄的发生率，显然这些发生谵妄的患者并不是由脑部缺血缺氧引起的。既往处理术中高血压的目的是避免脑血管破裂出血、减少术野出血等，现在我们有了新的考虑，即避免术后认知障碍的发生。除此之外，大多数研究者以MAP和SBP作为研究对象，而关于舒张压与术后认知关系的研究较少，这为我们以后的研究提供了新的思考。

总之，术中血压水平与术后认知障碍的关系尚存在争议，需要进一步确定基础血压的定义，严格规定术后随访时间，以及选择合适的评估量表，纳入更多样本来进行临床研究，以助于探索围术期更加合适的血压水平。