推进住院医师规范化培训临床实践课程规范，提高培训质量

2021-03-28黎尚荣姚瑶吴少林

广东医学 2021年5期

黎尚荣, 姚瑶, 吴少林

1中山大学附属第三医院(广东广州 510630)； 2广东省医师协会(广东广州 510630)

我国住院医师规范化培训(以下简称“住培”)制度以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以健康中国建设、满足人民群众健康需求为导向，以提升住培医师临床专业素养为目标，借鉴国际经验，总结国内实践，科学设计，稳妥推进。自2013年起，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56 号)[1]是我国住培制度的里程碑，初步建立了具有中国特色的住培制度。我国的医学教育体系转变为医学学历教育-毕业后医学教育(住院医师规范化培训-专科医师规范化培训)-终身继续教育(即5+3+X)的完整体系[2]。其中住培培训是医学生转变为合格的临床医师的核心阶段，所有新进入医疗岗位的临床医生必须经过住培培训[3]，期间需要通过执业医师考核和结业考核。截至2020年底，我国已建立37个培训专业、1 117家培训基地(即医院)、11 263个培训专业基地的全球最大规模的住培体系。通过规范化培训，每年约10万左右基本同质化的结业人员，为我国医疗健康事业提供了人员的保障。

1 广东省住培工作概况

广东省是我国居住人口最多的省份，2019年末常住人口数量为1.15亿[4]，医疗服务的需求压力巨大。截止2019年底，全省总诊疗人次达8.91亿人次，出院人次达1 814.5万人次，全省执业(助理)医师29.2万人，每千常住人口执业(助理)医师2.54人[5]。根据国家第十四个五年计划目标，我国2025年预期每千人口执业(助理)医师达3.2人[6]，广东省执业(助理)医师应达36.8万人，执业(助理)医师缺口7.6万人。目前，作为全国培训基地最多的省份，广东省西医住培基地61家，指导医师2.8万人，2021年预计结业人数6 647人。因此通过住培工作的深入，每年稳定培养合格的临床医师非常关键。

2 住培临床实践课程缺乏统一的实施指引

培养合格的住院医师是每个培训基地的根本性任务，扎实的临床实践培训与丰富的临床实践教学活动，是住院医师成长的关键。我国目前实施的《住院医师规范化培训内容与标准》与《住院医师规范化培训基地认定标准》(2013版)，明确了各个专业完成培训所需要完成的临床实践病种、技能操作种类与数量，同时要求培训基地与专业基地提供充足的培训课程，包括病例讨论、教学查房、理论讲授等课程形式。在国家的《住院医师规范化培训评估指标》(2019版)中，细化规定了每个专业每月需要完成的最低课程数量，如内科专业基地，要求开展规范的教学查房、小讲课与病例讨论，至少2周1次。

根据国家卫生健康委员会科技教育司发布《住院医师规范化培训内容与标准 (2020修订)》征求意见稿，合格的住院医师应该具备以下六种岗位胜任力：职业素养、专业能力、患者管理、沟通合作、教学能力、学习提升。临床实践教学活动中最常见四种课程模式临床教学查房、教学病例讨论、临床小讲课、指导临床技能操作，分别培养住院医生不同的岗位胜任力。但文献报道810名住培指导医师自我教学满意度评价中一般与不满意者分别为 52.15%与3.50%[7]。同时，在近三年的国家级、省级的培训基地与专业基地的评估中发现，大量的指导医师，并不能很好地掌握这些教学模式，其中最关键的原因就是缺乏不同课程模式的实施规范。其中，教学查房这一教学活动虽于2017年发布了《住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿)》，但发布至今未形成最终的统一意见。教学病例讨论、临床小讲课、技能操作带教则尚未形成统一的实施规范。

3 制定广东省住培临床实践教学实施指引

2018年以来，在广东省卫生健康委员会科投教育处与广东省医师协会指导下，广东省的一批住培临床教学专家组成课题组，积极探索住培课程的教学模式与教学方法，并取得丰硕成果，丰富和充实了住培临床教学的内涵。根据我国住培政策要求，汲取广东省各大医学院校的教学传统和精华，以广东住培工作现状出发，课题组提出了广东省住培临床实践教学活动的基本原则为：以患者为中心，以临床为重点，以诊治为目的，以指导医师为主导，以住培医师为主体，以指南为依据，以文献为引导，以经验为基础。课题组从胜任力医学教育理论和方法出发，运用专家头脑风暴法明确临床教学查房、教学病例讨论、临床小讲课、指导临床技能操作带教四种核心教学活动定义、教学目标，形成本研究教学活动评价的理论框架，进一步完善形成广东省临床教学查房、教学病例讨论、临床小讲课、指导临床技能操作等四项临床实践教学实施指引。在此基础上构建教学活动评价框架，采用 Delphi 法和层次分析法明确评分指标体系权重和评分要求。该指引在广东省、广西壮族自治区的十余家住培基地进行了应用性研究。根据研究结果，课题组组织有关专家进行了5轮专家评审，运用会议共识法和头脑风暴法对指引进行了修改与调整，并于今年正式定稿。

该指引提出：临床小讲课以传授理论、知识和经验为主要目的，以老师授课为主要形式；指导临床技能操作以提高临床实践动手能力为主要目的，老师主要是保驾护航；教学病例讨论以临床思维训练为主要目标，老师主要是指导与引导；临床教学查房以培训临床诊治能力与思维能力为主要目标，老师主要是言传身教。四大教学活动最终以提高临床规范的诊疗能力为目标，通过分层递进、循序渐进的培养方式不断提高住院医师岗位胜任力。