心房颤动的中医诊疗进展*

王伟平 董玉江 高红梅，3△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南250000；3.山东中医药大学博士后流动站，山东 济南 250000）

心房颤动简称AF（AF），是最常见的快速型心律失常，临床以心慌、胸闷、乏力、活动耐量降低等为主要表现，部分患者无任何症状。据2019年7月发布的《2018年中国心房颤动防治现状蓝皮书》显示，目前我国AF总人数已达1 000万以上，且有逐年上涨趋势，AF发病形势相当严峻。AF作为心源性卒中的首要病因，卒中发生风险是无AF患者的5倍，且由其导致的卒中一年致残率和死亡率超过50%，AF危害不容小觑［1］。目前，AF的现代医学治疗手段主要包括药物和手术治疗两个方面。其中药物治疗主要从控制心室率、抗凝入手施以抗心律失常及抗凝药物。手术治疗主要通过导管消融治疗或外科迷宫手术尝试治愈AF并维持窦性心律。但是，由于抗心律失常药物的致心律失常性、抗凝药物的出血风险等副作用，以及AF术后复发等问题制约着AF治疗领域的发展。然而，中医学在AF治疗方面疗效显著，并且可以有效规避上述风险。本文将近年来中医在AF治疗领域的相关应用及研究综述如下。

1 中医病因病机

AF属于中医学“心悸”范畴，以悸动不安、不能自主为主症。轻者多因惊慌、劳累发作，可自行缓解，不发如常人；重者因久病体虚而整日悸动、不能自控、活动后加重。现代诸家多认为AF的病位在心，涉及肺脾肝肾，病因与情志、劳倦、外邪、体质虚弱等有关，证候本质为本虚标实证，并根据不同的病机认识辨证施治。其中，杨湖提出本虚为心之气血阴阳亏虚，标实主要是瘀血、痰饮、湿浊、火热等，并提出心之虚风内动是本病的根本病机，治疗本病的关键在于息风，借补虚养心祛邪之手段达到止颤的目的［2］。于白莉教授提出AF以心气亏虚、阴血不足、阴虚火旺导致的虚证多见，并提出“益气养阴、理气补血、清热除烦”为虚证心悸的治疗法则［3］。针对阵发性AF尤其是老年阵发性AF，薛一涛教授提出其病性亦为本虚标实，多表现为“上热下寒”之象，治疗应标本兼顾，以上清热泻火、行气化痰、活血化瘀，下温阳补肾、扶正固本为治疗原则［4］。段文慧等认为阵发性AF的发病与中医“风”邪致病的特点类似，内外风邪均可导致阵发性AF的发生，并提出应在辨证论治基础上酌加祛风、息风之品［5］。徐浩教授则认为“虚”“瘀”“风”是阵发性AF的病机，提出气阴两虚为阵发性AF之本，瘀血既是其发作的原因又是病理产物［6］。综合诸家之言，AF病机不外乎虚实两端，总本虚标实之证，实为痰浊、水饮、瘀血阻滞心络，扰乱心神；虚为气、血、阴、阳亏虚，失养心脉。临床从证候本质入手，辨证论治，屡见奇效。

2 中医辨证分型

关于AF的辨证分型诸家各执己见，大抵以气虚、阴火、阳虚、痰火、水饮、瘀血为主要症候要素，并在此基础上进行辨证分型。丁书文教授认为AF的基础病因是心脏的气血阴阳虚衰，随着疾病的发展，阳亢、火旺、痰湿、痰热等在本虚的基础上产生并涉及心脉，并将AF分为阴虚火旺、气阴两虚、痰热扰心3种证型［7］。王雪等则将AF分为水饮凌心、心血不足、瘀阻心脉、心阳不振、阴虚火旺、痰火扰心6种证型［8］。付明朝等将AF分为气阴两虚、心阳不振、痰浊阻滞、心脉瘀阻、心肾阳虚5个证型［9］。陈敏则将AF分为气阴两虚、阴虚火旺、心血瘀阻、痰火扰心4个证型，且指出临床以气阴两虚、心血瘀阻两型多见［10］。关于AF症型分布诸位医家的观点也不尽相同，或许与地域分布、研究人群入组标准、AF的类型不一致等因素有关。有学者通过观察广东中山地区AF患者中医证候分布规律发现，AF证型有实火证（57.6%）、湿阻证（51.1%）、气虚证（17.3%）、阴虚证（10.9%）、阳虚证（5.9%）、血虚证（5.8%）、血瘀证（4.9%）［11］。张驰等揭示非瓣膜性AF患者证候以虚实夹杂为主，中医证型分布为气虚血瘀型＞痰热内扰型＞心虚胆怯型＞气阴两虚型［12］。刘永耀等统计分析了100例AF合并冠心病的患者，认为AF的证型分布为气滞血瘀＞痰浊阻滞＞心脾两虚＞肝肾亏虚＞水饮凌心＞心阳不振［13］。

3 中医辨证论治

3.1 从气阴论治 心气推动血液在脉道里运行，心血滋养心脏。持续性AF患者多因素体虚弱，脾胃不足，思虑过度，耗伤心血，阴血亏虚，心神失养，出现脾胃心之气阴两虚。症见心悸不安、头目晕眩、面色苍白、神疲倦怠、口渴、咽痛、手足心热、舌淡红、苔少、脉细数或结代。治宜益气养心、滋阴宁神。

张仲景《伤寒论》中的炙甘草汤具有益气养阴、补阳养脉之功，可用以治疗气阴两虚型、脉结代之心悸。现代研究表明炙甘草汤联合美托洛尔可以明显改善AF患者乏力、胸闷及心悸等症状，并且对提高心功能、减慢心室率、降低同型半胱氨酸（Hcy）水平有显著疗效［14-15］。张艳教授提出心之气阴两虚、虚久成瘀、扰动心神是AF的病机，在炙甘草汤的基础上化裁出定心方（丹参30 g，生地黄25 g，麦冬20 g，黄芪25 g，炙甘草15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，酸枣仁25 g），以养血滋阴、益气活血、复脉定悸［16］，并通过对60例AF（气阴两虚证）患者进行临床观察，发现在西医常规治疗的基础上加用定心方，患者中医证候积分明显改善，心室率控制良好，且血压、血脂降低［17］。

3.2 从阴火论治 心位胸中，五行属火，性主动；肾居腹中，五行属水，性主静。心火与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水与心阴共同濡养心阳，使心火不亢。心肾相互依存，相互制约。然房事不节或年老体衰导致肾阴亏虚，肾之阴精不济于心火，心火亢盛，虚热内扰，心神不宁，则发心悸。症见心慌失眠，五心烦热，口渴，盗汗，常伴腰膝酸软，耳鸣、耳聋，舌红，少苔或薄黄，脉细数。治宜滋阴降火、安神宁心。

丁书文教授临证发现心房颤动患者常不活动即阵阵汗出，认为不论是自汗还是盗汗都因火邪作祟，并推断多汗反映出AF的基本病机是阴虚火旺，病位在心肾，于是选用李东垣《兰室秘藏》中的当归六黄汤为主方治疗心房颤动，并在临床实践中取得了较好疗效［18］。赖建岩研究证明在抗凝治疗的基础上加用当归六黄汤可以显著改善AF患者的临床症状［19］。李飞泽教授提出心肾不交的心悸患者应首选黄连阿胶汤以泻南补北，交通心肾［20］。余言之临床观察发现伴快速心室率的阴虚火旺证AF患者，服用加味黄连阿胶汤（黄连阿胶汤去鸡子黄、阿胶，加用炙甘草、黄芪、女贞子、五味子、远志、龙骨、牡蛎、丹参）在控制心室率方面疗效优于地高辛［21］。

3.3 从阳虚论治 心阳鼓动血脉，循行全身。心气虚日久不愈损及心阳，或寒湿、痰饮抑制心阳，或先天不足，或体弱久病，致心阳不足。心阳虚损，温煦失司，不能荣养心神，心动失常。症见心悸、胸闷、憋气、遇劳加重、四肢不温、舌淡苔白、脉虚弱或沉细。治以温补心阳、宁心定悸。

张仲景常运用真武汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳不振之心悸。临床观察发现加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤联合胺碘酮治疗心阳不振证之AF疗效优于单用胺碘酮［22-23］。AF患者口服真武汤治疗1～3个月后总有效率为85.71%［24］。罗陆一教授认为阳气虚浮和阴血亏虚是AF的主要病因，自拟养心归草汤（炙甘草60 g，党参30 g，白术30 g，茯苓30 g，桂枝30 g，炒枣仁15 g，当归15 g，熟地黄30 g，阿胶30 g，黄芪30 g，龙眼肉15 g），以温通心阳、益气养阴，临床疗效较好。潘啸东等临床研究表明在西药基础上加用养心归草汤可有效改善持续性或永久性AF患者的心脏重构，显著改善患者的临床症状［25］。范丽丽等临床研究发现养心归草汤辅助治疗AF可显著降低患者高敏C反应蛋白、醛固酮水平，可起到减少心肌纤维化、改善心肌重构的作用［26］。

3.4 从痰火论治 《丹溪心法·惊悸怔仲》“惊悸者……痰迷心膈……怔仲者……痰因火动……寻常者多是痰……假如病因惊而得……舍空则痰生也”。这表明心悸的病理因素在“虚和痰，且以痰多见”。现代人多处于紧张焦虑、情绪激动的状态，导致肝气郁滞，脾运失健，痰湿内聚，气郁日久化火，痰火互结，心神被扰，心神不宁，则发心悸。症见心悸时作时止、易惊、胸闷焦躁、痰多黏稠、口干口苦、大便不通、小便赤而不利、舌质红、舌苔黄腻、脉弦滑或数。治以清热化痰、养心安神。

刘中勇教授认为心的正常功能可被痰火直接影响，进而诱发心悸。黄连温胆汤可清火化痰，并提出心悸辨证符合痰火内扰者皆可使用此方加减治疗［27］。阵发性AF患者口服加味黄连温胆汤治疗3个月，随访发现其总有效率（93.3%）明显高于美托洛尔缓释片组（总有效率76.7%）［28］。唐可清教授结合现代人的生活方式及饮食结构和临床经验，认为痰火扰心是AF的常见证型，自拟清心化痰方（茯苓20 g，法半夏9 g，橘红12 g，枳实10 g，竹茹10 g，胆南星10 g，石菖蒲10 g，生龙齿30 g，生地黄10 g，黄连10 g，黄芩12 g，远志10 g，酸枣仁30 g，炙甘草6g），以清心化痰、安神益志。王子珂等临床研究表明在西药治疗基础上加用清心化痰方可减少阵发性AF的发作次数，改善临床症状，降低抗心律失常药物带来的潜在风险［29］。

3.5 从水饮论治 人体的水液输布依赖于脾的运化、肺的通调、肾的蒸腾。三脏功能失司，阳虚不能气化，或感受寒湿引动内饮，致水液不能正常输布，水饮内盛，上逆凌心，则心悸发。此乃虚实夹杂之证。症见心悸头晕、胸闷气短、口渴，但不欲饮、小便不利，或身体浮肿、四肢不温、口吐痰涎、恶心、欲吐、舌淡胖、苔白滑，脉象弦滑或沉细。治以振奋心阳，化气利水，养心安神。

张仲景在《伤寒论》中使用茯苓桂枝白术甘草汤治疗因脾胃阳虚、无以运化、水气冲胸所致心悸。何庆勇认为“动则心悸，动则头晕”是苓桂术甘汤最主要的方证，只要符合此方证，不论是心悸、眩晕、卒中皆可用之［30］。此外《金匮要略》亦记载半夏麻黄丸可治疗因肺气失宜、水道不通而发之心悸。

3.6 从瘀血论治 AF患者尤其是持续性、永久性AF患者多气虚，而气为血之帅，心气的推动促使血液循行全身，气不足则推动无力，日久成瘀。症见心悸、怔忡，胸闷、气短，疼痛阵发，面色淡白或紫暗，舌质暗红或有瘀斑，脉促或结代。

临床研究发现在西医常规治疗的基础上加用定心汤治疗气虚血瘀证之AF，患者心率控制均优于治疗前，左心房内径显著减小［31-32］。在西药的基础上加用补阳还五汤可显著改善气虚血瘀证老年AF患者的症状、降低血栓负荷［33-34］。复方血栓通胶囊（三七、黄芪、丹参、玄参）具有活血化瘀、补益心气的作用。黄永翔等使用复方血栓通胶囊加基础西药治疗气虚血瘀证之AF，临床研究结果表明复方血栓通胶囊可显著改善患者心悸、胸闷、乏力、气短、头晕等相关症状，并证明其临床疗效优于单用西药治疗［35］。

4 总结与展望

综上所述，中医学在AF治疗领域已经进行了深入的临床研究，在理法方药方面系统而科学，既可使AF患者的临床症状显著改善，生活质量有所提高，又可以辅助西药治疗，提高临床疗效，改善预后，减轻西药的毒副作用，较单独使用西药增强了用药安全性。我们应该大力促进中医药在AF治疗方面的应用。但目前由于诸多因素制约了中医药的传承与发展，使得中医药在治疗AF方面的优势的尚未完全发挥，治疗机制尚未系统揭示。

众所周知血栓形成并造成的动脉系统的栓塞是AF最严重的并发症，许多活血化瘀类中药虽然有抗栓的功效，并且相对西药来说引起出血等不良反应大大减小，但是目前仍未有大规模临床研究证实单纯的中医药能有效防止血栓形成，并且没有明确的疗效衡量指标。因此，在AF治疗方面，中医药现在还不能单独用于AF的治疗，目前还只能作为西药治疗的一种辅助疗法。

我们必须认识到无论是中医学还是西医学都有其局限性，只有在不断摸索中找到两种医学的结合点，才能更好地为临床服务。相信在不久的将来中西医结合治疗AF能广泛地应用在临床诊疗上，而这就需要中西医结合研究学者继续进行相关方面的探索，并提供更多、更有力的临床实践证据来证明中药的疗效稳定性，以更规范的标准指导临床。