中医治疗急性脑梗死的研究进展

丁 毅 邢峰丽

（1.河北中医学院，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院附属石家庄市中医院，河北 石家庄 050051）

【关键字】 急性脑梗死 中药汤剂 中成药 研究进展

脑梗死又称缺血性脑卒中，属中医学“中风病”范畴，是一类发病率很高的脑血管病，由于局部脑部血液循环障碍、血液灌溉不足等原因导致脑组织缺血、缺氧，继而出现缺血性坏死或软化，以及相应的神经功能缺损症状。急性脑梗死起病急骤且其病死率/致死率随着发病时间延长不断增加，因此，对其处理应当强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发［1］。近年来文献显示，在临床治疗中，应用西医的改善脑血循环、他汀及神经保护等治疗，并结合中医辨证施治的理念给予中药汤剂、中药注射剂或利用针灸、中医定向透药等特色疗法，在提高临床疗效等方面取得了一定进展。现对近年来中医药治疗急性脑梗死的相关研究进行综述。

1 中药汤剂

中医目前公认脑梗死的病因病机主要为风、火、痰、虚、瘀等病理因素所致气血逆乱、阴阳失调。根据中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017），中医辨证论治中风急性期的推荐方药包括化痰通络汤、天麻钩藤饮、补阳还五汤、镇肝熄风汤、涤痰汤、清心宣窍汤及参附汤等［2］。此外，尚有多种方剂在临床应用中疗效显著。

1.1 星蒌承气汤

星蒌承气汤可用于治疗急性脑梗死患者痰热腑实所致头晕伴便干便秘者。现代药理研究显示，星蒌承气汤有抑制神经元损伤、改变血液流变学指标、抗自由基损伤、保护脑细胞和抗炎等作用［3］。姚钰宁等基于Meta分析的星蒌承气汤加减治疗急性缺血性脑卒中痰热腑实证的研究，共纳入21篇文献，共计1 722例患者，其中对照组791例给予西医常规治疗，治疗组931例在对照组基础上给予星蒌承气汤加减，结果显示星蒌承气汤可以显著提高临床总有效率，治疗组在降低美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及中医证候积分方面均优于对照组，能更好地降低血液流变学指标及C反应蛋白（CRP）水平，提高患者日常生活能力［4］。

1.2 小续命汤

小续命汤治疗急性脑梗死在《古今录验》《千金要方》均有记载。现代药理学研究显示小续命汤可以保护神经血管单元、神经细胞及线粒体功能，还具有降血脂、抗凝血、抗衰老等作用［5］。李欣等将急性脑梗死患者70例随机分为治疗组和对照组，对照组给予西医常规治疗（神经保护、抗凝、抑制脑水肿及抗感染等），治疗组在对照组基础上加用小续命汤，连续治疗2周后对比总有效率治疗组为86.67%，明显优于对照组70.00%，降低NIHSS评分及中医证候评分方面治疗组均优于对照组［6］。程一升等应用小续命汤治疗急性脑梗死的随机对照试验显示，小续命汤联合常规西药治疗可以显著提高临床疗效，有效降低血清过氧化物歧化酶（SOD）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）水平，提高脑源性神经营养因子（BDNF）水平，改善脑动脉供血和血流动力学指标，促进神经功能缺损恢复［7］。

1.3 半夏白术天麻汤

半夏白术天麻汤是常用的祛风祛痰方剂，大量临床试验显示用于治疗风痰上扰所致中风疗效良好。一项对半夏白术天麻汤治疗急性脑梗死的Meta分析，共纳入24篇文献，共计2 154例患者。结果表明半夏白术天麻汤辅助治疗急性脑梗死可以明显提高临床疗效，在改善NIHSS评分、日常生活质量量表（ADL）评分以及Barthel指数方面均优于单纯西医治疗，有效降低血浆黏度、全血黏度、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，且安全性较好［8］。

1.4 桂枝茯苓丸

结合中医理论和西医病理学改变可知“血瘀”与急性脑梗死的发病密切相关，活血化瘀类方药在临床治疗中发挥着重要作用。桂枝茯苓丸是著名的活血方，现代药理研究发现，桂枝茯苓丸可以增加脑血流灌注量，改善微循环以及修复脑损伤，还具有抗炎、抗凝、抗高血压及抗肿瘤等功效［9］。一项桂枝茯苓丸辅助治疗急性脑梗死的Meta分析，共纳入6篇文献，451例患者，结果表明在西医常规治疗的基础上联用桂枝茯苓丸可以提高总有效率及长期疗效，且不良反应少，安全性良好［10］。

1.5 其他自拟方

钟玲依等用活血利水方辅助治疗急性脑梗死，结果显示活血利水方可明显改善神经功能和血栓弹力图指标，有效降低患者血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、内皮素-1（ET-1）、血浆血小板颗粒膜蛋白-140（GMP-140）水平，提高患者生活能力［11］。余勇飞等研究发现脑梗死1号方可提高急性脑梗死患者短期疗效，改善神经功能缺损症状，其机制可能与改善血管内皮功能有关［12］。薛瑞文等自拟芪蛭活血通络饮联合西医常规疗法治疗老年急性脑梗死气虚血瘀证，总有效率及血液流变学指标改善明显优于常规治疗，有效促进神经功能修复及减轻患者炎症反应［13］。刘茂林等的随机对照研究显示，治疗组采用益气活血通络汤联合西医常规治疗急性脑梗死的临床疗效明显优于对照组的常规治疗，可有效提高患者的日常生活能力和运动能力［14］。

2 中成药

2.1 口服中成药

中成药是中医药的重要组成部分，主要成分为天然药物，功能多样，服用方便，且便于携带，口服中成药是治疗急性脑梗死的有效措施。一项纳入52个随机对照试验的对口服中成药联合西医常规治疗急性脑梗死的网状Meta分析，样本总数为7 005例，其中试验组3 555例，对照组3 450例，涉及11种口服中成药。结果显示，在总有效率方面，疗效排序前3的药物分别为脑脉泰胶囊、消栓肠溶胶囊和安宫牛黄丸；在神经功能缺损评分方面，疗效排序前3的药物为通心络胶囊、安宫牛黄丸和复方丹参滴丸；在Barthel指数评分方面，疗效排序前3的药物为消栓肠溶胶囊、脑脉泰胶囊和脑血疏口服液［15］。

此外，李朝健等在西医综合治疗措施的基础上，加服化瘀丸治疗急性脑梗死气虚血瘀证患者，结果表明化瘀丸临床疗效较好，可以改善神经功能缺损、微循环障碍和血液流变性，减轻炎症反应及氧化应激损伤，提高运动能力和日常生活能力以及降低病残程度［16］。黄攀等采用灯盏生脉胶囊治疗急性脑梗死，结果显示灯盏生脉胶囊疗效良好，有利于提高日常生活能力，改善神经功能缺损程度，不良反应少，安全性较高，患者颈动脉斑块、血流动力学及血脂水平均得到明显改善［17］，其机制可能与灯盏生脉胶囊调控血管内皮细胞功能、降低氧化应激反应及血脂等有关［18］。

2.2 中药注射剂

中药注射剂是提纯中药材的有效成分制成可供静脉等途径给药的制剂，是现代制药技术与传统中医药理论相结合的产物，不受口服的限制，具有吸收迅速、疗效确切、作用靶点多等特点，在辅助治疗急性期脑梗死及危重患者的抢救等方面一直发挥着重要作用。

2.2.1 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 丹参酮ⅡA是从活血类中药丹参中分离提取出的一种脂溶性的二萜醌类成分，现代药理研究发现其具有抗动脉硬化、保护心肌、抗炎、抗凝、保护缺血再灌注损伤、保护神经细胞及抗肿瘤等作用［19］。一项对丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗急性脑梗死的Meta分析，共纳入13篇文献，共计1 273例患者，疗程为10～21 d不等。结果显示，对比西医常规治疗，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液辅助西医常规治疗急性脑梗死不仅可以提高临床总有效率，在改善神经功能缺损及降低炎性指标方面都更为有效［20］。

2.2.2 丹参川芎嗪注射液 丹参川芎嗪注射液的有效成分为丹参素及盐酸川芎嗪，可活血祛瘀、行气通脉，具有改善微循环、保护脑损伤、抗血小板聚集、降低血液黏度、抗氧化、扩张冠状动脉、抗心肌缺血等药理作用［21］。一项纳入30篇文献、共计3 233例受试者的Meta分析，研究丹参川芎嗪注射液辅助治疗急性脑梗死疗效与安全性。结果显示，丹参川芎嗪注射液联合西医常规治疗可显著提高临床疗效和改善神经功能缺损情况，显著降低患者的血液流变学指标，提高患者日常活动能力，且安全性较高［22］。

2.2.3 注射用红花黄色素 红花具有活血化瘀、通络止痛的功效，是治疗脑梗死等缺血性脑血管病的常用配伍药，其主要活性成分为红花黄色素。现代药理发现红花黄色素具有保护脑缺血损伤、抗血小板聚集、抑制血栓形成、抑制细胞凋亡、抗氧化、抗炎等多种作用［23］。一项共纳入17篇文献、累计1 976例患者的注射用红花黄色素治疗急性脑梗死的Meta分析，对照组969例为西医常规治疗或联合其他中药注射剂，治疗组1 007例采用注射用红花黄色素联合西医常规治疗。Meta分析结果显示，联合注射用红花黄色素可以显著提高常规治疗急性脑梗死的疗效，改善神经功能缺损症状，且不良反应较少，安全性较高［24］。

2.2.4 灯盏花素注射液 灯盏花素的药理活性广泛，具有扩张血管、改善微循环、改善供血、保护缺血再灌注损伤、抗氧化、抗细胞凋亡、降脂等药理作用［25］。赵君等的Meta分析共纳入30个随机对照研究，共计3 312例急性脑梗死患者，治疗组给予灯盏花素或加用西医常规治疗，对照组单用常规西药治疗。结果显示，灯盏花素注射液辅助治疗可显著提高临床疗效，改善神经功能缺损情况，降低患者血液流变学指标，有较高的安全性［26］。

2.2.5 参麦注射液 红参益气固脱，麦冬养阴生津，参麦注射液是提取二者有效成分制成的复方注射剂。从动物实验到临床研究，参麦注射液已被证实具有改善脑循环、保护脑血管、抑制炎症反应、降低缺血再灌注损伤及抗氧化等药理作用［27］。一项对参麦注射液治疗急性脑梗死有效性和安全性的Meta分析，共纳入11篇文献，累计911例受试者。治疗组为参麦注射液或联用其他药物，对照组为西医常规或其他中药注射液。结果显示参麦注射液可以显著提高急性脑梗死的治疗效果，但对其安全性尚不明确，临床应用仍需谨慎［28］。

3 中医特色治疗

3.1 针刺治疗

针灸治疗急性脑梗死是一种安全可靠的方法，无明显毒副作用，避免过度治疗的风险。研究表明针刺能够抑制脑缺血再灌注所引起的炎性反应，促进神经与血管再生，同时还具有抗氧化应激、抑制细胞凋亡、阻滞钙超载、抑制脑水肿形成等作用，对于防治脑缺血再灌注损伤有确切的疗效［29］。一项对针药结合治疗急性缺血性脑卒中的疗效与安全性的Meta分析，共纳入26项随机对照试验，累计2 275例患者。结果显示针药联合可以显著提高治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效和患者的日常生活活动能力，有效降低神经功能缺损评分［30］。方美凤等的一项随机对照试验，在常规治疗的基础上，对照组给予化痰通络汤口服，治疗组在对照组的基础上加用醒脑开窍针法，2周后对比两组的总有效率和凝血功能指标，治疗组均优于对照组且差异有统计学意义［31］。闫政谋等的随机对照研究显示，醒神开窍针法联用疏血通注射液治疗急性缺血性脑卒中总有效率明显优于对照组疏血通，治疗组患者神经功能缺损及日常活动能力的改善均优于对照组［32］。杜韬等对眼针八区八穴治疗急性脑梗死的随机对照研究，观察组70例为眼针（选穴上焦区穴、下焦区穴、肾区穴、肝区穴）联合常规药物治疗，对照组70例仅采用常规药物治疗，两组疗程均为2周。结果发现，观察组的总有效率为92.85%，显著高于对照组的80.00%［33］。

穴位注射又称“水针疗法”，是根据所患疾病选择相应的腧穴注入药液，以充分发挥腧穴和药物的双重作用，从而达到治疗疾病目的的一种中医特色疗法。李颖将100例急性脑梗死患者随机分为两组，治疗组51例为常规治疗加用穴位注射，分别于上肢的曲池及手三里、下肢的三阴交及足三里注射维生素B12治疗，对照组49例仅为常规治疗。两组均治疗14 d后结果显示，治疗组的总有效率、中医证候积分以及Barthel指数均优于对照组［34］。赵磊等利用耳穴阳性反应点刺激联合穴位注射治疗急性缺血性脑卒中，研究显示二者联用可以显著改善急性脑卒中神经功能缺损情况，提高患者的日常生活自理能力［35］。穴位注射对于促进急性脑梗死患者肢体功能的恢复有一定疗效。

3.2 中医定向透药

中医定向透药疗法是通过治疗仪以中频脉冲定向推动药物离子渗透到达患处或腧穴，从而产生电刺激和发挥药物的消炎镇痛、通经疏络等作用。胡英华等治疗缺血性脑卒中急性期辨证为风痰阻络的患者80例，对照组为内科常规治疗，治疗组在对照组的基础上加穴位定向透药（真方白丸子散）治疗，取穴患侧肢体肩髃、曲池、外关、合谷，环跳、风市、足三里及丰隆。治疗组总有效率、炎性因子指标及血液流变学指标均优于对照组［36］。缪冬梅在康复训练和西医常规治疗的基础上加用中医定向透药疗法治疗急性脑梗死肢体功能障碍患者，自拟方包括三棱、莪术、桃仁、红花、水蛭、地龙、制川乌、制草乌、独活、威灵仙等。治疗4周后实验组患者NIHSS评分改善及肢体功能恢复情况均明显优于对照组的常规治疗［37］。沈谏卿等治疗86例急性脑梗死患者，观察组为中药离子导入（补阳还五汤加减）联合常规治疗、康复和护理，对照组仅给予常规治疗、康复和护理。结果显示治疗组总有效率、Barthel指数、肌力Lovett评分和Fugl-Meyer运动功能评分均明显优于对照组，提示中药离子导入可以有效改善神经功能缺损，提高患者的生活质量［38］。

3.3 中药泡洗

王家艳等将116例缺血性中风病急性期偏瘫患者随机分为两组，患者辨证均为中经络。对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组的基础上加用加减桂枝汤泡洗患侧上下肢及沐足。治疗后观察组的NIHSS评分、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-6（IL-6）及hs-CRP水平明显低于对照组，治疗90 d内肢体肿胀发生率治疗组为1.7%，明显高于对照组14.5%，差异均有统计学意义。结果提示加减桂枝汤泡洗可有效促进患者神经功能恢复，降低炎性因子水平，减少肢体肿胀的发生，无明显不良反应［39］。中药泡洗在临床上多用于治疗脑梗死恢复期和后遗症期，对急性期的临床试验较少，疗效和作用机制有待进一步研究。

4 结 语

中医药治疗脑梗死历史悠久，大量文献显示中医药治疗急性脑梗死早期介入能够防治病情加重，显著提高临床疗效，促进后期功能恢复等。除传统的中药汤剂、针灸外，中药注射剂、穴位注射、中医定向透药等将传统中医理论与现代技术相结合的方法在临床应用中发挥着重要作用。不足之处在于中药虽能随症加减，用药灵活，能够充分发挥个体化诊疗优势但仍缺乏标准化的辨证论治，且中药成分复杂，发挥功效的活性成分和作用机制有时难以确定。中西药联用时应严格遵循配伍禁忌，注意药物相互作用，避免因用药不当而发生不良反应。穴位注射及中医定向透药能在一定程度上促进疗效及肢体运动功能恢复，但仍需要更多严格设计的临床研究来验证其有效性和安全性。中医治疗手段多样，在治疗急性脑梗死方面有广阔的前景，随着现代医学的进展其治疗脑梗死的作用机制也将不断完善，进一步发挥独特优势。