醒脑开窍针刺法治疗颅脑损伤的研究进展∗

应明军 谢启平 赖志良 吕志灵 赖一鸣 徐 晶

（浙江省建德市第一人民医院，浙江 建德 311600）

颅脑损伤（TBI）是由暴力直接或间接作用于头部所致的脑组织损伤。随着经济发展以及人口老龄化，交通意外、老年人跌倒外伤的增多，TBI的发生率正逐年升高。TBI可致运动、意识、认知、吞咽等多种功能障碍，对患者的生存质量造成了极为不良的影响［1-3］，是目前公认的亟须解决的全球性卫生难题。

醒脑开窍针刺法是国医大师石学敏所创的治疗中风的针法，TBI与中风病灶都在脑部，具有相似之处。“脑为元神之府”，主宰着人体的所有生命活动，而醒脑开窍针法具备开窍醒神、复苏人体脑窍的功用，提示TBI也是其适应证之一。本文通过检索近10年来中国知网、维普、万方、Pubmed等数据库中收录的相关文献，并进行了归纳、整理、总结，对醒脑开窍针刺法治疗TBI的作用机制及临床运用等问题进行综述、探讨，为该病诊治提供新的思路，也为其临床应用提供参考。

1 醒脑开窍针刺法治疗TBI的作用机制研究

1.1 促进血脑屏障修复，抑制继发性脑损伤 血清神经生化标志物可反映脑组织损伤的程度，S100B蛋白主要分布在中枢及外周神经系统中，生理量的S100B可营养神经、促进其生长并修复损伤，但过度表达则对神经元有害。神经元特异性烯醇化酶（NSE）是参与糖酵解途径的烯醇化酶中的一种，分布在神经及神经内分泌组织内，神经系统或脑部受损时，NSE释放量激增，进入脑脊液［4］，其表达水平的变化，对TBI的病情判断及预后评估具有临床应用价值［5］。TBI所致机械性损伤、脑血流变化、细胞代谢变化等均可破坏脑细胞和血脑屏障，从而使S100B、NSE透过血脑屏障，在血清中表达水平升高［6］；而中枢神经受损时血脑屏障损害、通透性增加的病理机制主要是由于基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平升高，降解大量细胞外基质，使脑屏障被破坏［7］。MMP-9在脑组织受损时可加重损伤，并参与中枢神经损伤继发的心脑血管损伤疾病。许建霞等运用醒脑开窍针刺法治疗重度TBI患者，治疗后第3天、第7天、第14天检测血清S100B、NSE含量，观察组明显低于对照组，提示醒脑开窍针刺法可修复脑损伤，抑制继发性损伤，改善预后［8］。苗志凯等研究发现，醒脑开窍针刺法可明显降低脑出血术后患者血中基质金属蛋白酶2（MMP-2）、MMP-9及Cysc水平，且醒脑开窍针刺组下降幅度更大，从而有益于血脑屏障修复，并可进一步阻止S100B、NSE进入血液循环、促进受损脑组织血肿吸收、减轻脑水肿和颅内高压，从而减少继发性神经损伤［9］。

1.2 促进受损神经细胞修复 修复受损神经细胞是TBI的重要治则之一，对改善预后至关重要。醒脑开窍针刺法可通过激活脑组织内神经干细胞增殖和分化来修复受损的神经元、神经胶质细胞，从而调节血清中神经修复相关因子的含量，促生长因子（IGF-1）有广泛促增殖作用，可修复损伤的神经［10］。脑源性神经营养因子（BUNF）可促进脑神经细胞增殖、保护脑神经［11］。血管内皮生长因子（VEGF）可促进血管再生，为修复TBI后受损的神经输送营养［12］。Nogo-A可抑制轴突再生，对神经损伤修复存在负性调节的作用［13］。王颖等研究显示醒脑开窍针刺法联合神经肌肉电刺激治疗TBI患者可有效提高血清BDNF、VEGF、IGF-1水平，降低Nogo-A水平，提示醒脑开窍针刺法可增强神经修复相关因子的正反馈，抑制其负反馈，来修复受损的神经细胞，促进神经功能的重建［14］。

1.3 改善脑循环及脑缺血缺氧 TBI患者常存在脑循环障碍，从而引起脑组织的缺血缺氧，严重影响颅脑神经功能修复。已有研究发现针刺能有效地改善微血管的收缩扩张运动，降低血黏度改善高凝状态，加快脑循环，改善细胞代谢，从而缓解脑部缺血缺氧状态，促进侧支循环的重建及脑功能的重组。彭伟军等发现醒脑开窍针刺法对重度TBI患者的多种血液流变学指标具有显著的调节作用，可以通过降低患者血浆黏度、血沉、红细胞聚集指数而改善红细胞变形能力，从而加快微循环，缓解脑缺血缺氧对颅脑组织的继发性损害［15］。

1.4 抑制炎性反应 炎性反应可引起或加重TBI的继发性损伤。常见的炎症反应因子如血清C反应蛋白（CRP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、可溶性细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等的高表达可引起炎症反应［16］。而醒脑开窍针刺法可抑制这些炎症因子的表达来改善脑部受损组织的炎症反应，从而抑制炎症因子对脑神经的损害，保护神经元。李发志等研究显示，醒脑开窍针刺法可明显降低脑梗死患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平，且优于对照组，说明醒脑开窍针法能抑制患者体内的炎症反应程度，从而保护受损的脑神经［17］。

2 醒脑开窍针刺法治疗TBI的临床研究

2.1 意识障碍的促醒作用 重型TBI的患者常都伴有不同程度的意识障碍，对患者的预后存在严重影响。目前意识障碍仍是TBI后康复促醒方面的一大临床难题，因此，如何选择有效的方法来延缓脑损伤的进展、加快患者的意识复苏仍是现代神经康复需要努力探索的目标［18］。近年来醒脑开窍针法用于治疗颅脑损伤意识障碍患者的报道也越来越多，均证实存在不错的临床效果。刘伟等运用醒脑开窍针刺法加香蒲醒神汤治疗颅脑损伤术后昏迷患者，研究结果显示，治疗第7天、第14天后，运用醒脑开窍针刺法的观察组患者昏迷时间比对照组短，清醒例数比对照组多，并且总有效率比对照组高，并发症发生率比对照组低。结果提示醒脑开窍针刺法用于TBI后意识障碍患者可有效恢复患者意识，减少昏迷的时间，减少并发症的出现，提高治疗的总有效率，对改善预后具有重要的临床意义［19］。

2.2 改善肢体运动功能 肢体运动障碍亦是TBI所致的常见功能障碍之一，对患者的日常生活能力和生活质量产生了严重影响，是亟须解决的临床难题之一。中医学认为，颅脑损伤后致气血损伤，气机上逆，神之大府受损，窍闭神藏，神不导气，瘀血阻窍，神无所附，肢无所用，日久筋肉失濡，导致肢体瘫软无力或筋膜拘急僵硬，致使肢体运动障碍。应以益气行血活血、醒脑开窍、疏经通络为治疗原则。而醒脑开窍针刺法是开窍醒神之法，可复苏人体脑窍，调节气血［20］，因此可用于改善TBI患者的肢体功能。有研究［21］表明，醒脑开窍针法可刺激脊髓初级运动中枢和大脑高级运动中枢，从而重塑正常的肌肉反射弧，促进肢体运动功能恢复。沈妹等采用醒脑开窍针法治疗TBI术后患者，治疗28 d后观察神经功能缺损量表评分（NIHSS）、Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、Barthel指数评分（BI），结果显示运用醒脑开窍针刺法的观察组NIHSS评分降低、FMA及BI评分升高均较对照组更显著，提示醒脑开窍针法可促进颅脑外伤术后患者的大脑功能修复，改善患者的神经功能及肢体活动，从而提高日常生活能力［22］。

2.3 提高认知功能 TBI患者常伴有轻重不一的认知功能障碍，主要表现为计算力下降、时间空间定向力变差、记忆力减弱、理解执行能力差、甚则痴呆等情况。如何在早期进行有效的干预以减缓甚至逆转TBI患者认知功能下降的进程，仍是近年来脑血管病领域的棘手问题。中医学认为“脑为元神之府”，主持人体多种精神活动，因此，脑髓受损可致呆滞善忘等症状。醒脑开窍针刺法具有调和气血、调节阴阳、醒脑通络、宁神安智的作用。现代研究显示，针刺可以刺激感觉器官及神经传导通路，并反馈到大脑皮层，激发和活化大脑皮层相应运动和感觉区脑神经细胞的功能，从而改善TBI患者的认知能力［23-24］。杨虹波采用小脑顶核电刺激加醒脑开窍针刺法治疗TBI患者，结果表明加用醒脑开窍针刺法的观察组治疗后MMSE评分明显提高，且改善程度明显优于对照组，提示醒脑开窍针刺疗法可改善TBI患者的认知功能，且疗效明显［24］。

2.4 改善吞咽功能 吞咽障碍也是TBI后较容易出现的并发症之一，会直接影响患者进食，诱发误吸，进一步导致营养不良、吸入性肺炎等并发症，甚则威胁患者的生命［25］。如何更好地改善TBI患者吞咽功能已成为近年来的研究热点。中医学认为脑损伤后吞咽障碍属于“舌謇”“喉痹”等范畴，病位在舌、咽及脑［26］。脑损伤后元神受损，神不导气，气血瘀滞，致经络失养，则口咽舌窍活动不利，因此改善吞咽的治则在于调神醒脑利窍、益气活血通经，而醒脑开窍针法具有醒脑开窍、调神治神、通络利咽之功效［27］。王颖等在常规口部运动训练、咀嚼肌训练、吞咽反射训练、摄食训练、冰刺激等吞咽功能康复训练的基础上加用醒脑开窍针刺法联合神经肌肉电刺激治疗TBI后吞咽障碍患者，结果表明治疗后患者的吞咽功能评分（GUSS）明显提高，洼田饮水试验分级明显降低，血清中白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、PA、转铁蛋白（TRF）等营养标志物明显升高，且上述指标均优于对照组，提示联合运用醒脑开窍针刺法在改善患者的吞咽功能、提高机体营养储备等方面疗效确切［14］。

3 小结与展望

颅脑损伤患者因致伤的原因多样、受损部位及程度的不同，病情轻重不一临床表现多种多样。如何帮助TBI患者尽早恢复功能障碍，回归家庭社会的研究日益受到重视。但回顾近几年的文献发现目前对TBI的研究和治疗指南基本都集中于急危重患者的抢救管理、降低死亡率等方面上，而对于TBI患者的各种康复治疗手段的机制及临床运用的研究相对还是较少。因此，TBI后的康复治疗仍是现代神经康复需要进一步探索的方向之一［28］。如何阻止病情进展、最大程度恢复患者的功能障碍是治疗该病的关键点之一。

醒脑开窍针刺法因其确切的疗效，近年来的研究日益广泛。综合近年来的多项研究显示，醒脑开窍针刺法具有促进TBI患者受损的神经细胞修复、改善脑缺血缺氧状态、促进血脑屏障修复、改善脑循环、抑制炎性反应等作用，从而起到对脑神经的保护作用［22］。因此，临床上可用于促进TBI患者意识障碍恢复、改善患者肢体功能、认知和吞咽功能等，且疗效突出，值得推广。但就目前醒脑开窍针刺治疗TBI的作用机制和临床研究而言，仍存在一些不足之处。1）缺乏更细致化的实验研究：TBI后引起继发性损伤的机制是个复杂多变的过程，目前仍缺少醒脑开窍针刺法治疗该病的分子生物学、组织形态学等相关作用机理的研究［29］。2）临床研究样本量偏小：目前的研究多以小样本为主，缺乏高质量的大样本、多中心、多指标的随机对照研究。3）缺少远期疗效观察：目前多数研究未建立远期随访机制，无法观察远期疗效、更深层次地了解醒脑开窍针刺法治疗TBI的优势［30］。

综上所述，通过醒脑开窍针刺法对TBI后的作用机制和临床疗效的研究，可以明确的是其在促进神经修复、阻断继发性损害、改善预后、提高生存质量等方面的作用［29］。在今后的研究中，应建立更多细致化的作用机制相关的研究方案，并进行大量动物实验证实；遵循循证医学模式建立更科学、更严谨的大样本、多中心的临床研究设计方案并进行疗效评价；建立远期随访机制，观察远期疗效，从而更深层次地了解醒脑开窍针刺法治疗TBI的优势。