基于“少阳火郁”探讨柴胡类方联合火针治疗带状疱疹

李靖遐 冯淑兰，2△ 郑会斌

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；3.湖南省资兴市第一人民医院，湖南 资兴 423400）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性皮肤病。其主要表现为沿单侧周围神经分布的簇集性环形或条形水疱样皮疹，可伴有剧烈神经性疼痛［1］。流行病学调查显示［2］，带状疱疹在世界范围内广泛流行，发病率呈上升趋势，且随年龄增长而升高。若早期治疗不当，则多衍生难治的后遗神经痛，给患者身心健康造成极大的威胁。

中医药治疗带状疱疹历史由来已久，在治疗带状疱疹及预防相关后遗神经痛方面疗效明确。其中柴胡类方对病机为少阳枢机不利之急症疗效较好［3］，在带状疱疹急性期得到较为广泛的运用。火针疗法功擅止痛［4］，医家更多倾向于将其应用于治疗带状疱疹后遗神经痛。然根据笔者临床使用经验，在带状疱疹早期运用柴胡类方联合火针治疗可促进患者康复、减少后遗神经痛的发生。本文试从少阳火郁入手，探讨分析以小柴胡汤为底方的柴胡类方联合火针治疗急性期带状疱疹的理论依据，打破两者在带状疱疹分期上的应用局限，旨在为临床针药结合治疗带状疱疹拓展优化思路。

1 带状疱疹的治疗现状

西医治疗带状疱疹以抗病毒、营养神经、抗炎为主。目前临床常用的抗病毒药物主要是阿昔洛韦、伐昔洛韦等开环核苷类药物，而营养神经常用甲钴胺片，抗炎则多用糖皮质激素如泼尼松。然而抗病毒药多有头痛、胃肠道反应、过敏现象等不良反应［5］。目前西医预防和治疗带状疱疹后遗神经痛仍是难点。

带状疱疹属中医学“蛇串疮”“甑带疮”“缠腰火丹”等范畴。带状疱疹急性期多属阳证、实证。由于其多发于人身侧面，古代医家认为其发病多与肝胆郁热有关，故治疗上以“清热化湿、解毒化火”为法，多采用如龙胆泻肝汤等方剂。而在中医外治法方面则多用刺络拔罐、电针等法清热泻火、行气通络。针对带状疱疹后遗神经痛，多数医家则会选用火针治疗。

2 带状疱疹与少阳火郁的关系

2.1 病机属少阳火郁 《证治准绳·缠腰火丹》［6］中记载“心肾不交，肝火内炽，流入膀胱，缠于带脉，故如束带”。陈实功的《外科正宗》［7］则言“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表”。带状疱疹基本病机中以肝胆湿热最为常见。情志内伤，肝郁气滞，郁而化火，肝经火毒，外溢肌肤，发为疱疹。侯婷婷［8］研究指出无论何种证型的带状疱疹，都兼有肝胆湿热的病机，由此考虑肝胆湿热为带状疱疹病机的共性机制。故从病机而言，带状疱疹多属少阳郁火，内生湿热。

2.2 临床表现符合少阳火郁特征 带状疱疹的临床表现为皮肤潮红、灼痛、刺痒，出现局限于身体特定部位的簇集性粟粒状丘疹，夹杂基底色红、疱壁紧张的水疱。疱疹呈单侧分布，排列成带状，水疱出现后可见红斑［9］。诸痛痒疮皆属于心，狭义的火郁又被称为心郁，从这一点看带状疱疹归属火郁证无疑。《素问》［10］中的“郁乃痤”是典型的阳气郁遏导致皮疹的代表。赵爽等［11］调研224例、侯婷婷［8］观察247例，均指出带状疱疹皮损分布以足少阳胆经最多。由此可知，从皮损循经分布而言，带状疱疹多可归属于少阳火郁。带状疱疹其疹型特点以簇集状水疱为主，疱内含有疱液，具有明显的湿邪特性。带状疱疹基底颜色多红，水疱出现后可见红斑，均属热（毒）的特性。故从带状疱疹皮疹特点而言具有少阳火郁气、火、水皆郁的特征。带状疱疹导致的神经痛性质以刺痛、灼痛为主，发作时有如触电，作后停歇，具有少阳病“往来”的特征。带状疱疹患者多数伴有发热、口渴、大便秘结等症状，可考虑少阳火郁伴发太阳、阳明病证。且带状疱疹之疼痛瘙痒多严重影响患者生活质量，导致烦躁等心理改变，亦是少阳病气机不畅、郁火内生上扰心神的表现。此外，小部分带状疱疹患者初期只见神经痛，无伴发皮疹或只有斑丘疹而不发水疱者，分属无疹型、顿挫型带状疱疹。其病多属表里气机不畅、邪郁较甚。少阳是阳气表里出入之枢纽，故此类带状疱疹也应考虑少阳气机郁闭，同属少阳火郁范畴。总体而言，带状疱疹皮损循经分布特点、皮疹形态、痛性往来及伴随症状均指向少阳火郁内证的表现。

3 少阳火郁理论指导下柴胡类方联合火针在带状疱疹中的应用

《类经》［12］言“凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发”。火郁发之的重点在于顺势而为、因势利导。

凡是具有灵动气机、给邪出路的办法均属于“火郁发之”的范畴。少阳火郁治则亦不离“火郁发之”，但治法上应注重少阳病的特征。成无己说“伤寒邪气其于不外不内，半表半里……是当和解则可矣”。少阳病正治大法为和解法。和解法的核心就是抓住少阳病“郁”之病机，治疗关键则在于疏气转枢。

带状疱疹证属少阳火郁内证，其治疗应当在遵循“火郁发之”治则的基础上，注重和解少阳表里，宣畅三焦，宣透郁火，引热而出，使病祛体康。而柴胡类方和火针则正适合解少阳火郁，故可治带状疱疹。

3.1 柴胡类方着重调理带状疱疹的郁滞气机 少阳主枢，其气畏郁，治少阳重在和解。柴胡禀少阳生发之气，为足少阳胆经主药，可兼治足厥阴。以柴胡为君药的系列方剂立足和解少阳，可疏调气机。临证运用柴胡类方主要是把握柴胡证。柴胡证的关键是“往来寒热、胸胁苦满”，八字两两一组，分别对应病态特征、病性、病位及自觉症状。

小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病第一方，其作用着眼于调畅少阳枢机、宣散少阳郁热，可经腑同治。小柴胡汤以柴胡为君药，其最重要的药对之一是柴胡-黄芩。《神农本草经》云“柴胡治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”［13］。柴胡味苦、辛，微寒，入足少阳经，可解少阳之郁结，复少阳升发、舒启之性，使枢机调畅，起灵动气机之作用；又可清透少阳半表半里之郁热。黄芩苦寒，佐柴胡以清泄少阳之邪热。二药合用，则经腑并治，清热解郁，复少阳疏泄条达之性。而小柴胡汤中半夏配生姜，佐柴芩疏郁逐邪，兼化痰消饮以利三焦畅达，解决少阳火郁的气、火、水同郁问题。而参枣草则可顾护脾胃、健运中州，是针对少阳火郁易伴发太阴阳明病变所设。小柴胡汤通过柴芩解郁清透少阳经邪气、姜夏消饮畅达三焦，参枣草健中复气之升降，达到和解少阳，顾护脾胃，宣发郁热之功，从而可治带状疱疹。临证运用时把握柴胡证的关键，有一证便是，不必悉具。以小柴胡汤为底方形成各种变方、合方，可在带状疱疹治疗中大有作为。

3.2 火针着重给带状疱疹内郁之火出路 《灵枢》［14］提及“燔针劫刺”，火针是指将针体在火中烧红后刺入人体腧穴或相关部位而治病的方法。贺普仁教授则指出热证行火针可以热引热。火针针具起源于“九针”中的“大针”，以“火郁发之”立论，功擅治潮湿温热疾病，如带状疱疹。其特点是以“温”达到“清”“消”的作用，借“火”之力而取效，集激发经气、火气温阳散寒的功效于一体［5］。带状疱疹发作时邪毒炽盛，单纯投以寒凉之剂，往往格拒不受，疗效欠佳，还容易导致正邪相争不下，拖延病机，伤津耗气，继发后遗神经痛，日久难愈。《红炉点雪》有言“热病得火而解者，犹暑极反凉，犹火郁发之之义也”［15］。《针灸聚英》中讲“盖火针大开其针孔，不塞其门，邪从此而出”［16］。运用火针治疗带状疱疹，便是同气相求、引热而出，即借火焰托补之力，通过灼烙局部病灶而开启外门，给少阳郁火出路，使郁于肌表之湿热火毒随火同气相求而发散，达到祛邪生肌敛疮的效果［17］。

3.3 柴胡类方联合火针可内外同治、证因双解 针药各有所长，能取长补短、互相辅佐。《素问》认为“毒药治其内，针石治其外”［10］，凡病在脏腑、骨髓，属里，用汤药；凡病在皮肤、腠理、经脉，属表，用针艾。带状疱疹既具有内在的病机基础和内在的症状表现（即少阳郁火的表现），又有体表明确的皮损症状，治需针药相配才可内外同调［18］。

带状疱疹所属少阳火郁，其本为少阳之气郁滞，标为郁火。火针和柴胡类方正是针对带状疱疹标本两个方面进行治疗。其中小柴胡汤为底方的柴胡类方治疗带状疱疹其主要思路为和解少阳表里、宣透郁火，偏重于病因治疗（治本）。而火针的运用着重于给带状疱疹内郁之火出路，使其内外通彻，毒邪离体而去，偏重于对症治疗（治标）。另外，从应用的方式上来看，则是火针治疗局部、柴胡类方治疗全身的局部与整体治疗结合［19］。两相合用具有异效互补效应，可使两者相得益彰。

柴胡类方治疗带状疱疹急性期运用广泛，疗效佳。但目前临床运用时其多配合寒凉的中药散剂外敷［20-21］。带状疱疹后遗神经痛多由于初治之时妄用凉药，才冰伏其邪。故要预防后遗神经痛的发生可尽早联合使用火针治疗，升提阳气，从根本上减少疱疹后遗神经痛发作的可能性［5］。黄国付等［22］也在多中心随机临床试验中得出火针治疗带状疱疹可降低带状疱疹后遗神经痛发生率的结论。故而在治疗带状疱疹的早期将柴胡类方与火针联用是具有理论依据和经验支撑的，不必过分拘泥于分期。

综上，根据带状疱疹病因病机、临床症状与少阳火郁相契合的情况，选用小柴胡汤为底方的柴胡类方联合火针治疗，能达到内外同治、病因病证双解、整体局部同调的效果［19］。

4 柴胡类方联合火针治疗急性期带状疱疹的思路

带状疱疹多属于少阳火郁。根据兼夹证的不同，临床治疗带状疱疹急性期时可在小柴胡汤的基础上灵活加减，并配合火针治疗。而其兼夹证的辨证需要综合局部和整体的体征，四诊合参。

4.1 柴胡类方在带状疱疹急性期的辨证应用 带状疱疹从好发部位、皮疹形态、疼痛性质等多方面综合辨证大体都属于少阳火郁的范畴。临证还可见口干苦、脉弦等佐证。如伴发太阳病时患者多有太阳少阳并病的特点。局部皮损分布表现以身体侧线部位出现红斑及带状分布的集簇性水疱为主，疱壁较紧张，局部灼热刺痛，痛性往来。其辨证要点主要是患者兼见太阳病的“恶寒、无汗”，其余可有发热或无发热，多见舌红、苔黄，脉弦，在治疗上选用小柴胡汤或柴胡桂枝汤合葛根汤。伴发阳明病时患者表现为少阳阳明并病的特点。从局部皮损情况而言，其疱疹基底较红，病灶灼热感甚。其辨证关键在于患者是否兼见“大便秘结”，或有明显的“恶热”表现，其余可有发热，多见舌红、腻苔，弦脉，治疗上可化裁为大柴胡汤。若患者水疱明显或局部病灶有渗液，疼痛以重胀钝痛为主者，应当考虑湿盛，多由于三焦气化失常导致。此类患者还多见乏力纳差，或有水液分布异常的表现，如：大便干、小便不利、口干等，多见舌红、苔偏干，濡脉或弦滑脉，治疗上可予小柴胡汤合五苓散。若患者局部尖锐性疼痛明显，皮损色偏暗红，则考虑瘀阻明显。患者舌像也多偏暗，部分还可见瘀点或见舌底络脉迂曲，脉弦涩，可予小柴胡汤加蜈蚣、地龙等虫类药。

4.2 火针在带状疱疹急性期的辨证应用 除高热、糖尿病、孕妇慎用外，带状疱疹在治疗中可以尽早使用火针。但是不同皮损形态、皮损部位，选用火针针具的规格、操作手法、操作部位略有不同。总体而言，在急性期的治疗可为隔天或每3天1次，3次为1个疗程。

从针具的选用而言，除疱疹发于头面者选用细火针（直径0.5 mm）以外，其余部位则多选用中粗火针（直径0.8 mm）。

火针治疗带状疱疹在操作时有“四要诀”，即红、准、快、护。“红”是指灼烧火针针尖至红白，具体操作是使用执笔式持针，并用酒精灯外焰将针灼烧至红白。“准”既要求操作时火针粹刺的部位准确，也讲求深度要适中。“快”则指操作时的手法多为速刺不留针，快进快出。“护”则强调火针操作前后对施术部位的消毒和保护。对于带状疱疹急性期而言，火针操作多采取点刺、密刺或围刺。

若带状疱疹表现为疱疹明显、水疱较大者，用火针烧灼至发红后快速呈“品”字形点刺水疱，深度以刺破疱壁为度。刺后可接拔火罐，留罐5 min，促进疱液排出。起罐后用消毒干棉球拭净疱液。治疗时先刺先发部位的疱疹。若丘疱疹并见，水疱不大者，选用密刺法。以酒精灯外焰烧热中粗火针针体，至针尖红白后，采用密刺法点刺，每针相隔约1 cm，点刺深度约0.1～0.2 cm，直入直出，若有疱液流出则用消毒干棉球拭净。若单纯见红斑、丘疹者，选用围刺法。进针点选择在病灶与正常皮肤交界处，每针间隔1 cm，点刺深度约0.1～0.2 cm，操作后局部涂抹少许跌打万花油以保护针孔并减少疼痛。若患者疼痛明显，除在局部病灶治疗外，加选对应神经节段的夹脊穴进行火针点刺，每穴点刺2～3次，深度为0.2～0.3 cm。操作后局部涂抹少许跌打万花油。对于无疹型的患者同样选取疼痛部位对应神经节段的夹脊穴进行治疗。

所有进行火针治疗的患者在操作后需嘱其针孔避沾冷水，忌食辛膻油腻之品。

5 典型病例

患某，男性，40岁，因“左侧背部、胸胁部簇集状小疱疹伴痒痛3 d”于2019年9月5日就诊。患者3 d前无明显诱因下出现左侧背部、胸胁部刺痛，时作时止。其后逐渐出现簇集状小疱疹，自行服药、涂擦药物（具体不详）后未见明显缓解。就诊时症见：左侧背部、胸胁部、乳晕周围多处簇集状小水疱，基底色红，疱壁较紧张，部分溃破，无结痂，伴有明显瘙痒刺痛，疼痛强度采用视觉模拟评分法（VAS）评定为8分。平素常熬夜，素有胃部不适，纳稍差，口苦，眠一般；大便1～3日一行，质干，小便黄。舌淡尖红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：带状疱疹；中医诊断：蛇串疮（少阳病火郁证、湿热蕴肤）。予小柴胡汤合五苓散加减，并予火针密刺法点刺治疗。西药配合服用伐昔洛韦片抗病毒、甲钴胺片营养神经。具体方药如下：北柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏 10 g，熟党参 10 g，干姜 10 g，黑枣 15 g，甘草 5 g，桂枝10 g，猪苓15 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，连翘10 g，板蓝根10 g，僵蚕6 g。共10剂，每日1剂，400 mL水煎服，早晚分温服。

经3次火针治疗及服药10剂后疱疹已大部分结痂，局部疼痛较前明显缓解，其后回访未见后遗神经痛。

按语：此例患者就诊时发病3 d，处于带状疱疹急性期。疱疹部位在左侧背部、胸胁部、乳晕周围，以少阳经循行部位为主、涉及足阳明胃经循行。从口苦、脉弦，疼痛时作时止可知证属少阳。疱疹基底色红，疱壁较紧张，痛痒明显，且有口苦口气，大便干结，舌尖红、苔黄腻，脉弦滑均为少阳火郁、外泛肌表的体现。该患者素有胃部不适，可见中焦脾胃本虚，易内生湿邪。大便干、小便黄、疱疹在肤，正是体内水液输布不均衡的体现，且患者疱疹较多，考虑三焦气化异常。湿邪阻遏气机，郁久化热，湿热互结，泛生疱疹。故辨病为蛇串疮，辨证为少阳病火郁证、湿热蕴肤。

临证选用小柴胡汤为底方解少阳经之郁，配合五苓散组成柴苓剂加强化气利湿，酌加板蓝根、连翘加强清热解毒之功，加僵蚕以通络止痛。外治法上选用火针密刺法点刺以热引热，开门逐寇，顺其性而治之。

6 结 语

带状疱疹是临床常见的皮肤病，目前西医治疗具有一定的副作用，且未能有效防治后遗神经痛。中医治疗讲求辨证论治，其病机多属少阳火郁。从临床症状上而言，皮疹的循经分布以少阳居多，皮疹形态、痛性往来、伴随症状亦符合少阳火郁的表现。

少阳火郁总体治则不离“火郁发之”，在治法上应注重和解法调理少阳枢机。带状疱疹多属少阳火郁，在治疗中也应重视转动少阳枢机，选用柴胡类方可达到灵动气机、解郁散火的目的，同时可以联合火针对症治疗给邪出路。

其中，柴胡类方的选用主要是在小柴胡汤基础上辨证化裁。若辨证为太阳少阳，则选用小柴胡汤或柴胡桂枝汤合葛根汤；若为少阳阳明，则化裁为大柴胡汤；若湿盛者，用小柴胡汤合五苓散；若瘀阻明显者，可在小柴胡汤基础上加用虫类药。火针的施治则根据皮损的特点在针具规格、操作手法、施术部位上各有不同。若水疱大者，主要使用火针刺破疱壁，并配合拔罐使疱液排净；若疱丘疹并见、疱疹不大者采用密刺法；若只见红斑、丘疹，则使用围刺；针对无疹型带状疱疹及皮肤疼痛明显者需点刺对应神经节段的夹脊穴。

总体而言，柴胡类方联合火针在带状疱疹的治疗中可作为基础方案，其可应用范围广，具有根据兼夹证及皮损特点灵活调整的空间。二者联用既解少阳火郁之病机，又散其火热之症，有内外同治、证因双解、局部整体同调的优势，早期使用有助于预防后遗神经痛的发生。且其副作用小，能起到四两拨千斤的效果，可供临床借鉴。