益气滋阴活血法治疗冠心病PCI术后疗效的研究进展∗

赵翊君 牛嘉暄 牛增辉 赵英强

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血缺氧或坏死，最终导致的心脏疾病。冠心病已经成为威胁全人类健康的致死性疾病之一，2016年中国城市和农村居民冠心病死亡率继续保持2012年以来的上升趋势［1］。随着社会经济的超高速发展，治疗技术以及医疗器械也随之不断优化，采用经皮冠状动脉介入术（PCI）作为治疗手段已经越来越常见，它是冠心病血运重建的最有效方法之一。PCI术是指通过心导管技术疏通冠状动脉，恢复冠脉血供，最大限度地拯救濒死心肌，从而改善胸闷、胸痛等临床症状，挽救患者的生命。PCI的优势主要是针对局部病变血管的干预治疗，而对于整体把控存在不足［2］。虽然PCI术后使用双抗、调脂等药物进行常规治疗，但是仍有很多问题亟待解决，如PCI术后血管内膜增生导致冠脉再狭窄、心肌缺血再灌注损伤、心绞痛等临床缺血症状再次出现［3］。如果不能找到合理有效的解决途径，必将影响患者术后生活质量以及远期生存率。现代医学在改善患者预后及减轻症状方面存在缺陷和不足。中医药可以多靶点、多层次，整体综合调节，进而起到改善预后的作用。本文就益气滋阴活血法治疗冠心病PCI术后的改善研究做一综述，旨在为临床治疗提供思路。

1 冠心病介入术后特点

PCI术治疗冠心病，通过开通狭窄或闭塞血管，最大限度地挽救心肌，但不能解决所有血管的狭窄病变，并且没有消除动脉粥样硬化狭窄的真正病因。即便药物洗脱支架的应用开拓了冠心病治疗的新局面，但仍然存在术后血管再狭窄以及支架内再狭窄的问题［4］。PCI术后再发心绞痛的患者在临床上不算少数，有研究发现PCI术后出现的不同程度的心肌及冠状动脉血管内皮损伤，可能引起斑块、附壁血栓等脱落，术后发生支架内血栓、再次心梗、心源性死亡等并发症［5］。同时可能引起非特异性的血管、细胞炎性反应［6］，进而导致血管增生，以及心绞痛的发生。即使术后及时按照指南给予最优化的药物治疗，某些症状仍然无法彻底消除，严重影响了PCI的远期疗效。如何有效进行干预，进一步改善预后，尽管西医给予抗凝、调脂、抗心肌缺血等常规治疗［7］，仍未达到理想目的。因此，如何进一步提高冠心病患者PCI术后的心脏功能，改善PCI手术造成的心肌损伤，提高患者生存率以及提升患者生活质量至关重要［8］。

冠心病归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧为主症，病理性质多为本虚标实，虚实夹杂。冠心病多发于40岁以上的中老年人，此类患者脏腑渐衰、气血阴阳日益亏耗。《黄帝内经》“年过四十，而阴气自半也”，指出人体衰老是以元阴的亏耗在先，元气化生于元阴，故元阴的亏失导致元气化源不足，可出现气阴两亏的病理机制。另外，冠心病多见于脑力劳动者，思虑过度，暗耗心阴，故而有心阴不足之象。冠心病患者常反复发作，病程较长，久病气阴更伤。气为血之帅，气虚运血无力，血行瘀滞；阴虚则脉道不荣，血行不畅，心失所养，发为胸痹［9］。介入术是一类具有侵入性的治疗方法［10］，中医学将其归结为“祛邪”的一种方法，具有“活血破瘀”之功，然而“术后必伤正”“术后必留瘀”［11］。通过 PCI术“破瘀”治疗，虽能缓解心脉瘀阻之标，但本虚证仍然存在，且易再次耗伤正气，故术后本虚证比术前更为突出。越来越多的研究证明，中医药防治PCI术后心绞痛具有一定优势［12］，对介入术后各项指标改善也有优势，能不同程度地提高生活质量，并能避免西药的长期使用带来的副作用［13］。

2 益气滋阴活血法的应用

冠心病PCI术后的中医治疗，以“气阴两虚，血脉瘀滞”为主要病机进行论治，以“益气、养阴、活血”为三大基本治法，临床再根据个体不同的症状进行方药的加减配伍。目前，PCI术后中医药的治疗主要包括经典名方、经验方、中成药、中药注射液等方法，从多方面改善术后患者症状。

2.1 术后心绞痛

2.1.1 经典名方 血府逐瘀汤作为主治胸内血瘀证的方剂，方中当归、红花及桃仁起到活血、化瘀、和血的作用；赤芍及川芎主化瘀活血；生地黄养血滋阴，使得本方化瘀活血又不伤阴；桔梗可以宽畅气机、活血行气；柴胡则疏肝解郁；牛膝可引瘀血下行；甘草主要调和上述诸药；全方相辅共用，以达行气止痛，活血化瘀的功效［14］。药理学研究证实，红花、桃仁、赤芍及川芎等中药，能显著改善机体内的微循环系统，降低血液黏度，并能起到一定的预防红细胞聚集的作用；同时，还能有效扩张冠状动脉以及外周血管，降低患者血压以及相关临床症状［15］。对于介入术后的患者，在常规西药治疗的同时，并用血府逐瘀汤治疗，可显著提高临床疗效，降低患者发作心绞痛的频次及持续时间，优化患者相关血液流变学指标［16］。

2.1.2 经验方 何志明自拟益气复脉通络方［17］，方中黄芪、人参益气补血，丹参活血化瘀，麦冬、五味子养阴敛肺，助人参养心复脉，鸡血藤补血活血，制首乌填精益髓，阿胶滋肾养血，当归、白术、川芎养血活血，桂枝芳香温通、行气活血，大枣干温、补脾养血，甘草调和诸药药性。诸药合用益气养阴、活血通络。该方能够改善冠心病介入治疗后心绞痛患者中医证候积分，这与益气复脉通络方的益气养阴、活血通络功效密切相关，针对病机，改善患者的临床症状，另外还能降低炎症水平。

2.1.3 中成药 芪参益气滴丸是益气活血的代表药物，主要成分为黄芪、丹参、三七、降香油，具有益气活血、通脉止痛的功效。其中黄芪补中益气，增强心肌收缩力、提升心肌抗缺血能力。丹参活血化瘀，扩张冠状动脉，降低血液高凝状态，防止血栓形成。三七擅活血化瘀，气血通则不痛，合并丹参活血化瘀通脉的功效，改善心肌供血之效更甚。研究证明［18］，PCI术后使用芪参益气滴丸干预，能够改善内皮功能，心功能也得到改善。此外，有药理学研究表明［19］，芪参益气滴丸具有抑制心室重构，促进血管重生，抗炎等作用。同时，大量的临床研究证实芪参益气滴丸对于冠心病心绞痛、心力衰竭有较好的临床疗效［20-21］。

祛瘀宁心丸作为益气养阴活血法的代表方，主要由人参、黄芪、郁金、何首乌、白芍、葛根、生地黄、大黄、桃仁、水蛭、土鳖虫、决明子、蒲黄、泽泻等药物组成，具有祛瘀通络、益气养阴功效。现代药理研究结果表明［22］，水蛭具有抗凝及抗血小板聚集的作用，同时可以降脂。黄芪可以上调超氧化物歧化酶的水平、干预PI3-K/Akt通路，刺激血管生成和提高缺氧诱导因子α1的积累；同时可以抑制炎性细胞与微血管内皮细胞的黏附，活化T淋巴细胞内cAMP含量，增加cGMP含量，提高T淋巴细胞内三磷酸肌醇（IP3）含量等，从而保护心肌。葛根素可降低血浆内皮素和血小板表面活性，促进血管软化，防止动脉粥样硬化的发生。白芍总苷是白芍的主要有效成分，通过上调大鼠心肌葡萄糖调节蛋白78的表达，维持细胞膜的稳定性。同时白芍总苷还具有抗血小板聚集及降脂、降压的功效。有研究证明，在西医常规治疗基础上服用祛瘀宁心丸，可明显改善患者术后心绞痛的发作情况，左室射血分数也得到了较好的改善，且患者的心理健康、社交情况也有相应的提升。

2.2 术后缺血再灌注损伤

2.2.1 经典名方 补阳还五汤作为经典理血方剂［23］，具有补气活血、通络化瘀之功效。方中君药为生黄芪，补脾胃元气、行气通络；臣药为当归尾，活血养血、化瘀通络；佐药为赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙，行气血、通经络，活血祛瘀止痛。补阳还五汤采用大量补气药黄芪与少量活血药当归尾等搭配，通过补气旺血，通络化瘀，改善患者症状。现代药理学研究结果提示，黄芪与当归同用，可以抑制血小板聚集，降低血栓形成风险；赤芍中含有不饱和酸和酯类化合物，调整血管中抗炎镇痛、调节微循环作用；红花中含有红花黄色素、红花醌以及黄酮类化合物，抗血栓形成、提高患者动脉流量，缓解胸痛症状；川芎中的有效成分川芎嗪能减少自由基的生成，对受损的血管内皮有修复作用；桃仁的有效成分苦杏仁苷、苦杏仁酶等可以有效改善组织血流量，降低血管阻力，疏通血管；地龙提取物可调节动物肝脏局部微循环，降低全血及血浆黏度和红细胞刚性指数，增强红细胞膜稳定性。卢健棋等研究发现［24］，支架植入可能造成内皮损伤，血管内皮生长因子（VEGF）是最强大的促进新生血管形成的生长因子。研究证明VEGF可促进内皮细胞增殖，恢复内皮完整性，刺激缺血心肌血管新生，改善心功能，而补阳还五汤不仅能有效改善PCI术后患者的中医证候，同时可以有效提高外周血单个核细胞分泌的VEGF水平，从而保护心肌，改善症状。

2.2.2 经验方 牛媛媛自拟的益气养阴活血汤中［25］，西洋参补气养阴，清热生津；黄芪则补气固表；生地黄可以清热凉血、养阴生津；丹参活血化瘀调经；赤芍清热凉血、活血祛瘀；当归能补血活血；麦冬能养阴生津，润肺清心；五味子、酸枣仁及百合可宁心安神；川芎行气开郁、活血止痛；三七粉活血化瘀；炙甘草调和诸药。上述药物，共奏益气养阴、活血化瘀之功。不仅可优化PCI术后患者的血脂水平，还可防止心脏缺血事件的发生。

2.2.3 中成药 现代研究证表明［26］，心悦胶囊联合复方川芎胶囊能显著改善介入治疗后患者的心肌灌注，改善患者临床症状和血瘀症状，改善心肌缺血、减小心肌梗死面积。与术后常规西药治疗相比，益气活血中药心悦胶囊联合复方川芎胶囊，可有效抑制PCI术后患者左室重构，改善患者心功能，疗效明显提高。

作为临床上治疗心血管疾病的常用药，麝香保心丸组成主要有麝香、人工牛黄、人参提取物、肉桂、苏合香、冰片、蟾蜍等，具有益气活血功效。徐福禄等［27］研究发现，麝香保心丸中的人参提取物可以改善患者缺血心肌代谢以及血流动力学指标，因此PCI术后患者服用麝香保心丸，可降低患者的血脂水平包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）等，降低血液黏稠度。同时研究发现术后炎性因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平也明显降低，这是由于冰片、蟾蜍具有抑制炎症反应，改善血管内皮的功能，进而也降低了远期不良心脏反应。麝香保心丸为纯中药制剂，较好地保证了用药安全性。

秦伟彬等［28］纳入了符合益气养阴活血法的中药、中成药作以研究，以安心颗粒、安心通络方、丹红注射液、复方丹参滴丸、疏血通注射液、双参通脉胶囊、通脉胶囊、血塞通注射液为主，结果显示PCI术后用益气养阴活血法治疗，显著改善了患者微循环，并且明显改善患者心电图缺血性改变及左室射血分数，同时血液流变学相关检测指标水平也得到了优化，在中医证候积分及症状评价方面也展现出较好疗效。

2.2.4 中药注射液 生脉注射液是益气养阴的经典制剂，人参、麦冬、五味子3药合用，共奏益气养阴、复脉固脱之功效。相关研究表明［29］，生脉注射液能够降低冠状动脉阻力，能够升高左室射血分数（LVEF），并且可以提高心脏泵血功能，增强心肌收缩，改善心脏功能。黄明剑等［30］研究发现，丹参多酚酸盐注射液联合生脉注射液治疗，能够有效改善急诊PCI术后患者心功能以及减少心肌损伤，可能与血清NT-proBNP、hs-CRP水平的降低，改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统活性，以及抑制血管内皮细胞炎症反应有关。生脉注射液还可以降低血脂，延缓冠状动脉的硬化进度，同时有利于缓解患者术后仍出现的心绞痛症状，对于循环缺血有明显改善，从而也能保护缺血后的脑组织［31］。通过临床观察证实，生脉注射液无不良反应，制剂安全且稳定，使用后可改善患者住院期生存率和远期预后，提高生活质量。

2.3 术后再狭窄

2.3.1 经验方 陈武君等自拟益气活血化瘀方［32］，方中人参为君药，麦冬、五味子、法半夏为臣药，使人参的益气生津之功更强；橘红、红花为佐药，全方益气活血化瘀。药理研究表明，人参能抑制Na+-K+-ATP酶活性，和外源性洋地黄类药物一样有强心、利尿、扩血管作用。五味子、红花则能改善血管通透性，配合扩血管药物能改善外周循环系统，促进血流动力学指标改善，改善心肌收缩舒张功能。研究证实，活血化瘀中药可以减少冠心病介入治疗后心绞痛复发，通过抗血小板聚集，预防再狭窄。

现代医学认为［33］，冠心病介入术过程中无可避免会发生血管内膜的医源性损伤，进而激发促血栓形成因子、炎症因子趋化，血管平滑肌细胞增殖、细胞外基质形成最终引起血管重塑，导致再狭窄。王胜强研究发现［34］，养心通汤方具有抗炎作用，可改善冠状动脉介入术后患者心肌缺血症状。方中含有川芎，其主要成分川芎嗪可有效抑制平滑肌细胞增殖，通过降低患者血小板黏附和聚集等，帮助血管内皮修复，避免术后再狭窄发生，改善患者心功能。方中黄芪滋养心脉，再加入红参、麦冬、五味子、川芎、三七粉、当归、生地黄、白芍、枳壳、木香、法半夏、甘草共组成方，补虚扶正，活血通络止痛。

2.4 术后心衰

2.4.1 经验方 全国名老中医李锡光教授研制出具有益气养阴、活血养心功效的经验方养心通脉方。方中黄芪补脾肺之气，佐以人参大补元气，补益之效倍增；麦冬、五味子养心阴，与人参合为生脉散，益气养阴，缓解乏力、心悸气短等气阴两虚症状；丹参、川芎、当归活血行血；茯苓、白术健脾益气；郁金、木香、陈皮理气推动血行；炙甘草健脾，调和诸药，多药配伍，标本兼治，行气活血，散瘀痛止。有研究表明对于异丙肾上腺素诱导的大鼠，养心通脉方对其出现的急性心肌缺血有较好的保护作用，可降低心衰大鼠血清AngⅡ、TNF-α、IL-6水平，左室质量指数、心肌细胞凋亡指数明显降低；同时，养心通脉可以降低术后心绞痛发作次数，改善临床症状［35］。

广州中医药大学第一附属医院陈宏珪教授制成的中药制剂益心活血丸，具有益气养阴、活血止痛功效［36］。太子参、麦冬、五味子合用，有生脉之功。《本草纲目》曰“丹参，活血，通心包络”。三七止血，散瘀止痛，同时研究表明三七有较好的抗动脉粥样硬化及血栓形成的作用［37］。郁金活血止痛，入心及包络。诸药合用，攻补兼施，共奏活血化瘀通脉之功。有研究提示，益心活血丸结合西医基础治疗，可以降低PCI术后患者心力衰竭、死亡的心血管事件的发生风险，可以明显改善患者气阴两虚的症状，该效果可能是通过降低血清NT-proB⁃NP及Lp-PLA2水平实现。

2.4.2 中药注射液 李益萍等［38］研究证明，生脉注射液可以促进脂肪酸消耗、葡萄糖代谢和线粒体的生物合成，能够通过能量依赖性机制预防AngⅡ诱导的心肌细胞的肥大和凋亡。而心脏肥大是心衰发展的核心环节，生脉注射液通过抑制心肌细胞的肥大，从而达到改善心功能的效果。

3 结 语

根据PCI术后的临床特征，将其归属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，国内多位学者认为，PCI术后多属本虚标实之证［39］。介入手术属中医“通”法范畴，为针对心之大经的有创治疗，中医认为其对机体有损，必伤正气。正气不足，邪必所凑，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，气血不能调和，瘀血阻于心络，故而引发术后胸痛［40］。通过介入治疗，标实证虽缓解，本虚证较前加重，术后病机特点是本虚为主，兼有实邪［41］。故中医治疗应标本兼顾，扶正为主，辅以去邪，同时调和阴阳气血，以缓解心绞痛症状，同时弥补介入治疗的不完善。

笔者从术后心绞痛、术后缺血再灌注损伤、术后再狭窄、术后心衰这4个方面，综述益气养阴活血法对于介入术后的治疗的进展。从机制方面来看，运用益气养阴活血中药治疗，可以优化患者术后炎症水平、抑制心室重构、提升LVEF等。同时，多项研究发现，益气活血中药可以改善PCI术后康复期患者的心功能和远期生命质量［42］；能改善术后患者中医证候积分，促进侧支循环的建立从而改善心肌缺血［43］；缩短术后心绞痛持续时间［44］；能减少PCI术后心血管事件的发生［45］，改善短期预后，且无明显不良反应；以及对于术后患者的心理健康、日常社交方面也发挥了较好作用。故在冠心病PCI术后可选择中西医结合治疗，尽最大可能帮助患者提高生活质量，延长生命周期。虽然中医药在术后很多方面取得进展，但仍然存在一些问题：在临床研究中，缺少双盲双模拟的实验，过程中要求不严格等等。因此在今后可以从这些问题入手，做出调整，深入研究。