金远林教授针灸治疗卒中后强哭强笑经验∗

李艺文 邝盈妍 叶宇旋 赵贝贝 李 忍 陈 颖 指导 金远林

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518133）

金远林教授为主任医师，硕士研究生导师，广东省名中医，国家中医药管理局中医康复科临床重点专科带头人，其潜心于针灸治疗脑病的临床及研究工作30年余，创立了“祛瘀生新理论”及相关治疗方法，应用于脑卒中及其并发症的临床治疗，取得良效。笔者作为其硕士研究生有幸侍诊其侧，现研析其临床思路及经验治法。

卒中后强哭强笑属于假性延髓情绪（PBA），是一种神经功能障碍性疾病，主要表现为不能随意控制的、与自身感受分离的爆发性哭泣或大笑，常持续数分钟后自行缓解，具有突发性、短暂性、刻板性，常常合并吞咽困难、构音障碍等假性延髓麻性痹症状和自主神经功能障碍症状［1-4］。PBA可继发于多发性硬化、脑卒中、肌萎缩侧索硬化症、痴呆等神经系统器质性疾病，国外脑卒中后PBA的发病率为11%～52%［5］。目前PBA的发病机制尚无明确定论，根据相关研究，可能与大脑皮层对脑干情感中枢调控的去抑制化、皮质－脑桥－小脑－丘脑－皮质回通路功能障碍有关，同时可能与调控中枢哭笑反射的5-羟色胺（5-HT）、谷氨酸盐、去甲肾上腺素等多种神经递质功能紊乱有关［6-7］。临床上PBA的受关注度偏低，容易漏诊、误诊，常常难以得到及时诊断和有效治疗，目前西医尚未统一及明确的治疗方案，根据文献资料，主要有5-HT再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、右美沙芬3类药物，对PBA症状具有不同程度的缓解作用，同时可能发生恶心、头晕、剥脱性皮炎、肝功能异常等不良反应［4，6-9］。频繁发作性的病理性哭笑使脑卒中患者产生自卑、逃避、抑郁心理，无法回归社会进行正常的情感沟通和社交活动，延迟康复进程，增加家庭和社会负担。因此，采取有效措施缓解强哭强笑症状对于促进脑卒中患者康复、提高生活质量具有重大意义。

1 卒中后强哭强笑的病因病机

金远林教授认为，素体本虚，风、火、痰、气、瘀等病理因素乘虚胶结，导致了中风病的发生，其中以气郁、痰阻、血瘀为核心病机，并创新性地将三者合称之为“瘀”。“瘀”贯穿于中风病的始终［10］。卒中后强哭强笑归属中风后“郁证”范畴，不可脱离“中风病”而论，亦以“瘀”为发病根本，《医学衷中参西录》有言“人之神在脑，心脑息息相通”“神明之体藏于脑，神明之用发于心”，故本病与脑、心的生理功能密切相关。“脑为元神之府”，主宰人体生命活动和精神活动，中风病后瘀血阻于脑络，新血不得生，髓海空虚，元神失用，神无所主，哭笑无常。心为人身之君主，“君主之官，神明出焉”，为“任物者”，主宰人体意识、思维、情感等精神活动，《素问·调经论》曰“神有余则笑不休，神不足则悲”；从经络学说看，《灵枢·邪客》曰“诸写之在于心者，皆在于心之包络”，心包代心受邪，心包经之病证即心之病证也，《灵枢·经脉》曰心包经“是动则病……心中澹澹大动，面赤，目黄，喜笑不休”；故瘀血可直接蒙蔽心脉、侵害心包经，使血脉空虚，心神荡无所依，情感失于调控，过喜则强笑，过悲则强哭。故卒中后强哭强笑从“瘀”论治方为根本，其一要祛瘀，其二要生新，辅以安神，仅取安神之法则难收良效。

2 卒中后强哭强笑的治疗方法

2.1 祛瘀生新针法

祛瘀生新针法是金远林教授依据“祛瘀生新理论”［11］为指导的经验配穴针法［12］。祛瘀生新理论主要包含以下4个要点。一祛瘀血，扶正气：即通过祛除瘀血，匡扶正气。正如《素问·离合真斜论》曰“疾出以攻盛血，而复其真气”。二祛气郁，调气机：即通过理气的方式，祛除气郁，条畅气机。三祛痰阻，生津精：即通过健脾化痰的方式，祛除停留在体内的痰阻，促进新的津液精的生成。四祛瘀血，生新血：即通过活血的方式祛除瘀血，则新血自生。正如《血证论》所言“盖瘀血去新血已生，新血生瘀血自去，其间初无间隔”。祛瘀生新针法经验配穴由四“泻”穴组和四“补”穴组两部分组成［13］。

2.1.1 “四泻”穴组 包括双侧合谷、丰隆、血海、太冲。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，可以通经络，行气血，丰隆为足阳明胃经之络穴，别走太阴，尤擅祛痰，《玉龙歌》曰“痰多宜向丰隆泻”［14］。太冲穴为肝经原气之所聚，与合谷穴相配称为“开四关”。四关为气机之要塞，泻之上可疏泄调达、下可调郁滞，“气为血之帅”，气行则血行，气畅则瘀血得祛。血海穴为气血归聚之海，主血闭不通，功擅活血散瘀。刺以上4穴，其中合谷直刺1寸得气后，针尖向上行捻转泻法1 min，针感可达肘、肩、颈项及头面部；丰隆穴针尖略向上方斜刺1寸得气后，行捻转泻法1 min，针感可沿足阳明胃经传至头面部；太冲穴直刺0.8寸，得气后，针尖略向上方行捻转泻法1 min，针感可沿足厥阴肝经上行经小腹直达巅顶；血海穴针尖稍向上方斜刺进针1.5寸得气后行捻转补法1min，针感可沿下肢内侧向上，甚至可到少腹部。4穴相配行捻转泻法可达行气解郁，活血化痰之效。

2.1.2 “四补”穴组 包括双侧足三里、三阴交、太溪、太白。足三里为足阳明胃经之合穴、胃之下合穴、强壮要穴，可健运脾胃、充养后天气血、濡养神窍。三阴交既为足太阴脾经之经穴，又为脾、肝、肾、足三阴经之交会穴，脾、肝、肾三脏同调，如《针灸心语》曰“三阴交生气血而补三阴”，肝藏血、脾统血、肾藏精、精生髓、为血之液，故具有化生气血、益精填髓之效。太白、太溪均为本经原穴，“五脏有疾取之十二原”，二穴共用健脾益胃、补肾益气，双补先后天。以上4穴刺之，其中足三里、三阴交直刺1寸得气后，针尖向上，行捻转补法1 min，针感可直达腹部；太溪直刺进针1.0寸得气后行捻转补法1 min，可有麻胀感传至脚底涌泉穴，太白穴直刺进针0.5寸得气后行捻转补法1 min，以有酸胀感为度；四穴相伍行捻转补法可健脾补肾，化生精血。

金师强调在临证当中要注意随症加减用穴，若合并口角留涎者可加承浆、颊车；若合并言语不利者可加“舌三针”；若合并吞咽困难者可加舌针（中距穴、心穴）。祛瘀生新针法之内涵意指以上八穴，先施予四泻使郁气、痰浊、瘀血等陈旧性病理产物得通，再施予四补使精血津液得生，新血新络得成，是谓“祛瘀生新”。

2.2 安神针法

“安神针法”取穴印堂、神庭、阳白、四神聪四穴。印堂、神庭均为督脉经穴，督脉循行于脊里并入络于脑，联系于脑和脊髓，取之一方面可直接调节督脉经气，起到宁神安脑的作用，恢复元神功能，另一方面可通过督脉总督全身阳经的职能发挥调理全身营卫气血、经脉经气的作用，促进心神恢复。阳白为足少阳胆经腧穴，为胆经、阳维脉之交会穴，“肝藏魂”，肝经与胆经互为表里经，取之可疏泄肝胆、解郁安神、调畅全身气机，使新生之气血可循经上行头面部，元神得以濡养。四神聪属经外奇穴，有镇静安神、醒神开窍之效，《太平圣惠方》曰“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。通过穴位的近治、远治作用相结合，以达“安志调神”之效，与“祛瘀生新针法”配合成方，标本同治，瘀去神安。

2.3 大艾条灸法

《本草从新》有言艾叶“理血气……温中开郁……以之灸火，能透诸经而除百病”，《医宗金鉴·刺灸心法要诀》有言“凡灸诸，必火足气到，始能求愈”。金远林教授多年临证发现，传统艾灸预热缓慢、灸量有限，结合岭南的冬季气候，暴露施灸部位时，常常寒气大于灸温，临床疗效难以保证，故研创了“大艾条灸法”［15］。本疗法采用艾绒比为25∶1的蕲艾制作成长20 cm、直径6 cm的大艾条，相比直径为1.5 cm的普通艾条，具有预热迅速、灸量充足的特点，患者更容易产生酸麻、灼痛等灸感，从而“气至而有效”。金远林教授以大艾条灸百会穴治疗脑卒中后强哭强笑，《针灸大成》曰百会穴“主头风中风，言语謇涩，口噤不开……心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”“失志痴呆：神门、鬼眼、百会”；《神应经·心邪癫狂部》言“喜哭，百会、水沟”“病变在脑，首取督脉”［16］，百会为督脉穴，督脉是诸阳经之总汇，统帅整个经脉系统，督脉入络脑，脑为元神之府，灸之可调神解郁、补阳填髓，同时可通过督脉之维系和沟通作用调节全身脏腑经络之经气，调和人体阴阳。大艾条灸之亦有“先泻后补”之意。《神灸经纶·说原》言“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”，首先，点燃艾条后对准百会穴，距离头皮2～3 cm处，速旺其火，使患者自觉温热灼痛感，是谓“行其气，祛其瘀”；《素问·至真要大论》言“损者温之”，故续以回旋灸百会穴约8 min，有温热感即可，是谓缓缓“益其气，生新血”；如此则旧邪与瘀血得去，新血充盈脉府，元神有所依托。

3 验案举隅

患某，男性，64岁，既往有“高血压病史”，目前服用硝苯地平控释片，每次1片，每日1次控制血压；有“2型糖尿病病史”，目前服用二甲双胍片，每次1片，每日2次控制血糖。初诊日期：2019年9月16日。病史：患者8个月前因“突发右侧肢体无力2 h”在外院诊断为“脑梗死急性期”，予对症治疗后右侧肢体无力明显改善，并于2019年1月10日行右侧椎动脉血管成形术，于2019年2月19日行基底动脉球囊扩张术加支架植入术，术程顺利，术后出现左侧肢体无力、右侧面部麻木，言语不清，强哭强笑，曾在ICU行生命支持治疗，出院后维持服用阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次、硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次抗血小板聚集、阿托伐他定钙片20 mg，每日1次至今。病情稳定后曾多次在外院进行针灸康复治疗，左侧肢体无力、右侧面部麻木、言语不清较前改善，强哭强笑症状仍明显，家属遂携其求诊。现症见：强哭强笑，见到亲人时可诱发，饮水呛咳，吞咽困难，言语欠清晰，左侧肢体无力，右侧面部麻木。纳眠尚可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉滑数。查体：右侧面部痛觉减退，双侧咽反射减弱；左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌张力稍增高，右侧肢体肌张力正常；左侧巴宾斯基征阳性。西医诊断：脑梗死后遗症期；PBA。中医诊断：中风后郁证（气虚血瘀证）。治则治法：益气养血、祛瘀生新。治疗方法：1）祛瘀生新针法：取双侧曲池、合谷、血海、丰隆、太冲，针刺得气后，如上法，每10分钟行1次提插捻转泻法；取双侧足三里、三阴交、太溪、太白，针刺得气后，如上法，每10分钟行1次提插捻转补法。2）安神针法：取印堂、神庭、阳白（双侧）、四神聪，平刺得气，留针30 min。3）大艾条灸法：取百会，以大艾条施以回旋灸8 min。每日治疗1次，连续治疗5 d后休息2 d，1周为1个疗程。患者治疗期间一直服用上述西药，治疗1个疗程后，家属诉强哭强笑发作次数明显减少，续治1个疗程后，强哭强笑症状基本消失，可进行正常情感交流，饮水呛咳、言语不清亦得到改善。2个月后随访患者，强哭强笑症状无再发。

4 结 语

卒中后强哭强笑症严重影响脑卒中患者的康复进程，目前临床尚无明确、统一的治疗方案，容易为临床所忽视。本病以“瘀”为核心病机，病在脑、心，一味以安神为治则治法，常常收效甚微，以其根未除也。金远林教授以“祛瘀生新”为总纲，辅以“安神定志”之法，运用“祛瘀生新针法”“安神针法”结合“大艾条灸法”治疗本病，临床上可取得较好的疗效，且复发率低，可为本病的临床治疗提供参考。