当归芍药散治验4则

闫朋宣 高雅蓓 何 斌 励 玉 杜宝俊 李峰杰

（1.中国中医科学院，北京100070；2.北京丰台中西医结合医院，北京100072；3.中国中医科学院西苑医院，北京100091）

当归芍药散出自东汉张仲景的《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，原方用于治疗肝脾失调、气血郁滞所致腹中拘急、绵绵作痛之症。笔者根据“异病同治”的原则将当归芍药散灵活运用于多种疾病的治疗，均取得了良好的效果，兹选验案4则如下。

1 精索静脉曲张合并畸形精子症

李某，男，39岁。2019年6月14日初诊。

主诉：阴囊下坠潮湿伴备孕5个月余未育。患者平素喜思虑，纳差，眠差，既往无其他疾患。刻诊：无明显诱因出现阴囊下坠、潮湿，腹股沟区隐痛，睾丸刺痛，伴胁肋胀闷。舌质略黯苔薄，脉弦细涩。外院彩超示：左侧精索静脉管径3.5 cm，返流＞5 s，瓦氏试验管径3.8 cm，右侧精索静脉管径2.7 cm；精液分析示：密度123.2×106/mL，前向运动精子（PR）36.2%、非前向运动精子（NP）28.9%、不动精子（IM）34.9%，直线运动精子速率（VSL）：15 μm/s，正常形态2.5%。西医诊断：精索静脉曲张，畸形精子症。中医诊断：筋瘤（肝郁脾虚，瘀血内停）。病机：肝郁脾虚，疏泄运化失职，水湿血瘀交互停滞经络。治法：疏肝健脾，活血利湿。予当归芍药散合桂枝茯苓汤化裁。处方：

当归12g，白芍18g，茯苓12g，泽泻10g，川芎15g，白术10g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮12g，淫羊藿15g，川牛膝12g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

6月28日二诊：自诉阴囊潮湿显著缓解，腹股沟区隐痛、睾丸刺痛、胁肋胀闷等症状均已消失，仍偶有阴囊下坠感，食纳、夜寐较前好转，舌略黯、苔薄白，脉弦细。首诊方去牡丹皮加生薏苡仁30g，14剂。

7月12日三诊：自诉已无阴囊下坠感，复查精液形态已恢复正常。效不更方，嘱其继服上方10剂以巩固疗效。

按：“筋痿者，生于肝使内也”，足厥阴经脉循阴器，肝主宗筋，患者素喜思虑，夜寐欠安，发病日久，失于调护，肝失疏泄，气机受阻，血行不畅，壅滞成瘀。横乘脾土，运化失职，水湿内停；脾气不升，血行停滞而成瘀，或固摄无权血溢脉外而为瘀。湿瘀交结则阴囊下坠、潮湿，腹股沟区隐痛，睾丸刺痛，胁肋胀闷。当归芍药散疏肝健脾利湿，桂枝茯苓汤活血逐瘀，合淫羊藿温肾之阳以助血行，另加川牛膝以增强引血下行之力。瘀去则血行，阳温则血行，故二诊患者阴囊潮湿症状显著缓解，腹股沟区隐痛、睾丸刺痛、胁肋胀闷感均未复发，然偶有阴囊下坠感，故加生薏苡仁淡渗利湿，助阴囊正常疏泄汗液，以取四妙散之功，祛湿邪于外，故症状快速消除，精液形态恢复正常。

2 先兆流产

安某，女，33岁。2019年1月22日初诊。

主诉：停经9周，阴道少量出血伴小腹坠胀2 d。患者自诉12岁月经初潮，5～6 d/28～30 d，量、色均正常，常伴碎粒状血块，偶有痛经，末次月经2018年11月18日，某妇幼保健院诊断为妊娠状态，已建档，未给予任何治疗。孕2育0，2016年药物流产1次；2018年1月孕8周胎停育，手术流产。刻下：患者面色萎黄，平素易紧张焦虑，眠尚可，纳差，阴道少量血性分泌物，工作劳累后加重，小腹酸胀频作，偶有隐痛，小便量正常，大便正常。舌质淡、尖红边齿痕、苔白腻，脉细滑。1月21日彩超示：宫内孕囊4.2 cm×2.7 cm，胎芽1.6 cm，胎心搏动不明显，考虑胚胎停育（建议复查）；孕酮（P）：14.5 ng/mL，人绒毛膜促性腺激素（HCG） 65 980 IU/L，血清雌二醇（E2） 863 pmol/L。告知相关风险事宜，患者强烈要求保胎治疗。西医诊断：先兆流产；中医诊断：胎动不安（肝郁脾虚，气血两虚）。治法：疏肝理脾，补益气血。予当归芍药散合安胎磐石汤加减。处方：

当归12g，白芍15g，茯神10g，川芎6g，白术10g，桑寄生12g，太子参18g，黄芪15g，续断炭12g，阿胶1/2块（烊化）。7剂，每日1剂，浓煎100 mL，早晚分服。另给予地屈孕酮，每日2次，白天40 mg，晚上20 mg，并嘱咐勿同房、负重、劳累等相关注意事宜。

1月29日二诊：患者诉阴道出血、小腹坠胀感消失。彩超示：宫内孕囊4.5 cm×3.0 cm，胎芽1.8 cm，可见胎心搏动；血P 21.8 ng/mL，HCG 87 300 IU/L，E 858 pmol/L。舌淡红、苔薄白，脉细滑。守上方去2茯神、续断炭，加续断10g，14剂；地屈孕酮改为早晚各10 mg。因临近春节，嘱其注意休息，劳逸结合，监测胎儿发育。

8月26日顺产一健康女婴。

按：患者阴道少量出血伴小腹坠胀2 d，超声提示胚胎停育可能，平素易紧张焦虑，舌质淡尖红边齿痕、苔白腻、脉细滑均为肝郁乘脾之证，脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，则气血虚弱，胎失所养，故萎缩不长；另一方面，脾失统摄，蓄以养胎之血下泄，则阴道出现少量血性分泌物。治宜疏肝理脾、调和气血。当归芍药散原方去泽泻以避其分利伤气；加桑寄生以固肾气；另合“益气安胎”之圣药太子参补气生津，温而不燥，补而不腻；黄芪补气血以生血，使血化有源。另予安胎止血必用之续断炭、阿胶。阿胶补血止血，补其血虚，续断炭调理冲任，既可固本安胎，又可补虚止血，两者合用，实乃安胎止血第一“对药”。

3 月经先后不定期

郭某某，女，27岁。2019年8月25日初诊。

主诉：月经周期紊乱10余年。13岁月经初潮，4～5 d/22～32 d，行经前2～3 d出现少量血丝，末次月经8月3日，量略少，色暗红，有少量血块，偶伴痛经，结婚半年未避孕未受孕。平素工作压力大，急躁易怒，头晕乏力频作，伴胸胁、乳房胀痛，经前加重，嗳气不欲饮食，不易入睡，小便可，大便溏结不调，舌淡边有芒刺、苔薄白，脉弦细略滑。西医诊断：黄体功能不全；中医诊断：月经先后不定期（肝郁血虚，脾虚湿停）。治法：养血疏肝，健脾利湿。予当归芍药散化裁。处方：

当归12g，白芍15g，茯苓10g，泽泻9g，川芎12g，白术10g，月季花12g，炙黄芪20g，桂枝9g，山萸肉15g。14剂，每日1剂，早晚分服，经期停药。

9月22日二诊：自诉末次月经8月29日，经前仍可见少量血丝，量较前增加，色红，无血块，头晕乏力减轻，经前胸胁、乳房胀痛感明显减轻，眠可，舌淡红边有芒刺、苔薄，脉弦细。效不更方，继守上方去泽泻，加葛根10g、巴戟天12g，14剂，于月经前后各服7剂。

10月6日三诊：末次月经9月27日，经前未出现血丝，量色正常，无血块，头晕乏力已消失，胸胀明显减轻，舌淡红、苔薄，脉弦细。告知患者注意休息，已基本无症状，效不更方，继守二诊方7剂以固疗效。

按：肝为藏血之脏，本案青年女性患者，因工作压力较大，郁怒伤肝，肝体失于柔和，肝郁血虚则疏泄失度，血海蓄溢失常，故月经先后不定期，经量略少；气郁血瘀，故经行不畅，色暗红，有少量血块，偶伴痛经；肝脉循少腹布胸肋，肝郁气滞经脉不利，故见胸胁、乳房胀痛，经前加重。肝逆则易横乘脾土，脾气受损，升清无力，气血化生不足则易头晕乏力；肝气犯胃，胃失和降则嗳气不欲饮食。方选当归芍药散，辅以月季花、炙黄芪、桂枝、山萸肉，补肾助阳、益气行经。全方阴阳同调、平补平泻，共奏奇效。二诊时，患者经量较前增加，色红，无血块，湿、郁之象明显缓解，仍偶有头晕乏力、胸胀，故去泽泻以避其持续使用分利伤气，加葛根以助清气上升，加巴戟天温肾以振生化之功。

4 多囊卵巢综合征

张某某，女，29岁。2019年3月3日初诊。

主诉：月经周期推迟3个月余伴未避孕2年余未孕。患者15岁月经初潮，月经周期延后，3～4 d/60～90 d，2017年甚则出现闭经。平素月经量偏少，色正常，偶有血块，末次月经2018年12月1日，于外院诊断为多囊卵巢综合征，未规律治疗。刻下：患者形体肥胖，下颚部有痤疮，胡须、体毛较密长，平素易神疲乏力，情绪焦躁，多梦失眠。舌胖边有齿痕、苔白腻，脉弦细滑。彩超示：双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期、不孕（肝郁脾虚，痰瘀胞宫）。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀。予当归芍药散合阳和汤加减。处方：

当归12g，赤芍18g，赤苓12g，泽泻10g，川芎15g，白术10g，熟地黄15g，麻黄6g，白芥子9g，肉桂5g，龟甲胶1块（烊化），炒山楂15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

3月17日二诊：服药后自觉诸症较前减轻，昨日下午开始出现少量出血，色黯，有血块，乳房胀痛伴小腹坠胀。建议经行2～4 d查内分泌六项和游离睾酮，嘱经后守方续服14剂。

4月7日三诊：自诉3月18日行经，量多，色暗红，大量黏膜状血块，无痛经，情绪较前明显改善，睡眠亦明显好转。3月20日激素示促卵泡生成素（FSH） 6.4 IU/L，促黄体生成素（LH） 13.9 IU/L，游离睾酮（F-T） 2.8 ng/mL。舌胖齿痕已不太明显、苔薄白，脉弦细滑。去茯苓、肉桂，加月季花15g、益母草12g、巴戟天15g、桑椹10g，继服14剂。

5月3日四诊：因近期工作较忙，现已停药近10 d。患者精神佳，末次月经4月29日，量正常，色略黯，小血块虽较前减少，但仍较多，效不更方，继服三诊方14剂，后患者每2周复诊1次。

随诊：5月31日、6月28日月经连续规律出现2个月，排卵期给予电温针辅助促进卵泡发育排出，7月14日监测排卵显示卵泡发育正常且能排出。嘱其继续巩固用药1个月可停药，平时注意调控饮食，勿食辛辣油腻，同时加强运动减肥，自行备孕。10月6日因未行经就诊，查HCG、孕酮，已怀孕。

按：肝性喜条达恶抑郁，患者平素情绪焦躁，疏泄失常，则气滞血瘀胞宫，导致月经失调、痤疮、不孕等。脾为生痰之源，脾失健运，水精不能回布，聚湿生痰，蕴滞胞宫，则见经少、闭经、不孕；积聚脂膜，浸渍四肢、肌肉，则形体肥胖、多毛。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀，方选当归芍药散合阳和汤。赤者较白者更具散邪行血之效，故将当归芍药散中白芍、茯苓改为赤芍、赤苓。阳和汤本为治疗阴疽之方，具有温阳补血、散寒通滞之效，患者因3个月余未行经，急则治其标，方中鹿角胶替换为龟甲胶填补精髓、滋养阴血，并合炒山楂化痰祛瘀以通络。三诊患者睡眠明显好转且舌边齿痕已不太明显，故去茯苓、肉桂，加巴戟天、桑椹益肾助孕，月季花、益母草持续增加疏肝行瘀之效，以助月经周期尽早恢复。