小柴胡汤治疗鼻衄机理探讨*

吴俊慧 任润媛 任全伟 赵颜俐

（重庆市中医院，重庆 400021）

鼻衄为五官科常见急症，临证根据患者表现可分为6个证型：肺经风热证、胃热炽盛证、肝火上逆证、心火亢盛证、肝肾阴虚证及脾不统血证[1-2]。治法上分别予疏风清热之桑菊饮、清热凉血之凉膈散、清肝泻火之龙胆泻肝汤、清心泻火之导赤散或泻心汤、滋阴降火之知柏地黄汤以及益气摄血之归脾汤加减治疗[3-8]。总结其治疗大法不外乎“汗”“清”“补”三法。然而，临床有医家运用上述方法治鼻衄疗效不佳，却用“和”法之代表方——小柴胡汤治愈鼻衄的案例[9-11]。笔者临床试之，颇多效验。但鉴于目前针对小柴胡汤治疗鼻衄的相关机理阐述相对较少且不够系统化，笔者试从小柴胡汤与五脏、气血升降、三焦的关系切入，探讨该方治疗鼻衄机理，不揣简陋，妄提拙见，以期斧正。

1 鼻衄病机探讨

1.1 五脏六腑皆可致鼻衄，非独肺也

“衄，鼻出血也。”肺主气，开窍于鼻，鼻病多责之于肺。临床上从肺热、肺燥角度入手治疗鼻衄为医家之常法[12-14]。然纵观古代文献，血虽从肺之清窍鼻而出，但与肝、脾胃、心、肾等脏腑失调密切相关。肝体阴而用阳，为风木之脏，又藏血，火热邪气烦灼肝木，引动肝风，所藏之血随风而动，上行发为衄。《素问·气厥论》云“脾移热于肝，则为惊衄”；肝主情志，若情志不舒，气机郁滞，郁而化火，循经上炎，灼伤鼻络，发为鼻衄。《三因极一病证方论·卷九》谓“积怒伤肝，皆能动血，发为鼻衄”。脾统血，鼻为血脉多聚之处，鼻的健旺有赖脾气的滋养。当脾有病变时，常影响鼻窍，“脾热病者，鼻先赤”（《素问·刺热篇》）。足阳明胃经起于鼻外侧，沿鼻循行，一旦热邪干扰胃经，则引动胃火循经上灼鼻窍，如《寿氏保元·卷四》曰“衄血者，鼻中隔出血也。阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄”。心主血，心火亢盛，入于营血，迫血妄行或者心不行血，血溢脉外均可致鼻衄。《诸病源候论·卷十》提出“热邪伤于心，故衄”。肾主纳气，肾气充沛，摄纳正常，肺窍才得通畅。若肝肾阴虚，肾水不能上济心火，虚火上炎，灼伤鼻之血络致衄。《症因脉治》云“内伤衄血之因，或房劳伤肾，肾精不足……内伤衄血之脉，左尺脉浮，肝肾阴虚，左寸沉数，心火妄动”。可见，除肺外，诸脏功能失调皆可引起鼻衄的发生。

1.2 气血失和为发病关键

1.2.1 外感致鼻衄当责之营卫失和 营卫失和不仅会形成汗出之太阳中风表虚证，亦是外感鼻衄的病机关键。外界六淫邪气均可侵犯肺卫，卫表受邪以致卫气不能固守，邪气入里循经化热，上犯鼻窍，直灼营血，迫血妄行，溢于脉外，因而致衄。《圣济总录》论曰“营气之行，常与卫气相随。则气与血未尝相离，盖肝脏血，肺主气，营卫和平”。一旦外邪破坏了人体营卫调顺的状态，营血不受卫气固守，流溢妄行出于脉外，是感受外邪所致鼻衄的发病本质。而营卫从本体上来说，就是血与气。《灵枢悬解》言“营卫者，经之气血”，《医宗金鉴》又云“营即血中之精粹者也，卫即气中剽悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”。因此，外感所致鼻衄虽因外邪伤表，造成营卫不和，究其本质仍在气血失调。治疗当以调和营卫，恢复气血运行的和顺状态为本。

1.2.2 内伤鼻衄当责之气血升降失常 如前所述五脏皆可致鼻衄，虽及多脏，其病理关键仍在气血关系失常。细分析之，主要存在以下两种情况。其一为“血随气越，有升无降”。张三锡曰“营血之行，各有常道。为火所迫，则错乱沸腾，而诸失血之证作矣”。若脏腑热盛，实热上扰，气不得顺而越逆于上，营血随之，从鼻窍出而致衄；若情志所伤，“怒则气逆”，气行则血行，血随气而上逆，导致鼻衄；再若阴虚阳亢，亢逆之阳气扰动虚弱之阴血，血随气升而致鼻衄，正如朱丹溪所言“口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降则血归经”。其二为“气不统血，血溢脉外”。气为血帅，有统血之功，气虚则摄血无力，血溢脉外。由此可见，内伤鼻衄无论虚实，皆不离气血升降乖戾，运行失常。

1.3 “郁结”三焦，日久津耗瘀生

笔者认为，“郁结”是影响鼻衄病程的重要因素。此“郁”可结于上、中、下三焦，其产生机理有三：阳热怫郁、气机郁结以及因虚生郁。其一，阳热怫郁。鼻为气体出入之要冲，外邪从鼻而入，极易壅塞于上焦之肺。所谓“从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。”邪气性热或郁久化热，则热伤阳络，迫血妄行，血溢清道。中焦热盛，内燔阳明，上及鼻络而致鼻衄。正如《寿世保元》所言“衄血者，鼻中出血也，阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄也”。又如《外台秘要》云“病衄血者，此由五脏热结所为也”，说明阳热亢盛，郁结经络是鼻衄发生的机制之一。其二，气机郁结。下焦之肝喜条达，情志不舒致肝气郁结，郁而化火，郁火循经上逆动血，所谓“积怒伤肝”（《三因方》），气郁化火动血而发生鼻衄。其三，因虚生郁。李杲曰“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上”。一般而言，气虚与火逆无直接联系。但是，气郁则是火热产生的直接原因之一，况且气虚又是产生气郁之常见因素，从而形成气虚与气郁并见。素体脾胃气虚，中焦运化功能下降，纳入之饮、食不能正常转化为精微物质，从而形成痰湿，阻滞气机，气郁而生火，谓之“阴火”。“阴火”上逆，燔灼鼻络，这是鼻衄产生的又一机理。由此可见，“热郁”“气郁”“虚郁”结于或上、或中、或下焦，郁结化火，郁火上逆，灼伤鼻络是鼻衄病理过程中不可小觑的环节。“郁结”如果不能及时消散，则势必影响津液正常敷布，加之郁热伤津耗液，日久敛血成瘀，极易形成难治性鼻衄。因此，如何散三焦之“郁结”，成为治疗鼻衄的关键之一。

2 小柴胡汤功效

2.1 疏利肝胆以安五脏

因鼻衄的发生与肺、肝胆、脾胃、心、肾等某一或多个脏腑功能失调有关，故治疗时不仅需要关注本脏，还应当协调所涉及脏腑。小柴胡汤是“和法”代表方，能和解少阳，疏利肝胆气机。由于“凡十一脏取决于胆”（《素问·六节藏象论》），“十一脏皆赖胆气以为和”（《杂病源流犀烛》），胆为少阳春升之气，胆气升则十一脏腑之气皆升[15]，五脏六腑正常功能的维持皆依赖于胆气生发[16]。胆功能正常则能长养五脏，促进、协调五脏六腑功能。此外，胆为中正之官，主决断，可助心调控“神”与“气”，防御和消除不良影响因素，从而维持气、血、津液的正常运行，确保五脏六腑功能处于“中和状态”[17]。因此小柴胡汤能通过疏利肝胆，达到调和五脏的目的。

2.2 外和营卫，内调升降，调气以和血

唐容川推崇小柴胡汤为“和营卫之良方”，认为衄家因失血，多兼肺阴不足，阴不制阳，阳气有余便化火，耗伤肺卫之气，故外邪易于入侵。治当宗仲景衄家禁汗，切忌麻、桂、羌、独夺汗伤津助邪。惟宜小柴胡汤补正祛邪，充实卫气，使营卫调和。在外小柴胡汤能调和营卫，在内则能调理气血升降。其对气血升降的调理主要表现在两个方面。其一是运转少阳枢机。柯韵伯谓小柴胡汤为“少阳枢机之剂”。小柴胡汤通过宣畅少阳枢机，调节全身气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通。由于鼻衄病理实质在于血随气越或气不摄血，所以当以调气为核心。小柴胡汤全方着眼于气，重在宣发肝胆三焦气机，符合调气以和血的原则。其二，小柴胡汤尚有调理中土之功。《神农本草经》载柴胡“主心腹、肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，而《本草经百种录》称“柴胡肠胃之药也……以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气”，纵观全方，黄芩、半夏能降浊气，柴胡、生姜可升清阳，通过促进脾升清，胃降浊的生理功能，调节中焦气机升降，从而有助于全身气血运行状态的恢复。所以小柴胡汤亦被唐容川誉为“升清降浊之活剂”。

2.3 开散三焦之郁结

今人多谓小柴胡汤和解足少阳胆腑，易忽视其和解手少阳三焦之功。唐容川认为“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊”（《血证论评释》）“为通利三焦，治肺调肝，和营卫之良方”（《血证论·卷七》）。分析全方配伍组成，有以下特点：一则辛开苦降以通三焦气机。柴胡、半夏、生姜味辛，能散能行，配以黄芩味苦，能降能通。二则寒温并用，调和阴阳。半夏、生姜、人参、大枣、甘草性温以助阳，配以性寒之黄芩以防阳亢助火之弊。三则升发、清泻共施。针对郁结日久化火，既要升散以开郁结，所谓“火郁发之”，又要清泻郁火，故方中既有柴胡之升发，又有黄芩之清泻。因此唐容川认为该方最善“解火结”。综上，该方能够通过开散三焦之郁结，使气机调畅，阳气正常输布，则津液、营血流通顺畅，免受郁火灼伤之虞及血脉瘀阻之弊。

3 验案举隅

患某，男性，23岁。初诊时间：2020年6月20日。主诉：反复鼻出血8年余。患者既往曾行等离子术止鼻血治疗多次，但效果不佳。初诊表现：患者形体消瘦。自诉鼻出血春夏季次数增多，急躁发怒时易诱发。鼻出血时血量较多，色深红。平素伴有鼻塞，鼻干，常涕中带血丝。偶有鼻痒、打喷嚏等症。伴口苦，口干喜冷饮。纳眠可，小便调，大便偏干，时便秘。舌色偏暗，舌面少津，苔黄，脉弦涩。查见双侧鼻黏膜充血色暗，利特尔区黏膜糜烂。诊断为鼻衄，辨证为心肝郁热，迫血妄行。治当清心凉肝，开郁和血。方药：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，龙胆草3 g，黄连5 g，生地黄 10 g，牡丹皮 10 g，大黄 3 g，川牛膝 15 g，白茅根20 g。嘱饮食清淡。二诊：2020年6月28日。自诉服上方6剂后涕中带血有所减少，服药期间未发生鼻出血，鼻塞及鼻痒明显减轻。大便通畅。舌暗红，苔黄而干，脉弦细。于上方去大黄、龙胆草，加天花粉20 g，知母15 g顾护阴液，养阴生津。继续服用12剂后患者涕中带血丝症状完全消失，鼻塞，鼻痒症状基本消失。予以鼻渊舒口服液善后调理。随访半年亦未出现鼻出血。

分析：患者春夏二季出血次数多，怒后诱发。因肝气通于春，心气通于夏，结合症状提示此鼻衄当责之心肝二脏。出血色深红，舌暗，脉弦涩，便秘，热日久郁结，腑气不通，三焦不畅，血脉有瘀滞倾向。郁不得开，新血难生，则病程缠绵，出血反复难愈。法当清泻心肝之火，疏利少阳之枢，调和气血，凉血止衄。后期则注重顾护阴液，防止热邪进一步伤阴。

4 临床运用体会

鼻虽为肺窍，但鼻衄不单责之于肺，五脏六腑功能失调皆可致衄。出血虽表现于局部鼻窍，但究其病理改变实在于全身气血运行状态紊乱，或升降失调，血随气越；或气不摄血，血不归经而溢于脉外。此外，“郁结”是影响鼻衄病程的重要因素。“热郁”“气郁”“虚郁”结于三焦，影响津液正常敷布，加之郁热伤津耗液，日久敛血成瘀。纵观小柴胡汤全方并无血分之药，而是重在疏利肝胆之气，开畅三焦之郁结，调气以助血恢复常道，所谓“开郁调气以和血”。临证运用时，以小柴胡汤为基础方，随证化裁如下：出血日久者阴液耗伤，常加天花粉养阴生津，生地黄凉血养阴；热盛者加白茅根、赤芍、丹皮凉血止血，和止以取效；伴血瘀者，加大黄、牛膝以化瘀消滞，加地龙通鼻窍活血络，和化以收功；长期鼻衄者，加血余炭、仙鹤草收敛止血，和敛共施；气火上逆者，加龙胆草、黄连清热泻火，和肝降逆止血；气虚不摄血者，加黄芪，生晒参益气和血以摄血。总之，以“开郁调气”之小柴胡汤治疗鼻衄，在一定程度上拓展了临床鼻衄的治疗思路。