益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛的思考与探索*

杨 颖 黄秀华

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病），其发病是由各种原因使心肌缺血、缺氧所致，其中包括冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或由刺激使冠脉痉挛等。冠心病在中医学中属于“胸痹”“心痛”等范畴，其发病的原因、机理、临床表现及治则治法经《黄帝内经》时代、东汉仲景时代、宋金元时期及明清时期等各医家的不断深入研究、补充，至今已逐渐趋于完善[2]。但其总以心脉壅滞为发病之关键，且属于本虚标实之证，即以心之气血阴阳不足为之本，气滞、寒凝、血瘀、痰湿为之标，且郑昭瀛等[3]通过对国医大师诊治冠心病心绞痛临证医案进行文献研究，也证实冠心病以气阴阳虚为本，血瘀、痰湿为标之性。同时，贾树培教授[4]及董玉江教授[5]也分别据其临证经验、冠心病发病群体及病因等方面提出冠心病是以气阴两虚为本，血瘀为标，且于治疗上二者均主张应用益气养阴、活血化瘀之法治之。

冠心病现代医学的治疗大致可包括病因治疗、病理生理机制治疗、供与需矛盾的治疗及预后等方面，且临床也常常能够快速起效，但药物应用所带来的负面影响也随之增加，如调脂治疗是冠心病病因治疗、预后等重要环节之一，临床常用药物为他汀类。该药物在发挥调脂、稳定斑块作用的同时，亦存在着有引起肝转氨酶升高及他汀类肌病的风险，甚者发生横纹肌溶解的风险[6]。中医疗法安全性较高[7]、副作用较少，尤其当临床治疗出现获益低于风险之时更甚，因此对中医药治疗冠心病的思考、研究及探索就显得十分重要。笔者试以中医理论为基础，结合本病本虚标实的特性，在《黄帝内经》的“治病求本”思想指导下，试述在临床上应用益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛的思考及探索，以飨同道。

1 气阴亏虚与冠心病心绞痛发病的相关性认识

《素问·阴阳应象大论》言“人年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，即言人到中年之后体内的气血津液等精微物质便开始逐渐的衰减，此时脏腑组织由于不能得到充分的滋养便可出现相应的功能失调而致疾病的发生，而该认识在冠心病心绞痛的发病中更是得到了印证，因在临床观察中也发现，冠心病心绞痛发病虽有呈现年轻化的态势，但以胸闷或胸痛等为主诉就诊的患者仍以中老年人居多，而究其因概责之于心之气血不足，心脏失养所致，此亦与孙思邈在《千金方》中所论“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退”[4]相一致。

在生理状态下，心能推动和约束血液在脉道中正常循行而起着发挥濡养机体组织、四肢百骸的作用，即为心主血脉的功能，如《读医随笔·温热发斑其人反清》所论“凡人周身百脉之血，发源于心，亦归宿于心，循环不已”。但该功能的正常发挥尚需依赖于心气的充沛，心之阴血的充足以及脉道的通利。故知，冠心病心绞痛的发病或由心气匮乏，行血乏力，致使血液瘀滞于脉中，脉道不利；或由心之阴血不足，无以充盈脉道，气无血以行，而致脉道失畅，而终致本病的发生。据此可知，本病的发生与气阴亏虚有着密切的联系，抑或可言是以“气阴亏虚为发病之本，血脉壅滞为发病之标”。因此，临床上当患者来就诊时常可见心悸怔忡、心胸憋闷甚或疼痛，气短乏力、眩晕健忘，舌质淡红，苔薄白，脉虚细缓或结代等属气阴亏虚，心脉壅滞的证候表现。

此外，有相关研究还表明，中医学的冠心病证型尚与患者的心功能强弱有着较强的相关性，如丁立辉[8]通过研究发现，冠心病患者中医辨证为气滞血瘀证、心气虚证、气虚血瘀证及气阴两虚证者，其左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短分数（LVFS）、舒张早期血流峰值流速（E）∕舒张晚期血流峰值流速（A）依次降低，即心功能逐渐减弱，其中以气滞血瘀证者心功能最好，而气阴两虚证者最差，同时，张颖的研究结果亦是如此[9]。可见，此类研究不仅提示了气阴两虚在本病发病中的重要性，还提示中医益气养阴之法除能改善患者相关症状，尚对患者的预后也有积极的作用。

2 益气养阴活血法与冠心病心绞痛的治疗及预后

胸痹作为本虚标实之证，其发病多与本虚之后标实之邪乘虚侵犯相关[10]，且其本虚又尤以气阴两虚为主，同时其气阴一旦不足，又易导致血脉的瘀滞，即所谓“由虚致瘀”，正如王清任《医林改错》中所论“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，同时王清任还言“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物”“所伤者无非气血”，并据此提出补气活血法则[11]，以及创制了著名的补阳还五汤临床应用于胸痹心痛、眩晕等[12]属气虚血瘀者常收效甚佳，同时还有研究表明该方尚具有一定抗凝及保护心肌细胞的作用[13]。因此，益气养阴之时又常需兼以活血法。另曲文白等[14]通过研究廖家桢教授治疗冠心病的方药，也提示廖教授以益气养阴活血法并用为之大法，并且重视阴阳平衡及既病防变。此外，胡国恒教授[15]亦提出胸痹单用益气法则毒瘀不散，独用活血法则元气不充，故其提倡益气与活血相合，同时创制益气活血汤，应用于临床收效甚佳。综上知，益气养阴活血法是针对“本”而设立的大法，此与“治病求本”之思想不谋而合。

2.1 益气养阴活血法与冠心病心绞痛的治疗 益气养阴活血法作为针对冠心病发病之“本”而设立的大法，其主要体现了“以补促通，以通为用”的思想。因心虽在脏腑分类中属五脏之一，但其主血脉而藏神功能的正常发挥尚需血脉的通利，如《灵枢·经脉》言“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则死”。因此，采用益气养阴活血之法，一方面通过应用能补益心气的药物，如临床常用人参、黄芪、党参等以使心气充沛，行血有力，血脉通畅；另一方面应用能补益心阴血的药物，如当归、地黄、麦冬等以使心阴血充足，脉道得充，同时兼用活血之品，如此则脉道通利，血循周身，脏腑组织（心）功能得以恢复正常，邪无所附，诸病向愈。其次，关于该治法的应用除单纯治疗中医辨证为气阴两虚兼瘀证的患者外，依据中医学“急则治其标，缓则治其本”的原则，故对本病处于缓解期的其他证型者亦可加减以治之。其中，方药上笔者常选择人参养荣汤进行辨证加减，《医方考》言“脉极者，忽忽喜忘，少颜色，眉发堕落，此方主之”，而“脉极”“喜忘”“少颜色”“眉发堕落”皆是由气阴血不足所致，此与冠心病气阴亏虚之本有相似之处，故临证时常以取之，此也体现了中医学“异病同治”的思想。但需要注意在临床应用时，还需关注气滞、痰湿及寒凝等，因当气虚无力行津或气虚日久伤及阳气时，阳气虚则寒从内生，阳气虚则化气行水无权则可致痰湿内生，而阳虚、痰湿又可阻滞气机、影响气血的生成及运行，因此，常常相互影响，相互作用而致心脉痹阻，心失所养发为胸痹。因此，临证时尚要求“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》），即若患者兼有心阳虚者可合用桂枝甘草汤（《伤寒论》）以温助心阳，化气行水；若兼有痰浊之象者可合用茯苓、白术等以健脾化痰，以绝生痰之源；若兼有气滞者，则可合用郁金、丹参等以行气活血止痛等。

2.2 益气养阴活血法与冠心病心绞痛的预后 丁立辉学者[8]、张颖学者[9]的研究均发现冠心病气阴两虚证患者的心功能较其他证型而言为最差，虽研究的内容主要为冠心病中医证型与心功能的关系，但也间接告知我们如何在临床上进行患者预后的判断，即若患者根据其临床表现辨证为气阴两虚证时，则可能提示患者心功能较差，若不及时加以干预则可能预后不佳，而此又与临床观察的结果相一致。其次，该研究也提示对于该类患者若采取益气养阴活血之法，其心功能可能会获得较大的改善。关于冠心病的预后，现代医学认为与多种因素相关，如血清高敏C反应蛋白水平、血脂水平、同型半胱氨酸水平、血浆黏度及全血黏度等。有研究发现[16-21]，在西医常规治疗基础上联合使用中医益气养阴通脉（活血）方药，可有效减低患者心绞痛发作频次，降低患者中医证候积分。可见，益气养阴活血法对于冠心病心绞痛患者的预后有着极其重要的作用，笔者也将在以后的临床工作中继续思考、探索该治法对患者预后所产生的具体作用及其相关的作用机制，以飨同道。

3 病案举例

患某，男性，35岁，2020年11月16日初诊。主诉：心前区疼痛，气短半月余。患者自述1年前于体检时心电图提示心肌缺血改变，但未加重视，半月前无明显诱因出现心前区疼痛，气短伴左肩疼痛，乏力，胸闷不适，无头晕，口干口渴，饮食尚可，睡眠欠佳，入睡困难，多梦易醒，大便溏，小便正常，舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉虚缓。患者既往发现血压波动1年，否认血脂异常，有饮酒史，自述饮酒量较大。辅检：心脏超声心动图示：左房增大（LA：52 mm×48 mm），三尖瓣反流（轻度），TDI室壁运动分析：室间隔舒张及收缩功能未见异常，左室整体舒张及收缩功能未见明显异常。冠脉CTA示：符合粥样硬化改变，对角支D1近端可见钙化性斑块，管腔轻度狭窄；左前降支（LAD）中段改变、对角支（D1、D2）远端改变，钝缘支M2远端改变，考虑心肌桥形成。生化示：三酰甘油5.66 mmol∕L。心电图提示缺血性改变。结合患者的病史、查体及辅助检查西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。综合中医证候诊断为“胸痹，气阴两虚兼湿证”，治以益气养阴活血兼以化湿法，以人参养荣汤加减化裁，药用：麦冬15 g，五味子15 g，熟地黄20 g，蜜百合15 g，桂枝15 g，炙黄芪20 g，丹参15 g，川芎15 g，当归15 g，葛根15 g，醋延胡索15 g，茯苓10 g，炒白术15 g，陈皮15 g，茯神20 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g，红曲6 g，炒山药20 g，炒薏苡仁20 g，炙甘草10 g。水煎剂300 mL每日1剂，分2次温服，嘱患者清淡饮食及规律作息。患者遵从医嘱服用7剂后，心前区疼痛、气短症状明显缓解，口干口渴减轻，睡眠改善，大便溏减轻，舌质红，舌胖大，苔薄白，脉缓，故于原方去蜜百合，减桂枝10 g，加生山楂15 g，北沙参10 g。7剂。患者症状基本缓解，定期随访。

按：患者青年男性，因长期嗜酒，损及脾胃，而脾胃为气血生化之源，五脏六腑之海，脾胃受损致水谷精微生成不足，日久匮乏无以“奉心化赤”，终致心气不足，行血乏力，心阴血亏虚，脉道失充，血脉不畅，心脉痹阻而出现心前区疼痛，气短，左肩疼痛及乏力，又心藏神，《灵枢·营卫生会》言“血者，神气也”，心神失养神志不安，故见睡眠欠佳，多梦易醒，气血亏虚濡养不及故见口干口渴。脾主运化，既能运化饮食水谷而化生精微，又能运化水湿使其不至留而作乱，现脾运化不及，水湿内生，同时患者嗜酒亦可助湿从内而生，因此可见便溏及舌体胖大有齿痕之象。治用益气养阴活血兼以化湿之法，用人参养荣汤加减化裁。《珍珠囊》“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也……为疮家圣药，五也”。故方中黄芪主取其前三之用，炒白术补气健脾，与黄芪相合使脾胃健旺，纳运有常，以使气血生化有源；熟地黄补血滋阴，在配以炒山药，加以麦冬、五味子以增强滋阴之功；当归补血、活血，川芎血中气药气中血药善活血行气止痛，丹参活血祛瘀，兼以清心以防虚热扰及于心，醋延胡索可专治一身之诸痛，诸药共用以使瘀滞之血脉得以畅通；茯苓、炒薏苡仁能利水渗湿健脾，葛根升脾胃清阳之气，则便溏可减；神不宁则卧不安，故加百合、茯神、酸枣仁及合欢皮以清心、养心安神；桂枝温经通脉，陈皮理气健脾，二药可使上述药物补而不滞；红曲在本方中则主要依据现代药理取其降血脂[22]之用；炙甘草，甘缓以使药物作用持久，以及起调和诸药之用。

4 结 语

冠心病心绞痛的中医疗法相对安全性较高，毒副作用较少，且在中医“治病求本”及“辨证论治”思想指导下，往往收效亦佳，而益气养阴活血法即是针对冠心病而设立的治本之法。在临床应用该治法时又常需兼顾气阴亏虚所致的其他病理因素的出现如寒凝、痰湿、气滞等，故要求辨证以施治之，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，如此才能取得更好的疗效，更好地凸显出中医药治疗冠心病的优势，且更有利于中医药的不断发展。