罗玲主任中医师辨治慢性阻塞性肺疾病学术思想精要*

王 洁 付 玲 刘 勇 陶 劲 寇明星 任 毅△ 指导 罗 玲

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。COPD急性加重常表现为呼吸困难程度加重，伴有喘息、胸闷、剧烈咳嗽、痰量增加、发热等，伴或不伴有心悸及全身症状，甚则导致急性肺心病、肺性脑病等严重威胁患者生命健康危急症状[1]。因此在治疗COPD时，不仅要重视COPD稳定期的中医药干预，也要预防COPD急性加重的发生发展。根据患者症状及临床表现，COPD可归属于中医之“肺胀”病，中医药治疗COPD的临床疗效已得各医家认可，对改善患者病情疗效确切。

肺胀是一种以肺失宣肃、肺气不能敛降、肺部胀满为主要特征的肺系病证，本病由多种慢性肺系疾患反复发作、迁延、经久难愈而引起，而其发生发展，多因久病肺虚所致，痰浊潴留，以致肺不敛降，而成肺胀，若调护不当，感受外邪而使病情诱发或加重，成肺胀危候。罗玲主任中医师认为肺胀核心病机为肺气虚损，宣肃失司，痰浊瘀聚；并指出其病位在肺，后期可累及脾肾，引起肺脾肾三脏皆虚，治疗上多以益气健脾、温肾纳气、降气止咳化痰为主，病至后期兼以活血化瘀为法。

罗玲主任中医师是重庆市名中医，全国第五批、第六批全国老医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近40年，精研中医理论，对COPP病因、病机及辨治等多个方面均有独到的见解，且在应用中医药治疗COPD及预防方面具有很高的造诣，临床疗效显著。罗玲主任中医师从脏腑基本功能出发，认为治疗COPD先以恢复其生理功能为要，同时注重恢复与其他脏腑协调关系，指出“调气、调津、调血”为COPD辨证施治的要领，创新性提出从气、风、痰、瘀郁、火、虚七要素辨治COPD，为治疗COPD提出了新的遣方用药临床指导思想。本文整理了罗玲主任中医师辨治COPD的诊治思路，分析总结其学术思想精要，旨在更好地传承名老中医的学术经验。

1 辨证施治要领

1.1 肺病调气 《素问》云“诸气者，皆属于肺”，肺主气、司呼吸，且“气者，人之根本也”，在人体五脏中，肺居上焦，主呼吸之气及一身之气；肝主疏泄，其气升发条达，调节一身气机；肺主肃降，保证人体之气不过于表浅；肝主疏泄，肝左于升，肺右于降，气机协调，共同维持人体内阴阳平衡；脾胃为后天之本，气血生化之源，肺胃通过经络相连，生理上以降为顺，病理常见肺气上逆可致胃气上逆；肾主摄纳，肺气肃降以保持吸入清气不至于表浅。肺肾相互协调，共同完成肺司呼吸的生理活动。即“肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根”之意。肝肺升降关系紊乱，肺肾失衡，阴阳失调，引起人体气机失常，治疗上则应调理肝肺、纳气平喘，以恢复协调平衡状态。肺自身之气的升降出入平衡，在气的运行中发挥重要作用。肺的宣发、肃降，一呼一息，一出一入，维持着肺主气、司呼吸的正常生理功能肺气的宣发太过、肃降不及，或者宣发不及、肃降太过均可出现呼多息少、息多呼少，症见咳喘病变。因此肺脏气化功能失常，则导致气血津液的相互转化异常造成气虚、气滞、气逆、气陷、痰浊、水饮、瘀血的发生从而导致脏腑功能异常，疾病因而发生。正如《吴医汇讲·升降出入论》所述“内陷者，有入而无出；下陷者，有降而无升。此升降出入四方……百病之纲领”。治病即是治气，在于调节气的升降出入，使生命活动趋于平衡。针对肺胀患者，无论急性期或慢性迁延期，罗玲主任中医师重视调节气的运动，恢复其正常的升降出入；调节气血津液的运行；调节脏腑的气化。在肺病迁延、久虚气逆咳喘等肺胀稳定期表现时，常加入沉香、肉桂等温肾纳气平喘之品，因肝肾同源，故在温肾的同时条畅肝气，加之补益肾阴肾阳之菟丝子、淫羊藿、黄精、山茱萸等药而获良效；而针对肺胀急性发作，罗玲主任中医师则常加小青龙、定喘汤类加减，并注重补益后天脾胃之气。在辨证用药时重视气机升降调摄，升清降浊并举，欲降先升，升中有降，降中有升，圆机活法，随证应用，务使升降出入复于常态，阴阳归于平衡。

1.2 肺病调津 通调水道为肺脏的重要功能之一，在水津液代谢中，肺具有举足轻重的作用。《黄帝内经》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。若肺、脾、肾三脏以及其他相关脏腑的功能失调，或者脏腑间的协调关系被破坏，津液的生成、输布和排泄受限，津液代谢失衡。在COPD发生发展中，肺失宣发肃降，无以通调水道，津液生成不足，不能正常运行津液，引起痰湿、水肿等症状，反之也会引起肺脏功能障碍，而成痰饮瘀血。罗玲主任中医师在治疗COPD时，指出肺系常见疾病均以痰邪为患，而痰湿水饮乃津液之病理状态，由此提出调津治肺法，以恢复水液的生理状态为要。在肺系疾病出现津液病变时，应用调治水湿痰饮法可取得较好的疗效。因此罗玲主任中医师在临床治疗中，如遇肺津不足出现肺燥等症，当养津润燥，予以沙参、麦冬、百合等药；痰湿阻肺，当健脾化痰，宣肺祛湿、淡渗利湿或利水渗湿，予以二陈类方、三仁类方；痰热蕴肺，当清热化痰，宣降肺气，予以芦根、鱼腥草等药；寒饮停聚于胸，当温肺化饮，予以干姜、细辛等药；气虚水留，当补气行气利水，予以苓桂术甘类方；如遇肺肾不足、气逆于上之喘脱危候，予以葶苈大枣泻肺类、定喘类方。

1.3 肺病调血 血是人体重要的营养物质，循环于脉道之中以营养周身，内注五脏六腑，外滋四肢百骸，维持着人体的生命活动。肺朝百脉，奉君（心）化血。血的生成及运行出现异常，导致血不足，无以养肺，引起肺气亏虚或气血壅滞于肺，而诱发肺脏系列疾病。针对此种情况，罗玲主任中医师提出调血治肺法，根据病情，或予行血用当归、赤芍等药，或予化瘀用桃仁、红花等药，或予破血用三棱、莪术等药，或予逐瘀用蜈蚣、全蝎、水蛭等药。临证时，肺有疾，调治于血。肺血虚之证，应同时考虑血的生成与心、肝、脾、肾均有密切关系，重视五脏六腑在血液生成及运行的作用，切不可见犯虚虚实实之戒。肺系所病，治病求本，辨证治疗COPD当以恢复肺在“气、津、血”的生成和运行方面的生理功能为第一要务，罗玲主任中医师将之概括为肺系疾病的辨证施治要领——“调气、调津、调血”，将三者融会贯通，并视之为辨治肺系疾病的核心要点。肺的生理功能的发挥，集中体现在气、津、血三方面，其中尤以气为主，肺病调气、调津、调血，实质当是以恢复肺的生理功能为目标，既要关注肺自身功能的正常发挥，也要重视其他脏腑对肺的功能正常发挥的影响。

2 COPD论治七要素

2.1 从“气”论治 罗玲主任中医师认为，肺系疾病的发生与六气气化异常有关。气体交换通过呼吸运动实现，而呼吸运动则是通过呼吸系统实现的，呼吸系统与外界直接相通，因此易受外邪的侵袭。“肺为气之主”，肺脏受损，肺主气司呼吸之功能减退，治疗COPD，首先要重视恢复“气”的正常，调节气的升降出入，实现气血津液的正常代谢，从而恢复脏腑的气化功能。人体气机正常则气化正常，反之亦然。罗玲主任中医师从“气”论治COPD，注重应用补肺气之药，并辅以调理脾胃、补益肾气之品，以协调先后天的关系。针对不同病机，以疏风、宣肺、平喘之药宣畅肺气，调节气机；以降逆、止咳、平喘之药肃降肺气，防止肺气上逆；以酸收敛肺，止咳平喘之药防止肺气过度耗散；以燥湿、化痰、平喘之药以调理肺气；以疏肝理气之药调畅肺气；以活血化瘀之药除肺脏之瘀血，通行肺气；以通腑泄热之药使肺之浊气从大肠而走，通腑气，畅肺气。

2.2 从“风”论治 罗玲主任中医师认为，风为百病之长。叶天士《温热论》言“温邪上受，首先犯肺”。外邪首先侵袭肺脏而成肺疾。肺疾迁延不愈则成肺胀；肺胀日久，肺气虚损，肺卫外失固，又易受风邪侵袭。肺胀患者，常因风邪引动痰饮宿根，外邪闭肺，风遏水停，肺失宣肃，通调失常，诱发咳嗽。治疗风邪之药，多称“风药”。罗玲主任中医师治疗肺胀，常于补益肺脾肾三脏的同时，合用疏风清热或疏风散寒之品，如炙麻黄轻清上浮，宣肺平喘，桔梗宣肺止咳，配伍五味子、牛蒡子、青果、紫苏子、地龙等常有缓急、舒缓气道之功。同时根据具体疾病之寒热虚实，寒者加细辛、桂枝、荆芥；热者加黄芩、连翘、鱼腥草；痰多者加胆南星、瓜蒌子、葶苈子、莱菔子；风为阳邪，日久化燥，风盛伤津，多加沙参、麦冬润燥之品；而对于平素易受风邪侵犯者，多合用玉屏风散。

2.3 从“痰”论治 肺胀常表现为咳、痰、喘、胀[2]。《医学正传》曰“欲治咳嗽者，当以治痰为先”。痰者，无器不有，与五脏六腑相关，而关系最密切者当为肺、脾、肾。肺失宣降，无以通调水道、敷布津液，脾失运化，肾失开阖，气化不利，三焦气化失司，水液内停而成水湿痰邪，阻碍气血运行、而成痰邪，阻滞气机。肺系疾病日久迁延难愈，又可损及肺、脾、肾三脏，“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”，肾主水，“肺为水之上源”，引起水液疏布障碍而成痰饮。所以治肺之痰为治标之法，健脾化痰、运脾除湿、温肾利水化饮为治痰之本也[3]。罗玲主任中医师常通过恢复肺宣发肃降、通调水道，脾运化水液，肾开阖之功能，使体内的水液正常代谢敷布，防止成痰饮瘀血。宗仲景“病痰饮者，以温药和之”之法，在治疗肺系疾病属肺寒停饮之证，既要配伍温脾肺之寒的干姜、细辛、五味子以恢复脾阳的输运和肺气的宣降，也要配伍温心肾阳气的桂枝或肉桂，恢复肾阳的气化和温煦作用。通过调理五脏功能，达到痰饮祛而病愈的目的，罗玲主任中医师常在临床中应用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤、真武汤等方以温化痰饮。

2.4 从“瘀”论治 罗玲主任中医师指出瘀血的形成是多种内外因综合作用的结果，也是导致COPD发生发展的病因之一[4]。瘀血既是COPD的病理产物，又为COPD致病因素。COPD属久病入络，为瘀滞类疾病，以活血化瘀法为总的治疗原则，恢复肺的正常功能。在辨证的基础上采用化瘀通络法，或辛温通络法，或辛润通络法，或补气通络法。并指出血瘀的病因病机多样，包括气虚血瘀、气滞血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等。瘀为有形之邪，常与他邪，尤其是痰邪兼夹为患，所以立治之法，有益气化瘀、行气化瘀、养阴化瘀、温阳化瘀、通络化瘀、逐痰化瘀、破血逐瘀等治法。血瘀证常伴随肺胀疾病全程，而活血化瘀之法是COPD全程均适用的治法，根据病情轻重，罗玲主任中医师临床中常用当归、赤芍等药行血，用桃仁、红花等药活血，用三棱、莪术等药破血消癥，用蜈蚣、全蝎、水蛭等药逐瘀通络。

2.5 从“郁”论治 罗玲主任中医师认为“肺郁”为COPD的关键病机之一。COPD主病之脏在肺，累及脾、肾，久病及心。肺气郁闭，致水液精气敷布异常，内生痰浊、瘀血、水饮，停聚于肺，日久及脾肾，后期及心；若因肺、脾、肾、心各脏功能异常，而成郁闭，反之影响肺的功能，进而引起肺脏病变。肺气壅郁而失于宣降，肺气郁滞，气郁邪恋，历久不愈，痰浊潴留，肺气壅阻，气道不利，而成痰饮血瘀，久则肺虚，气不化津而致痰饮内生，气虚无以运血而致络脉瘀阻，虚实互为因果，痰瘀兼夹同病，多脏交互影响[5]。罗玲主任中医师认为，郁证不仅以情志抑郁或局部滞塞为主要表现，同时也为气机升降出入失常之基础病机的证候。郁滞于肺，则肺气壅遏，进而加重肺胀，治疗上应祛除其气机不畅之病因，以恢复气机、调理气机为先。同时郁多导致情志疾病，故应移情易性、调畅情志。“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉……故人身诸病，多生于郁”。罗玲主任中医师指出，COPD从“郁”论治，多责之于气、湿、痰、热、血，对于气郁者多以麻黄、杏仁、葶苈子、大黄、五味子、诃子等药，通过宣、降、敛以恢复肺的宣发肃降功能；血郁者多配桃仁活血化瘀；热郁配黄芩、大黄清宣肺热；湿郁、痰郁配半夏燥湿化痰。

2.6 从“火”论治 罗玲主任中医师认为，COPD发病缓、病程久，外感六淫邪气犯肺、五志化火伤肺、大肠传导失司郁而化热、“相火”灼肺、“阴火”伤肺等“火热”因素常常影响肺的宣发与肃降功能而发病。这与张琦等[6]学者思想相似。《灵枢·九针论》云“肺者，五脏六腑之盖也”。在五脏中位置最高，最易受外邪侵袭，“六气皆能化火”，热为火之渐，火为热之极，六气与火热之间存在着密切的联系。人体之相火克肺金导致肺脏阴液耗损，络脉受伤，气机逆上，又人体阴阳本位，相依相傍，不可须臾离也，在运动过程中失于制衡而导致气不归本位而产生阴火，侵犯肺脏则成肺之阴火，进而引起肺脏系列症状。罗玲主任中医师指出肺胀以咳嗽为主症，可因“火”导致肺之宣降失调而成。针对“火”邪，以“火郁发之”为治疗原则，通过宣发郁热，疏散郁结，透邪外出，以达到气机条畅、阴阳平衡的目的。罗玲主任中医师擅用黄芩、鱼腥草、白花蛇舌草、桑白皮等药清热解毒，配伍玄参、夏枯草等药清热养阴，常在临床中应用射干麻黄汤、白虎汤、泻白散加减等治疗“实火”所致之肺胀，生脉饮加减以治“虚火”所致之肺胀。

2.7 从“虚”论治 罗玲主任中医师认为，肺、脾、肾等脏气虚弱是COPD发生发展的根本原因[7]。先天禀赋不足或慢性肺系疾病迁延不愈，而成肺胀；肺胀病多见于中老年人群，肺、心、脾、肾脏气随年龄的增长而渐亏，先后天的因素共同导致肺胀疾病的发生。肺胀疾病的出现，必然引起相应的临床症状，正如隋代巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》所言“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。肺久病及脾，子耗母气，脾失健运，脾虚又反过来影响肺，最终导致肺脾两虚。从肺、脾、肾等脏气虚弱方面治疗COPD往往可取得良好的疗效。补肺、健脾益肾等法治疗本病，可减少COPD的发作频率及延缓病情的发展。COPD临床治疗中，罗玲主任中医师针对肺气虚，常用玉屏风散加减；肾气虚，常用苏子降气汤加减；脾气虚则常用六君子汤加减；阳虚则常加温阳益气之品，肾阳虚则常加用肾四味，肾阴虚则常用百合固金汤或六味地黄丸加减。

3 COPD分期论治

3.1 急性加重期 罗玲主任中医师认为COPD急性加重患者短期内患者咳嗽、咯痰、气短和（或）喘息加重痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，需根据病情程度选择不同的治疗场所及治疗方案。该阶段患者病情加重，易致疾病迅速进展，死亡风险增加，因此，防治重点在于使本次急性加重的影响最小化、减轻临床症状、降低死亡风险。COPD急性加重期常见痰瘀互结、痰湿阻肺、痰热壅肺、痰蒙神窍等证，治疗应遵“急则治其标”原则，法宜化痰祛瘀为主，包括燥湿化痰、清肺化痰、温化寒饮、活血化瘀、豁痰醒神开窍等。常用方剂为三子养亲汤、血府逐瘀汤、涤痰汤等。

3.2 稳定期 罗玲主任中医师认为COPD稳定期患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或症状轻微，其防治目标重在缓解症状、预防疾病进展和降低急性加重发生的风险。稳定期患者的主要基本病机为“正虚积损”，肺气虚是疾病的基础，从肺气虚到脾至肾，三脏虚相互关联，同时痰饮、血瘀为标，根据“络病理论”指导，采取虚实并治，补其本虚，以化痰祛瘀治其标。补虚常用方剂如下，肺气虚，常用玉屏风散加减；肾气虚，常用苏子降气汤加减；脾气虚则常用六君子汤加减；阳虚则常加温阳益气之品，肾阳虚则常加用肾四味，肾阴虚则常用百合固金汤或六味地黄丸加减。治标常用方剂为三子养亲汤、血府逐瘀汤、涤痰汤等。罗玲主任强调，稳定期用药的关键在于攻补兼施，注意侧重，治标为辅，治本为主，注重患者正气的扶助，预防病情加重。这需要我们辨证准确，在准确判断肺脾肾的补益重点的基础上，合理搭配活血、化痰、清热的治标药物，不可攻伐太过，误伤正气。

4 病案举例

患某，男性，68岁，2019年6月17日初诊。主诉：反复喘息9年，加重1周。患者9年前无明显诱因出现喘息，伴羸弱身乏，面色少华，未重视，未予以相关检查及治疗；1周前患者因外出受凉后自觉喘息症状加重，胸闷气喘，声低，动辄喘甚，张口呼吸，时感胸痛，咯少量白色黏稠痰，口淡纳呆，夜寐可。无发热、胃脘作痛，二便尚通。舌黯，苔薄白，脉细。既往有慢性支气管炎病史9年。查体见桶状胸，呼吸运动对称，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，双侧呼吸音减弱。肺功能：重度混合型肺通气功能减退，最大通气量重度降低，弥散功能中度降低。肺CT示：全小叶型肺气肿。西医诊断：COPD稳定期。中医诊断：肺胀（肺肾两虚，脾弱失运）。以健脾助运，补益脾肾为治法，处方以参苓白术散合生脉饮化裁：党参15 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮 6 g，炙甘草 5 g，枳壳 10 g，炒山药 45 g，熟地黄35 g，生黄芪65 g，莪术10 g，砂仁4 g，广木香6 g，补骨脂10 g，麦冬10 g，五味子10 g，六神曲10 g，丹参15 g，沉香6 g。6剂，水煎服，日1剂，每日3次，早、中、晚温服。2019年6月23日二诊：患者诉胃纳开，胸痛减，但胸闷气喘难以顿消，且夜间感病势重，喉间痰鸣，难咯，胃脘无不适，二便尚调。察舌黯，苔薄白，脉细浮滑。患者虚实夹杂之象，补益之品恐难入。转予开泄平喘，健脾助运。方以党参15 g，麸炒白术10 g，枳壳10 g，茯苓 15 g，杏仁 10 g，瓜蒌皮 10 g，薤白 10 g，法半夏10 g，射干10 g，麻黄4 g，炙甘草15 g，生甘草 15 g，生黄芪 65 g，炙僵蚕 10 g，葶苈子 15 g，大枣 10 g，地龙15 g，全蝎 4 g，六神曲 10 g，炒山药 20 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次，早、中、晚温服。2019年7月4日三诊：药后夜间气喘顿减，喉鸣亦除，活动后仍有气短、乏力，但较前减，胃纳可，舌黯，苔薄白，脉细。治守原意，6月17日方加桑白皮10 g，紫苏子10 g，紫石英30 g，莱菔子10 g，黄芪增为80 g。续14剂巩固后，感身轻。

按：本方以补益肺脾肾为要旨。《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”，在治疗疾病过程中固护脾胃至关重要。肺脾为子母之脏，肺病及脾，子病及母，子盗母气，导致脾失健运，则可出现肺脾两虚的证候。脾运的强弱也决定了肺气的盛衰。故在治疗上可通过补益脾气，使脾的功能强健，从而强壮肺气，使肺的生理功能得到提高。此案患者喘息、气促明显，口淡纳呆、舌黯，苔薄白、脉细不难辨为肺肾两虚、脾弱失运。治以健脾助运，补益脾肾为治法，大剂量黄芪合四君（参、苓、术、草）以补益肺脾之气；山药、熟地黄合生脉散之方滋阴，并制大剂量黄芪助火之弊；砂仁、木香、六神曲消积除痞；“久病必瘀”，故加莪术、丹参、沉香以活血行气，除胸痛之患。二诊察患者亦虚亦实，未免犯虚虚实实之嫌，故易除原方中滋补之药（熟地黄、麦冬、补骨脂等），转而开泄平喘，改用瓜蒌薤白半夏汤联合葶苈、大枣以泻肺豁痰、宽胸散结，麻黄、地龙、全蝎宣肺、息风、定喘、通络，甘草生、炙并用以增强去实补虚之力。同时观察患者大剂量黄芪服用后有无火热之象。三诊时患者转而以虚为主，治守原意，逐步增加黄芪剂量，同时方中加桑皮、紫石英、苏子、莱菔子等以防大剂量黄芪燥热之性，几经调理则身轻病退。药后随访，诉喘息、气促症状明显减少，纳眠可，二便调。

5 结语

罗玲主任中医师从临床实际出发，辨证论治，认识到气、津、血在COPD发生发展过程中的重要角色，指出“调气、调津、调血”为辨证施治的要领，创新性提出从“气、风、痰、瘀、郁、火、虚”七要素辨治COPD，形成了自己独特的学术体系。通过总结罗玲主任中医师治疗COPD的学术思想，浅析其理论特色，由此及彼，逐渐丰富COPD的临床诊治思路，提高中医药治疗COPD的临床疗效。