吴银根治疗肺系疑难病的经验

2021-03-28周锴曹敏

江苏中医药 2021年1期

关键词：肺络紫花地丁紫菀

周锴曹敏

（1.上海市黄浦区中西医结合医院，上海200010；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

吴银根教授为上海市名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗呼吸系统疾病，尤以治疗肺系疑难病经验丰富，现将其治验介绍如下。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病可归属于中医学“肺胀”“喘病”等范畴，在《内经》《金匮要略》等古籍中即有阐述。吴师认为，本病着重点在于如何治疗“痰”与“喘”。

1.1 治痰首先当祛痰，痰减少后喘亦会减轻，在各种化痰药中，半夏、天南星功效最胜，尤其是生品，一般医者皆畏其有毒而不敢使用，吴师据其长期临床经验，临证使用剂量多控制在10～15 g，且久煎1 h以上，未发现有不良反应。若见痰少黏稠者，可加润燥生津之麦冬、南沙参等；若见痰多辨为热，痰色黄则辨为火，属热选用黄芩、蒲公英、金银花等，属火选用栀子、紫草、夏枯草等；若痰白稀则属寒，宜加用干姜、佛耳草、白芥子等；若见咳甚，则加紫菀、百部、前胡、天浆壳等；若见气滞胸闷者，可选四磨汤以降气，此即“治痰先治气”；若见舌质暗红、舌下脉络迂曲等痰浊挟瘀者，可加丹参、乳香、当归等。

1.2 治喘吴师指出治喘当从肺肾论治，依据如清·林佩琴《类证治裁》所言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气……若出纳升降失常，斯喘作焉。”吴师补肺气常选黄芪、党参、太子参等，补肾气则选肉苁蓉、坎炁、菟丝子、枸杞等，气虚甚则可致阳亦亏，温阳可选附子、肉桂、补骨脂等。喘久则气必耗散，这时应加收敛之药，如五味子、乌梅、白果等。罂粟壳是一味收敛佳品，但因其是管制品，可选含有此品之宣肺止嗽合剂、强力枇杷露等代替。遇到气喘较剧的患者，吴师喜用沉香温肾降气，屡收显效。

1.3 验案举隅

徐某某，男，70岁。2019年7月9日初诊。

患者因“气促10余年加重1个月”就诊。患者有慢性阻塞性肺疾病史10余年，每次发病即需住院输液治疗。本次发病于1个月前，症情再次加重，发热、气促难续，诊断为慢阻肺合并2型呼衰、肺部感染、慢性肾功能减退。于外院住院治疗，后经治发热退，血气分析指标改善而出院。刻诊：患者气促难续，白昼倦困，每日吸氧10余小时，咳嗽，痰黄而黏，不易咯出，午后下肢肿胀，夜间难以平卧，舌质暗红、苔薄黄腻，脉弦细。辨证为痰热蕴肺，气虚水停。治以清热化痰，益气行水。处方：

蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，鬼针草30 g，鱼腥草30 g，川贝母6 g，桔梗9 g，党参15 g，太子参15 g，黄芪24 g，白术15 g，防风9 g，泽泻9 g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。

8月13日二诊：气促好转，咳嗽减轻，下肢肿胀好转，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。辨证为痰热渐化、肾不纳气，治以温肾纳气，佐以化痰。上方加桂枝15 g、附片15 g、干姜3 g、炒白芍30 g、茯苓30 g、紫苏子30 g、当归15 g、肉桂6 g、沉香2 g、车前子30 g等，去蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子、款冬花、鱼腥草、鬼针草、太子参、防风、泽泻，28剂，煎服法同前。

9月10日三诊：气促渐平，肢肿显减，咳嗽渐瘥，小便正常，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。上方加泽泻15 g、猪苓15 g、白前15 g、法半夏15 g，去川贝母、桔梗、紫菀，28剂，煎服法同前。

按：本例患者病情严重，咳嗽痰黄、苔薄黄腻均为痰热蕴肺之征，气促难续、夜卧难平、脉象见细则为气虚之征，下肢肿胀、脉象见弦为水饮内停之征，辨证为痰热蕴肺、气虚水停。方中既以蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子、紫菀、款冬花、鱼腥草、鬼针草、川贝母、桔梗等清热化痰，又以党参、太子参、黄芪、白术、泽泻益气利水。二诊诸症均改善，咳嗽显减，故减少大队清热化痰药，以防损伤正气；气虚日久则损阳，故加用桂枝、附片、干姜为真武汤，意在温阳；加车前子利水，加强利水消肿之效；加紫苏子、当归、肉桂、沉香又含苏子降气汤之意，旨在平喘。三诊咳嗽、气促、下肢肿胀均已控制，去川贝母、桔梗、紫菀，换用法半夏、白前止咳化痰，加猪苓、泽泻利水健脾，以荡余邪。患者后坚持在吴师门诊服汤药治疗，随访半年，症情保持稳定。

2 间质性肺炎

间质性肺炎，传统中医典籍中无相应之病名，有现代医家将其归入中医学“肺痿”“肺痹”“喘病”等范畴。本病发病隐匿，预后不良，治疗方法匮乏，西医主要是运用皮质激素和免疫抑制剂，新的药物如具有抗纤维化作用的吡啡尼酮，价格昂贵，且以上药物皆副作用明显。吴师通过潜心研究后认为，本病病位在肺络，病机为肺络痹阻[1]，治宜通补肺络。

2.1 病机分析由于气血不足，肺肾亏虚，或邪毒入络，导致肺络中血液及津液均运行受阻，反之，肺络受阻又进一步阻碍了气血、津液的输布，两者互为因果，产生一系列络脉阻塞之病理变化，进而影响了“肺主气、司呼吸”，“肺朝百脉，主治节”等功能，渐次出现咳嗽、呼吸困难、唇舌紫绀。四肢百骸不得气血滋养，而为消瘦，出现杵状指；肺病及肾，肾气亏虚，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚，终至“喘脱”。

2.2 治则治法治宜通补肺络。络痹当宜辛通，叶天士云“气辛则通”，故首选化痰散结之半夏，半夏色白味辛，诚通肺络痹阻之佳药也，再根据痰之性质配伍他药一起使用。如见色黄之热痰，可配合紫花地丁、蒲公英、胡颓子叶等；如见黏稠之老痰，可配伍海浮石、黛蛤散等；如见稀薄之湿痰，可配伍陈皮、莱菔子、浙贝母等；如见痰少咽干咯吐不畅之燥痰，可配伍南沙参、石斛、紫菀、款冬花等；如见色白有泡之寒痰，可配伍麻黄、桂枝、细辛等。其次，欲通痹阻肺络之瘀血，首选三棱、莪术，《医学衷中参西录》述及“三棱气味俱淡，微有辛意，莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀要药”。临床实践证实，两者破血消坚之功显著，但如果久服，虑其耗气，当与黄芪、党参、人参、南北沙参等同用，不至于消伐正气，正如张锡纯所说：“一切血凝气滞之证，若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调和气血。”再次，络虚最宜补，补常从补阴血和补阳气着手：阴血虚宜用女贞子、南北沙参、麦冬、生地黄等；阳气虚可用黄芪、黄精、党参、淫羊藿、肉苁蓉、紫河车等。明·张景岳曾在《景岳全书》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”吴师尊此旨意，常将补阴血和补阳气两种方法结合起来使用，以一类药为主，另一类药为辅。对于病久症情顽固之患者，吴师喜用蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫蚁搜剔之品，以软化肺络中胶结之痰瘀。

2.3 验案举隅

汪某某，男，67岁。2019年5月7日初诊。

患者因“气促3年余伴咳嗽”就诊。患者3年前出现咳嗽，渐气促，近来症情加重，肺部CT示两肺胸膜下间质性改变，诊断为间质性肺炎，予口服吡啡尼酮4粒/次，3次/d。刻诊：气促气短，疲乏明显，咳嗽轻度，痰黄而黏，杵状指，夜寐不安，服吡啡尼酮后出现皮肤瘙痒。舌质暗红、舌下脉络迂曲、苔薄白，脉细弦。吴师辨证为肺络痹阻，肾气失纳。治以通补肺络，纳气平喘。处方：

京三棱15 g，法半夏15 g，生地24 g，女贞子30 g，党参15 g，黄芪24 g，黄精30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，山萸肉12 g，淮山药15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，甘草9 g。28剂。每日1剂，水煎早晚分服。

6月4日二诊：仍有气促，登楼时加重，咳嗽改善，自行停服吡啡尼酮，舌质暗红、苔薄，脉弦细。上方加菟丝子30 g、丹参15 g、炒蒲黄15 g，去淮山药、肉苁蓉，35剂，煎服法同前。

7月16日三诊：气促气短好转，登楼可达4～5层，咳嗽未见，近日感冒、发热，舌质暗、苔白，脉浮滑，上方加荆芥15 g、羌活9 g、淮山药15 g，去淫羊藿、菟丝子、丹参、炒蒲黄，35剂，煎服法同前。

8月24日四诊：气促减轻，体力恢复，快步行走亦可适应，咳嗽未作，大便稀溏，复查肺部CT：病灶较3月份稍好转，部分吸收。舌质暗、苔薄，脉弦细。上方加淫羊藿15 g、诃子15 g、五倍子9 g，去荆芥、羌活、黄荆子，35剂，煎服法同前。

按：本例患者咳嗽，舌质暗红，舌下脉络迂曲，脉象见弦，属于痰瘀痹阻肺络之征；气促疲乏、脉象见细为肾不纳气之征。辨证为肺络痹阻、肾不纳气，以京三棱、法半夏通肺络之痰瘀，以野荞麦根、胡颓子叶、黄荆子清热化痰，以生地、女贞子滋养阴血，以党参、黄芪、黄精、山萸肉、淮山药、淫羊藿、肉苁蓉、甘草等益气温肾。二诊症情改善，停用吡啡尼酮，加用丹参、蒲黄加强宣通肺络之功。三诊患者出现感冒发热、苔白、脉象浮滑，辨为风邪犯表，加用荆芥、羌活祛风解表。四诊外邪已去，乃加用五倍子、诃子以收敛耗伤之肺气。经精心调治，复查肺部CT好转，后坚持门诊服中药治疗，随访半年，症情稳定。

3 支气管扩张

支气管扩张，可见反复咳嗽、咯痰，部分患者出现咯血，本病可归属于中医学“肺痈”“咳嗽”“咯血”等范畴。支扩患者痰培养常提示耐药菌感染，迁延难愈，严重影响患者的生活质量，治疗较为棘手。吴师治疗支扩从辨析四方面要素着手[2]，使治疗更加精准。

3.1 辨咯痰痰热胶着、停留肺部是本病的难点，清热化痰是基本的治法，但须考虑病人的体质应中病即止，以防苦寒败胃。痰黄而黏者，当属痰热，治当清热化痰，可选用鱼腥草、野荞麦根、紫花地丁、金银花、黄芩等。若痰黄夹绿者，吴师认为属于痰热夹风：伴急躁易怒、胸胁刺痛、脉弦则辨证属于内风，可加用地龙、蜈蚣搜剔内风；伴恶风形寒、脉浮则属于外风，宜加蝉蜕、僵蚕、荆芥以祛除外风。若痰白量少而黏者，属燥、属热，当加用南沙参、石斛、麦冬等润燥之品。痰多清稀色白者，属于寒痰，治疗则应温化寒痰，药选半夏、天南星、干姜、莱菔子、白芥子等。若遇顽痰咯吐不出，可选皂角刺、皂荚、桔梗等，皂荚和桔梗是《金匮要略》中皂荚丸和桔梗汤之主药，但其有恶心等消化道副反应，可配合茯苓、瓦楞子等同用以消除其副反应。同时，治痰更需理气，正如朱丹溪所说“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”，治气可选用乌药、厚朴、沉香等。

3.2 辨咯血支扩患者大约有50%～70%存在咯血症状，部分患者以咯血为唯一表现。吴师认为，其病机不外三个方面：一是肝郁化火，木火刑金，灼伤肺络，症见咯血鲜红、急躁易怒、胁肋胀痛，此时宜用丹皮、夏枯草、青黛等清肝泻火；二是肝肾阴亏，水亏火旺，火盛刑金，肺络受损，症见咯血深红、口干引饮、腰膝酸楚、午后升火，此时可用生地、玄参、墨旱莲、藕节等滋阴凉血；三是外感风热，热壅于肺，肺络受伤，症见痰中夹血、恶风汗出、咽干而痛，此时可用侧柏叶炭、黄芩炭、金银花炭、白茅根等清热止血。

3.3 辨细菌吴师常结合细菌培养及现代中药药理学研究结果来考虑治疗方法。如痰培养为肺炎双球菌，痰常呈铁锈色，可选用虎杖、金银花、紫花地丁等；如为克雷伯氏菌，痰呈砖红色，质黏稠胶冻样，可选白薇、白蔹、青黛等；如为病毒感染引发，可选用板蓝根、贯众、蜡梅花等。

3.4 辨正虚支扩可能与机体免疫功能失调有关，特别是缓解期，需注意扶助正气，该病病程较长，正气日衰，吴师多采用平和之品，从气血阴阳着手。气虚施以黄芪、党参、太子参、黄精等；血虚援以当归、熟地、桑椹、黑豆等；阴虚给以麦冬、玉竹、石斛、女贞子等；阳虚补以淫羊藿、巴戟肉、锁阳、肉苁蓉等。但补药多呆滞，易阻碍气机，故常配合陈皮、八月札、香橼等理气药一起使用。

3.5 验案举隅

姜某某，女，67岁。2019年3月28日初诊。

患者因“咳嗽咯痰5年余伴气促加重1个月”就诊。患者5年前出现咳嗽咯痰，于外院诊断为支气管扩张，断续服用阿奇霉素、氨溴索等，症情无好转，并出现气短胸闷。近1月症情更趋严重，刻诊：咳嗽时作，咯痰不畅，痰黄质黏，动则气促，舌质淡红、苔薄黄腻，脉细滑。辨证为痰热阻肺，耗伤肺气。治以清热化痰，益气固表。处方：

蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡颓子叶15 g，野荞麦根30 g，黄荆子30 g，紫菀15 g，桑白皮30 g，黄连3 g，黄芩15 g，鬼针草30 g，法半夏15 g，陈皮9 g，党参15 g，黄芪24 g，甘草9 g。14剂。每日1剂，水煎早晚分服。

4月30日二诊：咳嗽稍减，气促好转，舌质淡红、苔黄腻稍化，脉细滑。上方加款冬花15 g、百部9 g、桔梗9 g、白前15 g、前胡15 g、太子参15 g，减蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黄连、黄芩、甘草，14剂，煎服法同前。

5月14日三诊：咳嗽显减，咯痰减少，气促已平，胸闷已畅，舌质暗红、苔薄，脉细滑。上方加白术15 g、防风6 g、甘草9 g，减百部、桔梗、白前，14剂，煎服法同前。

按：本例患者为湿性支扩，咳嗽咯痰，痰黄质黏，苔薄黄腻，脉象见滑，均为痰热阻肺之征，气促胸闷，脉象见细，为肺气耗伤之征，故辨证为痰热阻肺、耗伤肺气。方中以蒲公英、紫花地丁、胡颓子叶、野荞麦根、黄荆子、紫菀、桑白皮、黄连、黄芩、半夏、鬼针草等清热化痰，以党参、黄芪、甘草等益气补肺。二诊咳嗽减轻，考虑清热药长期运用有苦寒败胃之虞，故去蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黄连、黄芩等，加用桔梗、白前、前胡、百部等化痰止咳，实含止嗽散之意，吴师在各类咳嗽中都喜用止嗽散，认为该方疗效确切，另加用太子参增强益气扶正之功。三诊咳嗽咯痰明显减轻，故去百部、桔梗、白前等止咳化痰药物，加用白术、防风合黄芪乃玉屏风散之意，奏益气固表之效。患者症情日渐好转，在吴师门诊坚持长期服汤药治疗，随访半年，症情稳定。