血管多普勒超声预测不良妊娠结局

刘和时，朱永胜

(1.南方医科大学深圳医院超声医学科，广东 深圳 518000；2.深圳市龙岗中心医院超声科，广东 深圳 518116)

不良妊娠结局包括胎儿宫内缺氧、流产、早产、宫内生长受限(fetal growth restriction, FGR)、巨大儿、紧急剖宫产、新生儿酸中毒、低Agpar评分、新生儿入住重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)以及围产期死亡等[1]。超声检查不仅能测量胎儿生物学参数，亦可通过测量胎儿相关血管如脐动脉(umbilical artery, UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)等血流动力学指标来客观评估胎儿情况，及时预测不良妊娠结局。本文对血管多普勒超声预测不良妊娠结局临床应用进展进行综述。

1 UA

FITZGERALD等[2]于1977年提出以超声多普勒技术检测胎儿UA，评估宫内胎儿状况及不良预后。正常生理情况下，随着胎盘不断成熟，UA舒张期血流增多，舒张末期血流速度增高，UA各项阻力指标均降低。病理状态下，如妊娠期高血压、糖代谢异常等引起母儿血液循环改变可致胎儿-胎盘循环阻力增加，UA各项血流动力学指标升高。妊娠30周后UA收缩期峰值流速/舒张末期流速(peak systolic velocity/end diastolic velocity, S/D)>3.0通常提示宫内胎儿可能存在异常。宫内窘迫胎儿UA阻力指标搏动指数(pulsatility index, PI)、阻力指数(resistance index, RI)、S/D均高于正常妊娠胎儿，以FGR中UA-PI升高最具有代表性，而UA-S/D预测FGR的特异度低于PI[3]。FGR早期，二维超声测量值尚未出现异常前，UA血流可能已出现变化，由此推测血管多普勒超声检测UA血流可较二维超声更早发现FGR。UA血流参数可较电子胎心监测更早检测出胎儿缺氧[4]，UA-PI预测新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)也具有较高特异性[5]。

UA舒张末期血流速度波形消失或倒置提示阻力异常严重，尤其出现反向波形意味着宫内胎儿已处于严重缺氧状态，可作为独立预测围生儿预后的指标[6]。出现此种情况时，临床须尽快采取相应措施，以免对日后胎儿神经发育产生影响，或出现更为严重后果如胎死宫内。

因检测结果受胎动及呼吸样运动影响较大，假阳性率较高，故需在胎儿安静状态下测量UA血流；且检查部位不同，得到的UA血流参数也不同：越靠近胎盘测值越小，越靠近胎儿测值越大，游离部分则介于两者之间，以近脐蒂处测值为主。

2 MCA

MCA直接延续于颈内动脉，是脑内最粗大的动脉，可直观反映胎儿脑循环情况。随孕龄增加，胎儿脑组织逐渐发育成熟，脑血流灌注不断增加，收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)及舒张末期流速(end diastolic velocity, EDV)不断增高，脑血管阻力逐渐降低。

宫内胎儿发生缺血缺氧时，胎儿全身血液灌注会重新分布。为保证重要脏器血液灌注及需氧量，胎儿体内相应调节系统被激活，血流重新分配，外周血管收缩，而大脑等重要脏器血管扩张，血流量增加，血管阻力降低。此时MCA各阻力参数(PI、RI、S/D)降低，即“脑保护效应”[7]。当缺血缺氧逐渐发展至失代偿状态时，“脑保护效应”消失，此时胎儿脑血液灌注减少，脑血管收缩，MCA各阻力参数增高，甚至出现断流或舒张末期血流倒置现象。

吴侃倪等[8]观察45例地中海贫血孕妇，发现重型α-地中海贫血孕妇MCA-PSV异常升高最明显，而轻、中型α-地中海贫血孕妇MCA-PSV异常升高风险较低，与MARI等[9]的结果类似。此外，MCA-PSV用于预测围产期胎儿死亡具有较高敏感性和特异性[10]。

李晓琴等[11]对比观察42例孕晚期FGR组及61名正常对照，发现FGR组MCA-PI、RI、S/D均显著低于正常对照组，而2组间MCA-PSV差异无统计学意义；但MCA-S/D>3.27、MCA-RI>0.68、MCA-PI>1.15对于判断妊娠晚期FGR具有一定价值，尤以MCA-PI的诊断效能最高，对合并宫内窘迫或酸中毒的病理性FGR意义重大。

3 脑胎盘率

di RENZO等[12]于90年代初提出脑胎盘率(cerebroplacental ratio, CPR)，即MCA-PI/UA-PI，认为此参数可消除MCA、UA间的相同干扰因素，可较单一血管更早且更准确地评估胎儿宫内缺血缺氧程度，预测不良结局临床价值更高。

正常情况下，胎儿MCA各血流阻力参数均高于UA，UA与MCA血流阻力参数呈线性相关。MCA(PI、RI、S/D)/UA(PI、RI、S/D)正常值均应大于1，小于1则为异常，提示胎儿可能发生宫内缺氧、窘迫或生长受限等。POLAVARAPU等[13]认为CPR预测不良结局较UA及子宫动脉各参数更有价值，即使MCA-PI与UA-PI均在正常范围内，CPR仍可出现异常结果，可作为判定宫内胎儿异常的指标。

由于孕晚期胎儿MCA血流参数明显降低，CPR对于孕晚期胎儿不良结局的预测价值存在争议。MORALES-ROSELLO等[14]认为CPR可能主要对于<34孕周的胎儿不良结局有一定意义。

4 子宫动脉

正常情况下，子宫动脉(uterine artery, UtA)通过其终末动脉——分布在子宫内膜上的螺旋动脉向胎盘绒毛间隙输送氧气和营养物质并进行物质交换，以供胎儿生长发育，可间接反映子宫-胎盘-胎儿血液循环状况。在非妊娠期和妊娠初期，UtA的血流特点是阻力高，舒张期频谱波形呈驼峰样，且常伴舒张早期切迹。随着孕龄增加，胎盘滋养细胞侵入子宫肌层，UtA阻力下降，舒张期血流增加，舒张早期切迹消失。出现各种病理因素时，胎盘滋养细胞随孕周增加而浸润不足，子宫螺旋动脉损伤、扩张不够或保持原状，全身微小动脉痉挛，血液处于高凝状态，使得UtA供血不足、阻力升高，胎盘提早老化、功能不全，母体与胎儿之间难以进行有效的物质交换，最终导致不良妊娠结局[15]。

母体疾病引起胎儿血流动力学发生改变时，UtA可较UA更早出现异常改变，并提示危害因素来自母体。孕晚期UtA血流监测对高危孕妇预后评估具有重要临床意义。ERGIN等[16]认为UtA-RI升高且具有舒张早期切迹者发生妊娠高血压综合征(pregnancy-induced hypertension syndrome, PIH)和宫内发育迟缓的风险增加。王雅韵等[17]观察87例中晚孕期PIH孕妇，发现不良结局组孕妇晚孕期UtA-PI、RI、S/D显著升高，且UtA出现双侧舒张早期切迹者占比也明显增加，认为UtA-RI>0.51可作为PIH不良妊娠结局的独立预测因子。与UA和MCA相似，病情异常严重、UtA阻力异常升高时也可能出现UtA舒张期血流缺失或反向，高度提示预后不良[18]。

UtA舒张早期切迹是评估胎儿妊娠结局的另一个重要参数，出现切迹者不良结局发生率较无切迹者明显增高，且双侧UtA切迹的预测价值较单侧更高[19]。

5 主动脉峡部

主动脉峡部(aortic isthmus, AoI)位于主动脉弓(左锁骨下动脉起源)与动脉导管交界处，受主动脉和主肺动脉血流双重影响，是左右心室之间唯一的动脉连接，其血流模式反映两心室间输出平衡及两循环间的阻力差异。AoI在两循环血流平衡中发挥调节作用，可快速代偿胎儿缺血缺氧，启动“心保护效应”[11]。早期胎盘功能不全UA血流可保持正常而AoI血流出现异常，故监测AoI血流可早期发现胎盘功能不全。KARAKUS等[20]对74胎FGR和71胎适于胎龄儿(appropriate for gestational age infant, AGA)进行前瞻性队列研究，发现FGR组胎儿AoI的EDV和平均时间最大血流速度(time-averaged maximum velocity, TAMXV)绝对值降低；AoI-EDV与新生儿入住NICU及较低的5-min Apgar评分之间存在关联，且AoI-EDV与FGR状态独立相关。通过多普勒测量胎儿AoI可早期判断高危胎儿，并评估适当分娩时机。

6 静脉导管

静脉导管(ductus venosus, DV)是胎儿外周静脉与中央静脉系统之间唯一的直接通道，通过改变自身管径和肝内门静脉管径调控血流量。正常胎儿DV血流频谱包含3个同向波形，即心室收缩期S峰、心室舒张期D峰及心房收缩期波谷A波；其中A波最重要，受右心功能影响最大。低氧条件下，通过DV的血液分流增加，A波发生变化；出现A波缺失或倒置表明胎儿右心衰竭，提示胎儿宫内死亡风险增加。DV-A波可作为胎儿不良结局的重要预测指标，但对早期评估轻度缺氧的意义不大，可能与胎儿出生后神经系统发育异常有关[21-22]。

7 脐静脉

血流正常情况下脐静脉(umbilical venous, UV)无搏动，其血流量与DV和下腔静脉系统压力及血流量有关，反映右心功能。UV血流频谱可作为评价胎儿健康状况的定性指标。各种异常因素引起压力发生变化时，UV血流量发生改变；FGR胎儿UV血流量低于正常胎儿[23]。UV出现静脉搏动征提示胎儿右心衰竭，表明胎儿宫内缺氧已发展到晚期阶段。

8 小结

多普勒超声无创、便捷、可重复性较高，可用于检测UA、UtA等血流，进而判断胎儿循环情况。作为一个有机整体，宫内胎儿各组织器官相互作用，出现异常时各血管血流动力学均会出现相应改变。单一血管的参数易受多种因素影响，敏感性及特异性不定，预测价值有限。联合多血管监测具有高危因素的母胎可较单一血管更早发现胎儿异常，所获信息更可靠，预测不良妊娠结局的价值更高。UtA-PI与UA-PSV组合可更好预测高危孕妇先兆子痫严重程度[24]。联合应用多指标诊断和监测FGR，可更全面评估胎儿风险，并选择分娩时机[21]。