超声评估血管外肺水

陈 潇，李 陶

(陆军军医大学大坪医院超声诊断科，重庆 400042)

以往超声难以显示肺脏，肺部属于超声检查禁区。超声可于肺部疾病中检出特征性B线伪影，其增减程度与血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)呈正相关，而EVLW增加主要由肺水肿引起。利用肺超声可以快速评估肺水肿严重程度。

1 EVLW概述

1.1 EVLW的作用 EVLW指肺内分布于血管外的一切液体，包括细胞内液、肺泡内液和肺间质液。危重病患者EVLW高水平已被证明是预后的独立预测因子[1]，监测EVLW对预后有积极影响[2]。肺EVLW增加是肺水肿的重要病理生理标志，而肺水肿严重程度与肺部疾病病情密切相关。临床常通过多次评估EVLW来明确肺步病变严重程度，指导后续治疗。

1.2 EVLW传统评估方法 定量评估EVLW方法中，床旁胸部X线片最为简单，但很难立即发现EVLW变化，且仅可实现半定量测定EVLW，不够准确[3]。CT是评估EVLW的金标准，但须将患者转移到CT室，这对危重患者而言危险性很高，对血流动力学严重不稳定患者甚至可能危及生命[4]。热染色技术[5]较为复杂，已在很大程度上被单一热稀释技术所取代[6]，后者具有侵入性且需要定期校准，使其应用受限[7]。寻找更连续、侵入性更小的测量EVLW方法对于临床评估肺水肿十分必要。

2 超声评估EVLW的可行性

传统观念认为肺脏不适于超声检查。然而肺部病变可致声阻抗发生变化，超声在不同阻抗区域(如增厚间隔胸膜下端)产生多次反射，所有微反射组成“彗星尾征”，即B线伪影。随着研究的深入，发现B线与EVLW升高呈正相关，超声测量评估EVLW方便且可行[8-9]。

2.1 实验证据 评估 EVLW的金标准是尸检肺部重量。作为评估EVLW的替代方案，肺超声的可行性首先在动物模型中得到验证。MA等[10]将30只雄性SD大鼠随机分为实验组和对照组，实验组静脉注射9 μl/100 mg油酸诱导急性肺损伤，对照组注射等量生理盐水，以标准质量分析法进行肺脏解剖、称重和干燥，以确定湿/干重量比，结果表明EVLW实时指数与实验重量评估密切相关。JAMBRIK等[11]进行猪急性肺损伤实验，以质量法测定组织标本，发现B线数量与质量法测定的干/湿比显著相关，表明超声可作为评估EVLW的简单、无创的有效方法。

2.2 临床应用 李桂冰等[12]采用前瞻性研究，对40例急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者行脉搏指示连续心排血量和肺超声检查，发现肺部超声评分与EVLW呈正相关(r=0.798,P<0.001)。BATAILLE等[13]对26例危重肺疾病患者的前瞻性研究结果显示EVLW与B线评分的相关系数为0.66(P=0.001)，EVLW变化与B线变化的相关性显著(P<0.01)，符合率为74%。THEERAWIT等[14]发现休克患者B线数量增加与肺组织液体增加呈正相关。ANILE等[15]观察危重肺疾病患者，发现B线阳性肺象限数与EVLW指数之间呈显著相关，提示肺超声方法可作为可靠的无创工具，用于床旁评估肺水肿患者的EVLW。

2.3 超声与其他方法比较 ENGHARD等[16]以经肺热稀释法检查结果为标准，评价50例重症肺疾病患者EVLW，发现肺超声明显优于胸部X线检查，其检测EVLW异常值的敏感度为92.3%，特异度为91.7%。SHEN等[17]比较肺部超声检查和CT检查，结果显示超声与CT所示肺部疾病严重程度高度一致，提示超声可用于检测急性肺部疾病。AGRICOLA等[18]对20例心脏术后患者进行随访，比较肺超声与单一热稀释法评估间质性肺水肿的结果，发现超声B线与单一热稀释法测定的EVLW存在显著正相关。BATAILLE等[13]得到相似结果。以超声测量B线替代其他方法评估EVLW临床可行，对实时监测肺水肿病情具有重要意义。

3 超声评估EVLW的优势

3.1 敏感性 AGRICOLA等[18]评估心脏术后患者间质性肺水肿，发现超声检测EVLW<500 ml的阴性结果具有较高敏感度(90%)和特异度(89%)；但该研究排除了明显肺部病变患者，使假阳性结果的可能性降低。ENGHARD等[16]观察重症监护患者，发现肺超声检测EVLW的敏感度为92.3%，特异度为91.7%。上述结果表明，超声评估EVLW是检测肺水肿的敏感方法，对于检查重症患者肺水状态具有重要临床意义。

3.2 评估肺水肿严重程度 超声评估EVLW可准确反映肺部病变程度。临床应用中，定量评估肺部疾病及肺水肿有助于画更准确地判断病情和管理补液。TAGAMI等[19]指出，EVLW可用于定量判断ARDS、评估其严重性并鉴别其性质。EVLW>10 ml/kg体质量为存在一般程度肺水肿，EVLW>15 ml/kg体质量提示肺水肿严重程度较高。JAMBRIK等[11]通过动物实验发现肺超声评估B线与肺组织干湿比显著相关(r=0.91，P<0.001)，B线计数可用于半定量评估EVLW。DAN等[20]进一步证实超声B线评分与肺组织病理损伤程度显著相关，提示超声B线评分对准确评估肺水肿严重程度具有重要意义。随着技术的发展和标准的统一，相信超声可进一步准确量化EVLW。

3.3 反映预后 ZHAO等[21]对ICU中的21例ARDS患者进行肺超声和脉波轮廓温度稀释连续心排量技术检查，发现肺超声测值与多种ARDS预后指标密切相关，可用于预测死亡风险。相比晚期肺超声，早期肺超声测量是诊断急性肺损伤的更好的指标。张磊等[22]发现超声评估EVLW是重要预后指标，超声评分阈值为20.5分时，其预测患者死亡的敏感度和特异度分别为85.7%和81.2%。KANTOR等[23]回顾性分析急性哮喘发作儿童，EVLW增多与住院时间延长(P=0.01)、治疗持续时间延长(P=0.03)及症状增加明显相关。WERNLY等[24]回顾性分析311例重症患者，发现入院时EVLW与住院死亡率相关，进一步提示EVLW是有价值的潜在治疗目标，治疗EVLW可能有助于改善肺水肿患者治疗结局。

4 超声评估EVLW的不足

4.1 不同肺部疾病之间差异不著 超声B线评估EVLW虽然对肺水状态较为敏感，但难以区分其性质，不能分辨肺泡内水肿和肺泡出血。HASAN等[25]研究间质性肺病，发现B线间距可用于区分间质性肺水肿和肺泡肺水肿，但B线本身常随呼吸而移动，识别较为困难。在许多肺部病变如ARDS、间质性肺炎和弥漫性肺实质疾病(如肺纤维化)中也可检测到超声B线，应注意与肺水肿鉴别。对ARDS可通过胸膜线不规则、B线分布不均匀及肺滑动征消失等超声表现加以鉴别[26-28]；对间质性肺炎和弥漫性肺实质疾病(如肺纤维化) 则主要依靠临床特征和其他检查结果进行鉴别诊断[29]。

4.2 缺乏量化标准 量化B线方法不一致是目前超声评估EVLW临床应用和研究所面临的最大问题。研究者所用肺超声分区方法各不相同[30-31]。AYYAT等[30]按前、侧、后分区域扫查胸部，GATTUPALLI等[32]参照胸骨旁、锁骨中线肋间隙进行扫查，而ANNAMALAI等[33]则增加了腋前线、腋中线的扫查。另外，不同研究者对肺超声评估结果的分级和评分也不相同。为避免检测过程中人为因素导致误差，BRUSASCO等[34-35]采用不同计算机辅助计分，对超声结果进行量化处理，这些模型用于评估肺水肿具有较高灵敏度，但同样缺少统一量化标准。

4.3 局限性 超声评估EVLW是一项新技术。超声B线可能受到多种因素影响，如应用呼吸机、伤口敷料遮挡、皮下肺气肿、软组织水肿及患者肥胖等；而评估超声B线也可能因观测者不同而产生差异，或同一观测者在进行不同次评估时有所差异，常需2名以上观测者共同检查。

5 小结与展望

超声评估EVLW快捷、高效，超声B线与EVLW的相关性已得到证明，并显示出较高的敏感度和特异度。急性情况下，B线存在与否是判断肺水肿、肺泡间质综合征及相关肺部疾病的有效方法，并可指导液体充盈和复苏。临床应用超声评估EVLW应遵循统一原则[36]，实施标准化操作，克服量化B线方法不统一的问题。相信未来超声将成为治疗肺水肿的重要辅助方法。