运用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗儿科神经系统疾病验案3则

田雨灵 张喜莲

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津300193）

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[1]第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方用于治疗伤寒误下后，肝郁气滞、虚实寒热互见之少阳证，现代医家拓展了此方的运用范围，包括焦虑症、失眠症、神经官能症、癫痫等精神类疾病[2]。

笔者认为柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣）有寒温并用、攻补兼施之功，临证运用时应把握肝郁化热、痰火内扰之病机，随证化裁。笔者根据“异病同治”的原则运用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗多种儿科神经系统疾病，每每获效，兹择验案3则介绍如下。

1 多发性抽动障碍

闫某，男，9岁。2020年5月12日初诊。

主诉：喉中异声、眨眼1个月，加重1周。患儿1个月前无明显诱因出现喉中异声，其后出现眨眼，偶见耸肩，1周前受母亲训斥后症状加重。刻诊：喉中异声，声高似喊叫，频次较多，约10 min出现1次，间断眨眼，偶见耸肩，生气、紧张及看电子产品时症状明显。患儿平素脾气暴躁，胆怯易惊，多汗，活动后尤甚，手足心热，纳可，寐安，大便干，一日一行，咽红，舌红、苔薄白，脉滑数。耶鲁综合抽动严重程度量表：运动抽动10分，发声抽动15分，缺损率9分，严重程度34分。提示有中度抽动障碍。24 h动态脑电图示：大致正常脑电图。西医诊断：多发性抽动障碍；中医诊断：抽动症（肝火亢盛，痰热上扰）。西医治疗予口服盐酸硫必利片，50 mg/次，1次/d。中医治法：疏肝泻火，化痰息风。方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：

北柴胡10 g，桂枝6 g，煅龙骨15 g（先煎），煅牡蛎20 g（先煎），党参10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，生姜3 g，大枣3枚，白芍15 g，地龙6 g，炒僵蚕10 g，五味子10 g，甘草片6 g，浮小麦30 g，佛手10 g，玫瑰花10 g，射干10 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱家长控制患儿使用电子产品的时间，合理疏导管教，清淡饮食。

2020年5月19日二诊：患儿喉中异声较前好转，音量明显减弱，频次减少，约每日10余次，眨眼症状改善，仅于情绪激动时偶见，耸肩略有减少，多汗同前，脾气仍急躁。咽稍红，舌红，脉滑，二便调。初诊方去桂枝，加薄荷6 g（后下）、郁金10 g，14剂。西药治疗同初诊。

2020年6月2日三诊：患儿喉中偶有“嗯嗯”声，音量弱，眨眼症状基本消失，无耸肩。时常困倦，寐后不易醒，脾气急躁，胆小，纳可，二便调。药已中的，仍宗前义。继予二诊方14剂。因患儿出现嗜睡症状，家长自行停用西药。

后谨守初诊主方，随证加减。治疗2个月后患儿喉中“嗯嗯”基本消失，仅于家长提示时偶作，余抽动症状消失，多汗症状改善，脾气较为稳定。

按：患儿平素脾气暴躁，胆怯易惊，肝气亢、胆气虚，为少阳枢机不利之征象。情致不舒，郁而化火，日久而见喉中发异声，音量高似喊叫，为肝火亢盛所致动风；又汗多，便干，咽红，舌红，脉滑数，知火热之邪盛，炼津为痰，痰火胶着内扰，故症状反复不愈。盐酸硫必利片通过抑制中脑边缘系统多巴胺受体，从而抑制神经功能亢奋，拮抗运动障碍[3]，以达到“急则治其标”。又参仲景意，灵活化裁柴胡加龙骨牡蛎汤以“治其本”。方中柴胡通少阳表里之邪，黄芩清泄少阳之热，煅龙牡镇惊收敛而安神明，生姜、半夏和胃降逆；考虑小儿纯阳之体，将人参改为党参，使邪无内向之机，又不致过于温燥；桂枝行阳气而解身重和错杂之邪；地龙、僵蚕搜风通络止抽；五味子、射干清热养阴、清喉利咽；佛手、玫瑰花疏肝理气，缓解患儿急躁易怒情绪；浮小麦、甘草配合大枣组成甘麦大枣汤，旨在养心平肝安神；白芍调和营卫、柔肝缓急。去原方有毒之铅丹、泻下之大黄。诸药合用，共奏和解少阳、调枢机、和营卫、祛邪补虚之功。二诊时，患儿脾气仍急躁，去桂枝以防久服助热，加入薄荷、郁金清热疏肝、解郁安神。三诊时，患儿病情稳定，仍宗前义。后随证加减治疗2月余，药证合拍，诸症渐愈。

2 注意力缺陷多动症

胡某，男，5岁。2020年10月26日初诊。

主诉：注意力不集中1年，加重2个月。患儿自幼性格外向，活泼好动，1年前老师反映其上课期间注意力不集中，家长未予重视。2个月前因开学升班，患儿症状加重。刻诊：注意力不集中，坐立难安，上课期间满堂跑窜，不服管教，常于人多时大声喊叫，容易兴奋、激动，脾气暴躁，胆量可，学习成绩中等，智力发育正常，纳可，寐安，二便调，舌红、苔黄，脉弦滑，咽稍红。斯诺佩评估量表：对立性0.75分，注意缺陷1.65分，多动/冲动2.10分，总分1.87分。提示有中度多动障碍。康纳氏量表多动指数示：1.2分（+）；儿童总体评定量表：75分。提示在家庭或学校与伙伴们在一起时有极轻微的功能损害。感觉统合测试：本体觉及前庭重度失调。西医诊断：注意力缺陷多动症；中医诊断：脏躁（肝郁化火，痰火扰神）。治法：镇肝息风，泻热安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：

北柴胡10 g，生龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），党参片10 g，黄芩片10 g，清半夏10 g，大枣2枚，生姜3 g，白芍15 g，醋龟甲10 g（先煎），当归10 g，薄荷6 g（后下），甘草片6 g，煅磁石20 g（先煎），石菖蒲10 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患儿清淡饮食，忌食牛羊肉、鱼虾蟹等发物，家长理解包容患儿，合理管教。

2020年11月2日二诊：患儿与人沟通能力明显改善，注意力不集中稍改善，大声喊叫症状消失，小动作仍多，时有发出“啊啊”声，纳寐可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉滑。继予初诊方14剂。

2020年11月16日三诊：患儿注意力不集中较前改善，可静坐约15 min，偶发“啊啊”声，脾气略有改善，舌红、苔薄白，脉滑。初诊方继进14剂。

服药后诸症渐愈，后随证加减。治疗2个月后患儿复课，注意力明显改善，偶有课间走神，脾气基本平稳。

按：小儿脏腑娇嫩，肝常有余、心常有余，故易化热化风，久则伤津，阴虚阳亢，浮阳扰神，则出现躁动不安、注意力不集中、情绪暴躁等症[4]。本案患儿以注意力不集中为主症，多动、叫喊不分场合，难以自控，脾气大且易激动，舌红、苔黄，脉弦滑皆为肝亢火盛、化风扰神之征象。因此在平肝息风、和解少阳的同时，还应辅以安神，而柴胡加龙骨牡蛎汤切中病机，故随证化裁施治。方中柴胡、黄芩疏泄少阳、和解里外，枢机得通则诸症皆除；生龙牡、煅磁石、醋龟甲等重镇之品潜镇肝阳、宁心安神，以治烦躁不安、时有喊叫等症；石菖蒲清心化痰安神；生姜、半夏和胃降逆气；人参改为党参，温补而不燥，合当归、大枣益气养营，扶正祛邪；白芍柔肝缓急，合甘草酸甘化阴；薄荷凉肝疏风，以防外风引动内风之弊。去原方有毒之铅丹、重下之大黄、助热之桂枝。诸药合用，共奏和解少阳、清热化痰、镇静安神之功，使躁动得安、心神亦敛，则诸症皆除。

3 小儿癫痫

吕某，男，6岁。2020年10月12日初诊。

主诉：抽搐2次。患儿平素胆小，5 d前因受到惊吓出现眼发直，翌日晨起出现头痛，隔日中午睡眠状态下抽搐，表现为意识不清，两手握拳，右侧身体抽搐，左眼微闭，右眼向右斜视、瞪眼，口角右斜，口吐白沫，卷舌，整个过程持续约1 min，自行缓解，缓解后无不适。当日晚睡前抽搐再次发作，表现同前，持续约1～2 min。刻诊：疑因受凉出现鼻塞，流清涕，无咳嗽、咳痰，无发热，余无明显不适，注意力可，纳寐可，二便调，舌红、苔淡黄腻，脉滑数，咽稍红。患儿足月、顺产，出生状况良好，智力发育可，运动发育可，否认缺血缺氧性脑病，否认其他基础疾病。既往有发热惊厥史（最高温度＞40 ℃，抽搐1次），过敏性鼻炎史。颅脑磁共振成像示：颅内平扫未见明显异常；副鼻窦炎。视频脑电图示：异常脑电图，醒—睡各期右侧中央、顶、颞区现散发或阵发2～4 Hz高波幅棘波、棘慢复合波。西医诊断：癫痫；中医诊断：痫证（胆热肝郁，痰浊扰心）。治法：疏肝化痰，镇静安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：

北柴胡10 g，桂枝10 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），党参15 g，黄芩片10 g，清半夏10 g，生姜3 g，大枣4枚，白芍15 g，路路通10 g，炒僵蚕10 g，甘草6 g，煅磁石15 g（先煎），全蝎3 g，辛夷6 g（包煎），炒苍耳子10 g，薄荷6 g（后下），石菖蒲10 g，豨莶草10 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患儿忌服牛羊肉、鱼虾蟹、无鳞鱼等发物以防生痰助火，宜清淡饮食，合理调节情志。

2020年10月19日二诊：患儿服药后抽搐未作，晨起鼻塞、少涕，余无明显不适，纳可，寐安，二便调，舌淡红、苔黄，脉浮数，咽不红。初诊方去路路通，14剂。

2020年11月2日三诊：患儿诸症皆无，舌淡红、苔薄黄，脉平。二诊方去辛夷、苍耳子，继服14剂巩固疗效。

患儿坚持中药治疗，随证加减，癫痫未再发作。

按：患儿抽搐发作前有受惊后眼发直、头痛等症，发作时偏侧肢体抽搐、口吐白沫，虑其平素胆小，可知胆气虚，若胆腑受扰，胆郁气搏，变生痰涎，郁久化热生风，痰浊与热邪相合，随风变生动乱。肝胆互为表里，胆不宁，肝失疏泄，则气机逆乱、风阳内动，此属胆热肝郁、痰浊扰心之证。徐灵胎言柴胡加龙骨牡蛎汤“能下肝胆之惊痰，治癫痫必效”，故予柴胡加龙骨牡蛎汤之法以和解少阳、疏利肝胆。加煅磁石助生龙牡潜镇安神；石菖蒲化湿豁痰开窍，痰消则热无所附，胶着之势去；虫类药炒僵蚕、全蝎搜风通络、逐痰行滞，另有息风止痉之用；重用白芍以柔肝，寓“以柔克刚”之意，合甘草酸甘化阴以滋肝阴。患儿有过敏性鼻炎史，刻诊正逢上呼吸道感染，恐外风引动内风，造成内外合邪之局面，笔者结合“治未病”思想，兼治肺脏，肺开窍于鼻，故加路路通、辛夷、炒苍耳子通鼻窍。薄荷疏散风热、凉肝疏肝；豨莶草清热解毒。患儿便调，恐原方大黄伤正去之，再去铅丹以避其毒，茯苓补少利多亦去；人参温燥，易为党参。全方旨在疏少阳、利肝肺、化痰热。二诊时，患儿药后抽搐未作，鼻部症状改善，去路路通。三诊时，患儿病情稳定，癫痫未再复发，舌脉皆改善，可见药已中的，邪去正安，故去辛夷、苍耳子。

4 结语

笔者在经方柴胡加龙骨牡蛎汤基础上化裁使用白芍、甘草、五味子等滋阴药，煅磁石、醋龟甲等潜镇药，地龙、炒僵蚕、全蝎等虫类药，意在助滋阴抑阳、息风通络、镇静止动之功。笔者选用本方指征主要有以下几个方面：（1）胸满烦惊、躁扰不宁，或胆怯易惊者；（2）手足心热、自汗、盗汗、寐欠安者；（3）病程长、症状易反复、多因激惹或情绪诱发者；（4）舌质红，苔色薄白或黄、腻者；（5）脉弦滑数者。临证只要患儿病程中出现上述脉证之二三，皆可用疏肝解热、化痰息风法，取柴胡加龙骨牡蛎汤治之，并根据兼症灵活加减，疗效显著。