从王清任活血逐瘀类方谈血瘀与瘀血辨治

冯蕾心 李素领

（1.河南中医药大学，河南郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450003）

王清任（1768—1831），字勋臣，清代医家，著有《医林改错》一书。他“独出心裁，细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”[1]，创立活血逐瘀法。后世医家以通用法治杂病而无效者，遵其理、执其方，采用王清任理血法，大多药到病除。笔者就王清任活血类方与逐瘀类方之别探讨血瘀与瘀血的辨治如下。

1 血瘀与瘀血之别

《说文解字》云：“瘀，积血也”，《内经》虽未明确区分血瘀与瘀血，却在治疗中体现其差别。凡血实、坚、结、留之有形实邪，宜决、削、散、攻之；而血不调达之无形邪气，宜疏散之。血瘀为瘀血的形成过程，血瘀是瘀血的先期病变，如果得不到及时或适当治疗，血瘀便可演变发展为瘀血，血瘀不一定产生瘀血，但瘀血一定由血瘀发展而来，瘀血的形成反过来影响血液运行，致血行缓慢，即血瘀[2]。

血瘀和瘀血为疾病不同阶段的病理状态。血瘀为血之瘀，即血液的凝滞不畅，强调起病轻病程短；瘀血为瘀之血，即凝滞不通的有形积血，强调病重位深。王氏针对二者之别，在治疗上血瘀证多以活血为主，使血瘀行而不滞；瘀血证多配理气药及引药，使活血力增强，瘀血破而不留。

2 王氏活血类方、逐瘀类方的方证

活血类方证以头面部症状为主要表现，症见头痛昏晕、耳聋年久、头发脱落、面色青紫或酒糟鼻。因头为诸阳之首，位高气清，当血液运行不畅，气血不能上荣，清窍失养，出现耳聋、头昏、发脱、面部青紫、鼻部红斑。

逐瘀类方证以身痛为主要表现，症见头痛日久，痛如针刺，咽喉肿痛，饮水呛咳，呃逆日久不止，胸腹疼痛，痛处不移，卧则腹坠，内热烦闷，急躁易怒，入暮潮热，唇舌紫暗，脉涩或弦紧。因瘀血留止不行，气血不畅，肌体失荣疼痛；气机升降失调，胃气上逆则呛咳呃逆；瘀血内阻，郁而化热，可见心烦易怒、入暮发热尤甚[3]。

3 王氏活血类方、逐瘀类方的方药运用

《医林改错》中活血类方有2个，即通窍活血汤、解毒活血汤；逐瘀类方有7个，即会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、古下瘀血汤。活血类方均以活血药为主，逐瘀类方中虽未用大量破血逐瘀药，但气血并调，引药直达，效专力宏。活血类方和逐瘀类方中都用到了理气药，根据瘀血程度不同，偏气偏血不同，理气药的配伍也不同。

3.1 活血药的配伍 组方多以赤芍、川芎、桃仁、红花等简、便、廉、效的活血药为主，所配伍的理气药则根据病变部位不同而异，且逐瘀类方用引药使其活血之效专且力宏。活血类方以桃仁、红花、赤芍活血和血，以葱姜酒之辛散走窜增强活血化瘀之力，均为缓攻。逐瘀类方根据部位不同，或以桔梗载药上行，直达会厌、血府；或以牛膝祛瘀血，通血脉，引血下行；或以小茴香、肉桂温通下焦，引药入少腹；或以偏走胸腹之理气药乌药、延胡索；或以秦艽、羌活走肩臂周身以宣痹止痛；或以皂角刺、地龙透表活络通经。且多用入肝经之药，柴胡、川芎、香附以条达肝气，肝脾同调。

3.2 逐瘀药的运用 逐瘀类方除少腹逐瘀汤，均应用桃仁，然而剂量却不尽相同。通经逐瘀汤及古下瘀血汤中桃仁用到八钱，前方所治之证涉及毒邪，用大量桃仁不仅起逐瘀血止痛之功，且润肠通便使邪有出路。古下瘀血汤病在下焦，桃仁质重下达，破下焦瘀血，使其从大便而去。其余4方中，桃仁量为三到五钱，取其通经生新血之力。生桃仁三钱，量虽小，但研泥后其破血之力增强。桃仁“多用逐瘀血而止痛，少用生新血而通经”[4]，可随药量增减而使功效偏重不同。逐瘀类方除少腹逐瘀汤、古下瘀血汤，均桃仁、红花并用，桃仁质重下达，红花质轻上达，二者在不同方中配伍比例不同，作用也不同：通经逐瘀汤中桃仁与红花配比为2∶1，其药势趋下，且逐瘀之力不胜单用，二者配伍既缓桃仁峻猛又存其下行之力；其余4方中，桃仁与红花配比为1∶1，一上一下，使其祛瘀之效平和，易随各方引药直达病所。

此外，少腹逐瘀汤与身痛逐瘀汤用没药破血逐瘀兼以消肿止痛，祛其有形积块之疼痛；古下瘀血汤用大黄破血逐瘀兼以泻下攻积，可见其瘀血之深重。王清任未用水蛭、虻虫、三棱、莪术等力猛之破血逐瘀药，可见其运用逐瘀药之慎重，恐因破血逐瘀药大多力量峻猛，易耗血动血、伤阴耗气，因而少用或不用。