张锡纯论治温病医案赏析

刘 阁 邢崇溢 王震宇

（1.河南中医药大学第三附属医院，河南郑州450008；2.长春中医药大学，吉林长春130117）

张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山县人，著有《医学衷中参西录》被称为“医界第一可法之书”[1]，在书中张氏对于温病的治疗，远绍仲景，近取陆九芝，述温病治法详于《伤寒论》，以六经辨证统一寒温。所创的治温之方，如清解汤、凉解汤、寒解汤及白虎加人参汤的加减运用法，临床用之疗效卓越。今拜读此书受益良多，对张氏治温医案也颇多体会，现举几则治温医案并予评析，以探求张氏“寒温统一”学术思想。

1 温病初期，清透并举

张氏倡导内外合邪，在伤寒、温病的辨治中重视体质，他认为体质是伤寒、温病发病的一个重要因素，提出“外感之着人，恒视人体之禀赋为转移……脏腑素有积热者，外感触动则其热益甚；素有积寒者，外感触动则寒益甚也”[2]592。他认为风温多属实热，伏气温病（春温）多内有蕴热兼阴虚；对于温病的传变，他遵从六经传变规律，认为外感初得皆在太阳，温病初得亦多在太阳，且转阳明甚速。基于这些认识，张氏对温病初期的治疗多以清透并举为主，所创制温病初期三方清解汤、凉解汤、寒解汤中皆用石膏清透里热，以宣透之品薄荷、连翘、蝉蜕宣散郁结、疏达气机、透邪外出，以达“火郁发之”之效。

医案摘要：患者年二十余，仲夏夜寝，因夜凉，受寒，晨起微觉恶寒，后见高热，喘促，脉洪长而浮。辨证：病在太阳涉及阳明。拟以清解汤加减，清透表里之热。处方：生石膏一两半，薄荷四钱，蝉蜕三钱，甘草一钱五分，炒牛蒡子三钱。服后汗得而愈。[2]117

评析：外感中于太阳则恶寒，中于阳明则不恶寒而发热。因时至春夏，气候温热，外感之邪不与寒水相感召，而与燥金相感召，从阳明经络入侵而发温病。病于仲夏，人多蕴热，转阳明较快。此病不专在太阳而兼阳明，故见患者表里俱热之喘促。张氏言：“薄荷气味近于冰片，最善宣透，其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达，可治温病中筋骨作疼；蝉蜕性微凉胃淡，可以皮达皮，为发汗之妙药”[2]116；患者表里俱热，加重石膏用量以清透内蕴之热；温病不宜用热药，杏仁性温，故加性凉之牛蒡子降肺定喘。全方清透并举，蕴截断于透解之中。

2 阳明寒温，凉补为主

张氏推崇“阳明证即温病”，提出“无论中风、伤寒，入阳明后皆化为温”，认为伤寒、温病，其始异其终同[3]。寒、温病热入阳明，虽兼他证，仍以阳明为主，凡入里化热呈阳明热盛之象，皆可以白虎汤加减治之。对于阳明热盛气津两伤者，张氏多以白虎加人参汤加减治之。张氏认为方中生石膏与人参同用，能于阳明灼热之际立复真阴，并据临床经验提出“凡用白虎汤而宜加人参者，不必其脉现虚弱之象……热已入阳明之腑，脉象虽实而无洪滑之象，或脉有实热而至数甚数者，用白虎汤时，皆宜酌加人参。如过遇产后寒温证，其阳明腑热已实，可以白虎加人参汤，更以玄参代知母、生山药代粳米”[2]363，临床用之莫不随手奏效。可见，张氏在治阳明温病之时，以清补为主，多以白虎剂灵活加减，如病在产后，以山药代粳米，玄参代知母，取山药补产后之虚，玄参治产后余疾；又如脉过六至者，以山药代粳米，不仅可以调胃，同时也能滋阴补肾，可谓极尽灵活之能事。

医案摘要：患者年三十八，业商，病发于孟夏，在旅途中得病。其症见表里俱热，谵语，舌苔白厚，大便三日未行，脉左部弦硬，右部洪实而浮，数逾五至。辨证：温病兼劳力过度。拟以白虎加人参汤以其玄参代知母，生山药代粳米，辅以透表之药以引热外出。处方：生石膏三两，大潞参四钱，玄参一两，生淮山药六钱，甘草三钱，阿司匹林一瓦。服法：前五味共煎汤两大盅，先温服一盅，迟半点钟将阿司匹林用开水送下，候汗出后再将所余一盅分两次温服下。患者药服一盅后，即不作澹语，须臾将阿司匹林服下，遍体得汗，继又将所余之汤药徐徐服下，其病霍然痊愈。[2]512

评析：此病因长途炎热劳碌，脏腑间先有积热，又为外感所袭，故见表里俱热。劳力过度，见左脉弦硬，知肝肾之阴分有伤，故以白虎加人参汤中更以玄参代知母，生山药代粳米，在退热之中加强滋补阴分之力，且生石膏与人参同用，能于阳明灼热之际，立复真阴；右部洪实，知阳明腑热已实，以石膏为主，重用三两，以清阳明蕴热，治右脉之洪实；其脉兼浮者，可知表证未罢，应以汗解，遂佐以阿司匹林透表以引汗出，因势利导而治之。全方治其阳明温病凉而不遏，滋补其阴，以阿司匹林透邪外达，可谓衷中参西，用药独具一格。

3 热邪久伏，清滋并用

张氏在《医学衷中参西录》中认为伏气化热窜入少阴者，仲景以黄连阿胶汤治之，如果邪热不甚者原可有效，若邪热较甚时，非黄连阿胶汤之所能胜，可投白虎加人参汤治之，张氏深得仲景之意，临床变通应用，先用鲜白茅根引下陷之邪外散，再用大剂白虎加人参汤，调服鸡子黄一枚，清透其热，滋补已伤之阴。后张氏又据仲景之意，以玄参代知母，山药代粳米加鲜茅根、鸡子黄创制出“坎离互根汤”以治此证。

医案摘要：刘姓患者男，二十五岁，业农，二月间，自觉心中发热，不欲饮食，喜坐房阴乘凉，薄受外感，而得温病。就诊于近处医者，未见好转，延至七八日病势加重，症见精神昏聩，闭目蜷卧，似睡非睡，懒于言语，咽喉微痛，口唇干裂，舌干而缩，苔薄黄欲黑，自言心中热且干，周身酸软无力，抚其肌肤不甚发热，体温三十七度八，六部脉皆微弱而沉，左部脉又兼细且数，大便四日未行，小便短少赤涩。辨证：温病少阴证。拟以坎离互根汤治之。处方：生石膏三两，野台参四钱，生地黄一两，生怀山药八钱，玄参五钱，沙参五钱，甘草三钱，鲜茅根五钱。服法：将前七味煎十余沸后，再入鲜茅根，煎七八沸，其汤即成。取清汤三盅，分三次温服下，每服一次调入生鸡子黄一枚。药服三次后，脉象较前有力，诸症皆减轻，精神好转，唯觉心中仍有余热，大便未下，后以大剂凉润之药清之，少佐以补气之品。[2]508

评析：此病发于春季，《内经》言“冬不藏精，春必病温”。患者冬伤于寒，又兼冬不藏精，其所伤之寒伏于三焦，随春阳而化热，因其素不藏精，伏邪趁虚而入少阴，故见少阴温病。少阴之脉上通咽喉，其热邪循经上逆，故见咽喉疼痛；肾中真阴为邪热所遏不能上济，而见心中之阳妄动，铄耗其津液，故见唇裂舌干而缩；肾阴、心阳不能相济，热邪深陷则见精神昏聩、闭目蜷卧、懒于言语；阴亏阳亢则见心中发热，大便燥结，小便短赤。拟以坎离互根汤上济心火，下滋肾阴。方中石膏、人参清邪实正虚之热；生地、山药滋肾阴以解肾亏阴虚之热；鸡子黄为滋补肾脏之要药[2]509；白茅根质中空且散，禀少阳春生之气可引下陷之热邪外散，此方大滋真阴佐以清热，使热清阴复。后以大剂凉润之药清之，而少佐以补气之品善后使病得愈。

4 结语

本文遴选的三则医案是张锡纯先生“寒温统一，以寒统温”思想于临床运用的范例，体现了张氏在医学上的高深造诣。张氏法于仲师而不拘泥于仲师，对温病的辨治，立足六经概念立论。在治法上，按伤寒六经分治，温病初期（太阳温病）清透并举，旨在透邪外出；阳明温病，凉补为主，重用白虎加人参汤；少阴温病，清滋并用，旨在热清阴复；方药上，根据临床经验及后世所载药物代伤寒经方药物（如以玄参代知母、生山药代粳米）创制新方，扩大《伤寒论》之方使用，可谓极尽灵活之能事，值得后世学习发扬。