张锡纯论治温病医案赏析
2021-03-28邢崇溢王震宇
刘 阁 邢崇溢 王震宇
(1.河南中医药大学第三附属医院,河南郑州450008;2.长春中医药大学,吉林长春130117)
张锡纯(1860—1933),字寿甫,河北盐山县人,著有《医学衷中参西录》被称为“医界第一可法之书”[1],在书中张氏对于温病的治疗,远绍仲景,近取陆九芝,述温病治法详于《伤寒论》,以六经辨证统一寒温。所创的治温之方,如清解汤、凉解汤、寒解汤及白虎加人参汤的加减运用法,临床用之疗效卓越。今拜读此书受益良多,对张氏治温医案也颇多体会,现举几则治温医案并予评析,以探求张氏“寒温统一”学术思想。
1 温病初期,清透并举
张氏倡导内外合邪,在伤寒、温病的辨治中重视体质,他认为体质是伤寒、温病发病的一个重要因素,提出“外感之着人,恒视人体之禀赋为转移……脏腑素有积热者,外感触动则其热益甚;素有积寒者,外感触动则寒益甚也”[2]592。他认为风温多属实热,伏气温病(春温)多内有蕴热兼阴虚;对于温病的传变,他遵从六经传变规律,认为外感初得皆在太阳,温病初得亦多在太阳,且转阳明甚速。基于这些认识,张氏对温病初期的治疗多以清透并举为主,所创制温病初期三方清解汤、凉解汤、寒解汤中皆用石膏清透里热,以宣透之品薄荷、连翘、蝉蜕宣散郁结、疏达气机、透邪外出,以达“火郁发之”之效。
医案摘要:患者年二十余,仲夏夜寝,因夜凉,受寒,晨起微觉恶寒,后见高热,喘促,脉洪长而浮。辨证:病在太阳涉及阳明。拟以清解汤加减,清透表里之热。处方:生石膏一两半,薄荷四钱,蝉蜕三钱,甘草一钱五分,炒牛蒡子三钱。服后汗得而愈。[2]117
评析:外感中于太阳则恶寒,中于阳明则不恶寒而发热。因时至春夏,气候温热,外感之邪不与寒水相感召,而与燥金相感召,从阳明经络入侵而发温病。病于仲夏,人多蕴热,转阳明较快。此病不专在太阳而兼阳明,故见患者表里俱热之喘促。张氏言:“薄荷气味近于冰片,最善宣透,其力内至脏腑筋骨,外至腠理皮毛,皆能透达,可治温病中筋骨作疼;蝉蜕性微凉胃淡,可以皮达皮,为发汗之妙药”[2]116;患者表里俱热,加重石膏用量以清透内蕴之热;温病不宜用热药,杏仁性温,故加性凉之牛蒡子降肺定喘。全方清透并举,蕴截断于透解之中。
2 阳明寒温,凉补为主
张氏推崇“阳明证即温病”,提出“无论中风、伤寒,入阳明后皆化为温”,认为伤寒、温病,其始异其终同[3]。寒、温病热入阳明,虽兼他证,仍以阳明为主,凡入里化热呈阳明热盛之象,皆可以白虎汤加减治之。对于阳明热盛气津两伤者,张氏多以白虎加人参汤加减治之。张氏认为方中生石膏与人参同用,能于阳明灼热之际立复真阴,并据临床经验提出“凡用白虎汤而宜加人参者,不必其脉现虚弱之象……热已入阳明之腑,脉象虽实而无洪滑之象,或脉有实热而至数甚数者,用白虎汤时,皆宜酌加人参。如过遇产后寒温证,其阳明腑热已实,可以白虎加人参汤,更以玄参代知母、生山药代粳米”[2]363,临床用之莫不随手奏效。可见,张氏在治阳明温病之时,以清补为主,多以白虎剂灵活加减,如病在产后,以山药代粳米,玄参代知母,取山药补产后之虚,玄参治产后余疾;又如脉过六至者,以山药代粳米,不仅可以调胃,同时也能滋阴补肾,可谓极尽灵活之能事。
医案摘要:患者年三十八,业商,病发于孟夏,在旅途中得病。其症见表里俱热,谵语,舌苔白厚,大便三日未行,脉左部弦硬,右部洪实而浮,数逾五至。辨证:温病兼劳力过度。拟以白虎加人参汤以其玄参代知母,生山药代粳米,辅以透表之药以引热外出。处方:生石膏三两,大潞参四钱,玄参一两,生淮山药六钱,甘草三钱,阿司匹林一瓦。服法:前五味共煎汤两大盅,先温服一盅,迟半点钟将阿司匹林用开水送下,候汗出后再将所余一盅分两次温服下。患者药服一盅后,即不作澹语,须臾将阿司匹林服下,遍体得汗,继又将所余之汤药徐徐服下,其病霍然痊愈。[2]512
评析:此病因长途炎热劳碌,脏腑间先有积热,又为外感所袭,故见表里俱热。劳力过度,见左脉弦硬,知肝肾之阴分有伤,故以白虎加人参汤中更以玄参代知母,生山药代粳米,在退热之中加强滋补阴分之力,且生石膏与人参同用,能于阳明灼热之际,立复真阴;右部洪实,知阳明腑热已实,以石膏为主,重用三两,以清阳明蕴热,治右脉之洪实;其脉兼浮者,可知表证未罢,应以汗解,遂佐以阿司匹林透表以引汗出,因势利导而治之。全方治其阳明温病凉而不遏,滋补其阴,以阿司匹林透邪外达,可谓衷中参西,用药独具一格。
3 热邪久伏,清滋并用
张氏在《医学衷中参西录》中认为伏气化热窜入少阴者,仲景以黄连阿胶汤治之,如果邪热不甚者原可有效,若邪热较甚时,非黄连阿胶汤之所能胜,可投白虎加人参汤治之,张氏深得仲景之意,临床变通应用,先用鲜白茅根引下陷之邪外散,再用大剂白虎加人参汤,调服鸡子黄一枚,清透其热,滋补已伤之阴。后张氏又据仲景之意,以玄参代知母,山药代粳米加鲜茅根、鸡子黄创制出“坎离互根汤”以治此证。
医案摘要:刘姓患者男,二十五岁,业农,二月间,自觉心中发热,不欲饮食,喜坐房阴乘凉,薄受外感,而得温病。就诊于近处医者,未见好转,延至七八日病势加重,症见精神昏聩,闭目蜷卧,似睡非睡,懒于言语,咽喉微痛,口唇干裂,舌干而缩,苔薄黄欲黑,自言心中热且干,周身酸软无力,抚其肌肤不甚发热,体温三十七度八,六部脉皆微弱而沉,左部脉又兼细且数,大便四日未行,小便短少赤涩。辨证:温病少阴证。拟以坎离互根汤治之。处方:生石膏三两,野台参四钱,生地黄一两,生怀山药八钱,玄参五钱,沙参五钱,甘草三钱,鲜茅根五钱。服法:将前七味煎十余沸后,再入鲜茅根,煎七八沸,其汤即成。取清汤三盅,分三次温服下,每服一次调入生鸡子黄一枚。药服三次后,脉象较前有力,诸症皆减轻,精神好转,唯觉心中仍有余热,大便未下,后以大剂凉润之药清之,少佐以补气之品。[2]508
评析:此病发于春季,《内经》言“冬不藏精,春必病温”。患者冬伤于寒,又兼冬不藏精,其所伤之寒伏于三焦,随春阳而化热,因其素不藏精,伏邪趁虚而入少阴,故见少阴温病。少阴之脉上通咽喉,其热邪循经上逆,故见咽喉疼痛;肾中真阴为邪热所遏不能上济,而见心中之阳妄动,铄耗其津液,故见唇裂舌干而缩;肾阴、心阳不能相济,热邪深陷则见精神昏聩、闭目蜷卧、懒于言语;阴亏阳亢则见心中发热,大便燥结,小便短赤。拟以坎离互根汤上济心火,下滋肾阴。方中石膏、人参清邪实正虚之热;生地、山药滋肾阴以解肾亏阴虚之热;鸡子黄为滋补肾脏之要药[2]509;白茅根质中空且散,禀少阳春生之气可引下陷之热邪外散,此方大滋真阴佐以清热,使热清阴复。后以大剂凉润之药清之,而少佐以补气之品善后使病得愈。
4 结语
本文遴选的三则医案是张锡纯先生“寒温统一,以寒统温”思想于临床运用的范例,体现了张氏在医学上的高深造诣。张氏法于仲师而不拘泥于仲师,对温病的辨治,立足六经概念立论。在治法上,按伤寒六经分治,温病初期(太阳温病)清透并举,旨在透邪外出;阳明温病,凉补为主,重用白虎加人参汤;少阴温病,清滋并用,旨在热清阴复;方药上,根据临床经验及后世所载药物代伤寒经方药物(如以玄参代知母、生山药代粳米)创制新方,扩大《伤寒论》之方使用,可谓极尽灵活之能事,值得后世学习发扬。