肥胖儿童进食行为研究进展

马悦涓，张 敏,2

(1.南京医科大学，江苏 南京 210000；2.南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院，江苏 南京 210004)

2016年世界卫生组织调查发现全球有约4 100万名5岁及以下儿童处于超重或肥胖状态，超过3.4亿名5～19周岁儿童及青少年超重或肥胖[1]。儿童肥胖受到越来越多的关注，防治工作十分严峻。肥胖的发生与遗传、环境、生活方式等诸多因素相关，不良的饮食行为也在其中起着重要作用，个体的进食行为在儿童期逐渐形成，并表现出稳定性与持续性[2]。深入了解肥胖儿童进食行为特征及影响其形成的因素，对制定儿童肥胖预防和治疗策略具有重要意义。本文就近年来有关肥胖儿童进食行为的特点、影响肥胖儿童进食行为形成的因素及肥胖儿童进食行为干预的相关研究进展予以综述。

1 肥胖儿童进食行为的特点

儿童进食行为是指在进食过程中，儿童进食能力及与进食环境、同桌进餐的人或喂养者及食物互动的外在行为表现，包含了进食动机、对食物的反应与偏好、进食时间、进食氛围等诸多内容。肥胖儿童常表现出更低的饱腹感、进食速度快、进食时间短、进食量大，且对食物反应、食物偏好、饮食结构也呈现一定的特殊性。

1.1 肥胖儿童对食物线索的反应及食欲特点

环境中的食物线索使人的生理因素与环境相互作用，使人产生食欲及进食行为。肥胖个体对高能量食物表现出更强的食欲，表现为唾液分泌的增加及对食物图像等信息注意力的增强。Boswell等人[3]在针对2～5岁儿童的调查研究中利用儿童饮食行为量表(Children Eating Behavior Questionnaire,CEBQ)等工具发现，当食物反应越强烈、进食的享受感越高、饱腹感越低时，儿童的体质量指数(body mass index,BMI)Z值越高，提示肥胖儿童对食物有更强烈的渴求。Sánchez等人[4]利用CEBQ也得出类似结论，并指出食物反应部分得分较高可能与肥胖儿童对如广告、电视节目等外界食物线索的反应增加有关。食欲调节标记物的测量成为主观调查以外更加客观的指标，如血液中胰岛素含量、胃容积测量等。既往研究结果表明胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)、胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide 1,GLP-1)和肽YY(peptide YY,PYY)等胃肠道激素在食欲的产生中发挥重要作用，肥胖儿童与正常体重儿童空腹血液中白脂素含量差异有统计学意义[5]，提示肥胖儿童与正常儿童血液中这类物质含量具有差异，但是目前暂未发现有研究使用各生物学指标测量肥胖儿童的食欲表现，可能原因是儿童不同生长时期各生物学指标未设定参考值及生长发育可能对生物学指标的测量值产生影响。近年应用神经相关技术研究儿童食欲特点的文献也逐渐增多。2015年一项以功能性核磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)为工具的研究，测量儿童对蔗糖口味的反应时发现，肥胖儿童较同年龄段正常体重儿童双侧脑岛及杏仁核反应更强，并得出肥胖儿童较正常体重儿童对蔗糖的高神经反应性的结论。该研究提示在儿童肥胖发展过程中，食物奖励机制作为食欲调节的重要组成部分，是肥胖儿童在缺乏饱腹感时持续进食的重要内在原因，并可能导致暴饮暴食等行为发生。

1.2 肥胖儿童食物偏好与饮食结构特点

食物偏好是儿童进食行为的重要组成部分。婴幼儿具有与生俱来的食物偏好。随着个体的成长，接触的食物环境逐渐复杂，儿童的食物偏好逐渐稳定。肥胖儿童与正常儿童在食物选择上有明显差别，肥胖儿童更加偏爱肉类、奶制品、甜食等高能量密度、高糖、高脂食物，而较少食用蔬菜等食物。儿童在高能量密度及高脂食物的气味、味觉等刺激下引发“享乐机制”，该类食物可使儿童体内神经递质如多巴胺、5-羟色胺的释放，最终掩盖儿童体内稳态信号、促进体重增加。儿童体内释放的多巴胺水平与获得愉悦感水平相关。5-羟色胺可改善儿童情绪、促进食物摄入。同时高脂、高糖食物可影响儿童食欲调节功能[6]，如削弱儿童饱腹感、延长进食时间等。

儿童对某些食物的长期偏好会引起饮食结构的改变。早期糖摄入量的增加与儿童后期肥胖发生率密切相关。Cantoral等人[7]的队列研究结果显示，1～5岁儿童糖摄入量增加2倍，8～14岁时发展为单纯性肥胖或腹型肥胖的几率也增加2倍。婴儿较高的蛋白质摄入与肥胖的发展密切相关，有学者提出母乳喂养对儿童肥胖具有保护作用的原因是母乳中蛋白质含量较配方奶低，并且婴儿期较高的蛋白质摄入可能引起胰岛素释放氨基酸水平升高，该物质刺激胰岛素和胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)的分泌，激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物(mammalian target of rapamycin complex，mTORC)信号通路，从而刺激脂肪的生成及体重的增加，并调节不同组织中细胞的生长及增殖，出现部分器官的相应变化，如肾脏体积的增大、心肌肥厚等[8]。

1.3 肥胖儿童进食速度特点

多项研究发现肥胖儿童较同年龄段正常体重儿童进食量大。一方面，喂养者提供过多食物，环境中食物过于容易获得可增加儿童非饥饿状态下的进食，导致总的进食量过大，另一方面肥胖儿童常常通过频繁的非饥饿性进食、寻食，来缓解情绪、增加愉悦感，对暴露食物持续高反应而增加进食量。

此外，进食量与进食速度密切相关，当人的进食速度过快时，单位时间内将摄取更多的食物，能量摄入更多，从而引发肥胖。一些针对成人和儿童的横断面研究发现肥胖人群较正常体重人群表现出更快的进食速度。Okubo等人[9]的一项前瞻性队列研究通过问卷调查发现，30月龄的幼儿进食速度与超重或肥胖呈显著正相关，并且幼儿进食速度越快，42月龄时BMI值越高。新加坡的一项针对平均年龄4.5岁儿童的研究发现超重/肥胖儿童进食速度较同年龄段正常体重儿童更快，口腔运动特点为较大的咬合面积、咀嚼次数少、单次咀嚼时食物在口腔暴露时间短等[10]。

2 肥胖儿童进食行为的形成因素

儿童的进食是一个复杂的行为过程。影响肥胖儿童进食行为形成的因素不仅包括儿童内在因素，如气质类型、执行功能等，同时也包含环境因素，如带养者及进食环境、社会文化背景等。

2.1 儿童内在因素

儿童内在因素包含儿童的气质类型、执行功能、自我调节能力等。作为儿童早期发展中的重要部分，自我调节主要包括注意力、抑制能力调节、计划性、情绪能力调节等。执行功能是指与自我调节相关，更加有目标性、自上而下的神经认知过程，是自我调节能力重要的组成部分。执行功能的核心包含抑制控制即奖励敏感性，工作记忆和认知灵活性。已有研究表明执行功能在儿童肥胖中的重要作用。抑制控制较差或冲动性较强的儿童可能对能量高的食物反应更强、进食量更大[11]。肥胖儿童的神经影像学表现也支持该观点。一项利用fMRI的研究发现，儿童对食物份量大小的反应与大脑区域，如腹内侧额叶前额叶皮层和眶额叶皮层对视觉部分大小线索的反应有关，这些区域涉及抑制性控制和奖励敏感性等[12]。

气质是人生来就有具有的明显而稳定的个性特征，具有一定的遗传基础，也被视为行为问题的物质基础。适应性较差的婴幼儿容易在新食物引入过程中拒绝尝试新食物，注意分散度偏高的婴幼儿可表现出就餐中容易受环境及他人干扰，反应域高的婴幼儿可能表现出情绪反应较强烈而影响进食。喂养人因对婴幼儿哭吵等情绪表现的错误解读，选择以食物进行安抚，进而导致过度喂养。Stifter等人[13]的研究利用问卷、喂养者日记及行为观察评估等方式，评价了160名6月龄婴幼儿的气质类型，并记录了6月龄及18月龄婴幼儿的体格生长评价。研究者发现带养人，特别是母亲，常首选用食物安抚情绪反应较剧烈的婴幼儿，而这种食物安慰使得儿童体重增长更快。此外，2014年Bergmeier等人研究发现情绪化(如生气、沮丧)、情感消极的学龄前期儿童更易发展成为超重或肥胖，他们认为原因可能有两个：首先，自我调节能力较差的儿童对食物的关注不易转移，其次，在随意或无意识的进食过程中，儿童更容易忽视饱腹感的产生。由此可见，气质类型也可通过影响儿童的自我调节能力而引起进食行为的改变。

2.2 带养者及带养环境

因婴幼儿尚无选择食物的能力，也不具备完全独立的自主进食技能，带养者的喂养方式在很大程度上会影响儿童进食行为。带养者对营养的关注度、营养及喂养知识的掌握程度，以及带养者的文化水平等均会影响带养者的喂养方式。喂养人采用强迫型的喂养方式可能会导致儿童超重或肥胖，这可能是喂养人主观认为某些食物的营养价值高，忽视了儿童的饱腹信号，导致儿童进食量的增加，长期使用该喂养方式会降低儿童对饥饿感或饱腹感的敏感度[14]。而控制型喂养方式中，带养者通常控制儿童进食量、常以食物作为奖励，给儿童较大的进食压力，最终也可能导致儿童肥胖。

除喂养方式外，家庭进食环境在儿童肥胖发展过程中也十分重要。Ochoa等人[15]针对家庭环境对美国拉丁裔儿童肥胖的影响的研究进行总结并指出，家长对某些食物的偏好、鼓励儿童进食、儿童偏好食物的出现频率较高、进餐中干扰因素过多(如电视节目的播放、平板电脑的使用)，可引起儿童进食量的增加。

2.3 社会文化背景

社会历史、当代的社会环境、不同种族的差异及对儿童肥胖的理解不同，会对儿童进食行为的发展产生重要的影响。美国家庭中，婴幼儿在食物选择中常占主导地位及进食环境中不健康食物出现频率较高可能是导致婴幼儿BMI较高的原因。拉丁裔超重或肥胖儿童的父母往往对婴幼儿超重或肥胖的理解有偏差，鼓励或强迫婴幼儿进食导致婴幼儿进食量大[15]。

3 肥胖儿童进食行为干预及预防进展

儿童肥胖的早期干预应始于“生命早期1 000天”，即受精卵形成至2周岁之间的时间段。既往有研究表明儿童肥胖与母亲孕前BMI值较高及孕期体重增长过快有关。而母乳喂养被证明在儿童肥胖中起保护作用。一项针对1 160对母亲与婴幼儿的队列研究发现，6月龄内实行母乳喂养并且持续时间越长的婴幼儿，在儿童期其母亲对儿童进食限制较少，强迫型进食行为较少，可能原因是母乳喂养能帮助婴幼儿形成更强烈的饥饿感及饱腹感。因此，孕前及孕期母亲体重控制、重视母乳喂养是儿童肥胖防治及干预的有效安全措施。

多国制定的喂养指南或指导意见建议肥胖儿童干预方式应主要建立在饮食调整、身体活动及行为干预基础上。进食行为干预措施主要包括减慢进食速度、减少非饥饿状态下进食、调整饮食结构等。针对进食行为的行为干预可以有效改善进食行为。一项随机对照试验将134对母亲及其婴儿(平均年龄为生后14周)按照是否接受营养健康宣教分为干预组及对照组，并进行定期随访至1岁。研究发现，干预组较对照组婴儿含糖饮料消耗明显降低，并且其BMI的Z值改善明显[16]。肥胖儿童干预也需要家庭的积极参与。另一项以色列的队列研究招募了247名5～11岁肥胖儿童，分为仅父母、仅儿童或双方均参与的小组，采用参与营养及心理专家会议的干预方式，并随访2年。他们发现双方均参与的小组中肥胖儿童BMI值下降更明显[17]。此外，学校参与的干预方式也对肥胖学龄前儿童的防治有积极意义。Kim等人[18]随机将534名幼儿分配至一个强化营养和体育活动课程组(包括营养知识的游戏和故事，以及所在托幼机构教师的营养教育)或一个对照组，利用营养商指标评价儿童进食行为并随访10周，他们发现干预组儿童营养商提升明显优于对照组儿童。

目前对儿童肥胖进食行为的干预措施的研究有限，多数研究未能独立评估进食行为的作用。因此，还需要更多研究独立评估进食行为干预对肥胖的长期作用。多数学者认为，养成良好的进食行为，如固定就餐位置、专心进食、积极接触蔬菜水果等健康食物，以及正确的喂养方式对儿童肥胖的防治十分重要。

4 小结

综上所述，尽管儿童肥胖的原因尚不清楚，但进食行为在其中发挥的作用不容忽视，引导肥胖高危儿童建立良好的进食行为是儿童肥胖防控的重要措施。