杨丽华治疗冠心病合并失眠经验

王亚东,陈 蒙,杨丽华

(1.长春中医药大学,吉林 长春 130117;2.北京中医药大学,北京100029;3.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130021)

冠心病与失眠是临床常见病和多发病,冠心病患者合并失眠的发生率为64.81%[1],而失眠合并冠心病的发生率为14.15%[2],二者易形成心绞痛-烦躁失眠-心肌缺氧-心绞痛-烦躁失眠的恶性循环[3]。目前,该病以对症治疗为主,联用冠心病二级预防药物及抗失眠药物可以缓解病情,但长期应用会加重患者的心理负担,且不良反应较多,患者依从性较差。冠心病合并失眠属于中医“胸痹”“不寐”等范畴,中医治疗该病采用整体调节和个体化诊疗的方式,疗效显著,且远期疗效较好。

杨丽华教授是长春中医药大学博士研究生导师、主任医师,吉林省“真中医”人才培养工程——第1批老中医专家学术经验继承项目指导老师。杨丽华教授从事中医内科临床、科研、教学工作30余年,擅长治疗老年常见病、多发病及疑难杂病。笔者有幸跟随杨丽华教授学习数年,现将杨丽华教授治疗冠心病合并失眠的临证经验分享如下。

1 病因病机

杨丽华教授认为冠心病合并失眠的患病群体主要为中老年人,多因“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”(«灵枢·营卫生会»)。该病的发生与中老年人脏腑功能降低密切相关,病理因素以气滞、血瘀、痰浊等为主。心主血脉功能受损,则气血运行失常,血行瘀滞,脉道凝涩,不通则痛;脾胃运化失司,湿聚不化则成痰,痰浊痹阻心脉;肝失疏泄,气为血之帅,气滞则血瘀,或气郁而化火灼津为痰。因此,气滞、血瘀、痰浊均可导致心脉不利,发为胸痹。此外,脾胃运化不足,气血生成减少或胃气不和、饮食不节均可导致宿食停滞,久郁化热,炼津为痰,痰热上扰,心神失养而发为不寐。肝体阴而用阳,营血不足则肝失濡养,疏泄失常,升降无制,“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”,阴阳二气不相顺接会导致不寐的发生。由此可见,冠心病与失眠密切相关,气滞、血瘀、痰浊等病理因素既是脏腑功能降低的结果,也是导致疾病发生的直接原因。

2 诊疗特点

在冠心病合并失眠的临床治疗中,杨丽华教授坚持中医整体观念及辨证论治原则,并非“见心治心”,具体包括以下4个方面。

2.1 理气、活血、化痰为法 杨丽华教授认为气滞、瘀血、痰浊是导致并加重冠心病合并失眠的主要病理因素,治疗当以理气、活血、化痰为主。临证处方时,杨丽华教授常配伍丹参、川芎,丹参活血祛瘀,川芎活血化瘀、行气止痛,二者共奏行气活血、通络止痛之功。现代药理学研究发现,川芎-丹参药对具有抗炎、降脂、抗动脉粥样硬化、保护缺血心肌等作用[4]。杨丽华教授注重通补兼施,多用当归、白芍养血活血。“善治痰者,不治痰而治气;气顺,则一身津液亦随气而顺矣。”(«丹溪心法»)杨丽华教授常用瓜蒌、枳壳、薤白等宽胸理气豁痰之品,畅达上焦气机;用红景天、香附、木香等益气理气之品,畅行中上焦气机;辅以苍术、麸炒白术、陈皮、紫苏叶等燥湿化痰理气之品,调理中焦脾胃,既治已成之痰,又除生痰之源。经过长期临床实践,杨丽华教授创制经验方通络化痰汤治疗冠心病心绞痛,临床疗效显著[5]。方中以红花、瓜蒌为君,化瘀祛痰以通血脉;以川芎、石菖蒲为臣,川芎为“血中气药”,既可活血,又能调畅气机,石菖蒲增强瓜蒌祛痰之力;佐以郁金、延胡索、绞股蓝,加强君、臣药之功。全方共奏化瘀祛痰、通络止痛之功,使脉络疏通,气血舒畅。

2.2 治疗始终顾护阴液 杨丽华教授认为现代人饮食无节,情志失调,起居失常,易内生火热之邪煎灼阴液,或阴液自损,造成心阴不足、肝阴亏虚、胃阴不足等,治疗应注重顾护阴液。心阴不足:临床常见胸闷隐痛,时作时止,动则益甚,心烦不眠,心悸多梦,咽干,舌红少苔,脉细数或结代,常用麦冬、五味子滋养心阴、宁心安神,百合养阴清心。肝阴亏虚:临床常见心胸不适,不寐多梦,头痛,眩晕,眼干,胁肋疼痛,舌红少苔,脉弦细数等,常用白芍、当归养阴柔肝,熟地黄补阴养肝。胃阴不足:临床常见胸闷胸痛,睡眠浅,口燥咽干,胃隐痛,上腹部嘈杂,大便干结,舌红苔薄少津,脉多细数,常用北沙参、石斛、麦冬、玉竹滋养胃阴、生津止渴,知母、天花粉、白茅根清胃热。

2.3 安神和中疏肝为要

(1)安神 杨丽华教授认为在把握病机的基础上合理选用安神药物,可起到事半功倍之功。常用药物主要分为以下5类。①养心安神类:常用药物有炒酸枣仁、柏子仁、当归、首乌藤等。②化痰安神类:常用药物有石菖蒲、远志、茯苓等。化痰以开心气,进而宁心安神。③解郁安神类。常用柴胡、合欢皮、郁金等。④清心安神类。常用药物有莲子心、黄连、知母、黄柏等。知母、黄柏常相须为用,可滋阴降肾火,相火既定,心火自安。⑤镇心安神类:常用药物有珍珠母、龙骨、牡蛎等。本类药物多属矿石类、化石类,质重沉降,故具有重镇安神之功。

(2)和中 冠心病合并失眠患者常表现为纳差、食欲不振、痞满等症状,正所谓“胃不和则卧不安”(«素问·逆调论»),因此杨丽华教授创制经验方益胃解郁汤,方中党参、白术、茯苓、黄芪、甘草健运脾气,培补中焦,化生气血;木香、延胡索疏肝行气,和胃止痛;佐以黄连、黄芩、干姜辛开苦降,调理脾胃气机。诸药合用,寒热并投,补中有行,升中有降,降中寓升,共奏健脾和胃、疏肝理气、通畅气机之功。若兼嘈杂、反酸者,加煅瓦楞子、海螵蛸;兼脘胀、嗳腐酸臭者,加莱菔子、枳实;兼胃脘冷痛者,去黄芩,加高良姜、桂枝;兼痛久如针刺者,加桃仁、红花;兼口干欲饮者,加石斛、麦冬、玉竹[6]。

(3)疏肝 肝藏魂,主疏泄,可调节全身气血津液及精神情志。清·陈士铎言:“肝旺则心旺。”«明医杂著·医论»曰:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”肝失疏泄易损及心,心脉受损则发为胸痹,神明失司则失眠,临床表现为胸痛、心悸、失眠、胁肋疼痛、善太息、易怒、腹胀、舌淡苔薄白、脉弦等。杨丽华教授常采用柴胡疏肝散化裁治疗,肝郁化火者,加栀子、黄芩清热泻火;气郁重者,加延胡索、川楝子理气止痛;痰湿内盛者,加半夏、厚朴理气化痰;痰热重者,加黄芩、半夏清热化痰,消痞散结。

2.4 予以患者心理疏导 杨丽华教授认为精神或心理因素是导致失眠的重要原因,故临证时应重视对患者进行心理疏导,详细了解患者病史,倾听患者心理诉求,科普医学知识,改变其不良认知。清·吴鞠通在«医医病书»中言:“详告以病之所由来,使病人知之,而不敢再犯,又必细使变风变雅,曲察劳人思妇之隐情,婉言以开导之,庄言以振惊之,危言以悚惧之,必使之心悦诚服,而后可以奏效如神,余一生得力于此。”

3 验案举隅

患者,男,61岁,2020年12月15日初诊。主诉:阵发性胸闷、气短、心慌5年,加重伴失眠7 d。既往高血压病病史10年。刻下症:阵发性胸闷、气短、心慌,偶有心前区疼痛,寐差,纳呆,倦怠乏力,二便尚可,舌质暗红,苔白,脉弦涩。门诊查心肌酶常规(5项)及肌钙蛋白未见明显异常。心电图示:窦性心律,不正常心电图,心肌缺血性改变。心脏超声示:三尖瓣及肺动脉瓣微量反流,左心室舒张功能降低。肺部CT示:双上肺小结节影,左肺舌叶慢性炎症,主动脉硬化。西医诊断:冠心病,失眠,高血压病。中医诊断:胸痹,不寐。自拟处方:丹参10 g,川芎10 g,当归10 g,木香6 g,瓜蒌9 g,党参片10 g,茯苓10 g,白术10 g,炒酸枣仁15 g,柏子仁10 g,合欢皮10 g,远志10 g,桂枝10 g。7剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。经询问得知,患者此次发病由家庭不和所致,遂引导患者调节情志,嘱睡前勿过劳,饮食宜清淡。

2020年12月22日二诊:患者自述胸闷、气短、心慌较前好转,睡眠质量改善,口干,舌脉同前,考虑胃阴受损,前方加麦冬、玉竹各10 g,以益胃生津。7剂,煎服法同前。

2020年12月29日三诊:患者无明显不适,处方同前。此后根据患者具体情况辨证加减用药,患者自觉良好。

按语:该患者为老年男性,既往有高血压病病史,近期有胸闷、气短、心慌、眠差症状。心居胸中,胸阳不振则胸闷气短、心慌,气血流通不畅,血脉凝泣,故偶有心前区疼痛。心主神明,血脉瘀阻,心神失养,则眠差。脾为后天之本,脾失健运,则见食欲不佳、纳呆。故选用丹参、川芎、当归活血祛瘀,并少佐木香调畅气机,气行则血行,瓜蒌利气开郁,桂枝助阳化气,党参、茯苓、白术健脾补气,酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮养心安神。诸药合用,共奏活血化瘀、理气健脾、养心安神之功。二诊时患者口干,考虑胃阴受损,加麦冬、玉竹益胃生津,取得较好的临床效果。

4 小结

杨丽华教授认为冠心病反复发作易给患者造成生理、心理双重负担,导致患者出现失眠症状,失眠又会导致冠心病病情加重,使患者的生活质量严重下降,临证治疗该合并病时,应坚持中医整体观念及辨证论治原则,给予患者适当的心理引导,方能取得良好的临床疗效。