越婢汤利水作用机制探析

谢艳丽,王金成

(1.山西省运城市芮城县人民医院,山西 运城044600;2.山西省运城市中医医院,山西 运城044000)

越婢汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》,是一首治疗风水的方剂。该方中5味中药的主要功效均不是利水作用,但该方却能治疗“一身悉肿”之风水证,其利水作用机制何在?笔者苦苦思索,终有所悟,现探讨如下。

1 越婢汤作用机制分析

《伤寒杂病论》序言:“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”[1]诸多医家认为,《伤寒杂病论》(后世分为《伤寒论》《金匮要略》)受《黄帝内经》学术思想很大影响,如关于风水的定义,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第3条:“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠上微肿,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。”[2]《素问·平人气象论》云:“颈脉动喘疾咳,曰水;目窠微肿,如卧蚕起之状,曰水。”[3]两者观点十分契合,笔者从《黄帝内经》中领悟出越婢汤作用机制。

《素问·阴阳应象大论》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”[3]地上的水气遇热上蒸,热气在天为云;云遇到冷空气,就会结成一粒粒小冰珠,小冰珠往下掉时,遇到下边的热空气,就变成一滴滴雨点。正如张锡纯所言:“水散为气,气可复凝为水。”[4]越婢汤是治疗风水的方剂,笔者认为其之所以能够利水,妙在“气凝为水,云变为雨”,且越婢汤核心药物(即君药)应为生石膏。生石膏在该方中用量最大,其甘寒之性可使上焦的水气,即“云”,化为“雨水”,从小便而出。单用生石膏,不用麻黄似乎可以实现气凝水、云变雨之转化,但寒凉之品易闭肺,肺气闭阻,宣降失职,影响其他脏器的气化功能,尤其是肾与膀胱,严重者可导致小便不利。因此,臣药用麻黄,一方面有“提壶揭盖”作用,防止生石膏闭肺而导致小便不利;另一方面,有发汗祛水,使少部分水邪通过腠理透发。水液代谢过程是以肺、脾、肾为中心完成的,风水、皮水治在肺、脾;正水、石水治在肾、脾。越婢汤中佐药主要作用在脾胃,生姜和胃调中;大枣补脾益气,合用能调补脾胃,增强中焦制水之力。使药甘草,调和诸药。

2 类方佐证

2.1 防己黄芪汤证 防己黄芪汤组方原则与越婢汤相似。君药防己味辛,性苦寒,有祛风湿、止痛、利水功效。辛能散邪,寒能使“气化水,云化雨”,一药二用,相当于越婢汤中的麻黄与生石膏。臣药黄芪,益气固表,扶正祛邪;佐药生姜、大枣、白术,白术入脾经,有健脾益气、燥湿利水作用,张仲景亦有越婢加术汤,越婢汤加白术可增强健脾制水作用。使以甘草,调和诸药。二方适用于虚实不同的风水证,犹如桂枝汤与麻黄汤适用于虚实不同之伤寒证。

2.2 麻黄连翘赤小豆汤证 君药麻黄、连翘、生梓白皮,麻黄辛散能宣肺祛邪,连翘、生梓白皮性寒,可化云为雨,二者都有利湿作用。臣药苦杏仁、赤小豆,可通调水道以利水。佐使药同越婢汤。与越婢汤证区别在于水湿程度不同,越婢汤偏于利水饮,麻黄连翘赤小豆汤偏于利湿浊,水饮者宜表里分消,偏湿者兼用行气之品,以达气行则湿化之目的。

2.3 甘草麻黄汤证 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第25条:“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”[2]结合该篇第5条对“里水”的校勘,《脉经》注:“一云皮水。”可知里水为皮水[2]。风水与皮水根本区别在于是否恶风,伴有恶风者为风水,不恶风者为皮水。由此可以看出,麻黄在二方中以发汗利水为主。正所谓张仲景之言:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”[2]腰以上水肿,一证两方。皮水症状轻微者,甘草配麻黄,通过麻黄辛散发汗,祛水于体外,甘草制约麻黄,使麻黄力缓而持久,以防峻汗伤正而水邪不能完全排出,如麻黄加术汤之意。皮水症状重者,要外散内引,散可通过麻黄辛散开窍;引可通过生石膏“化云为雨”,加白术加强脾脏制水之力。

2.4 大、小青龙汤证 《金匮要略·咳嗽痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23条:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。”[2]何为溢饮?张仲景云:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”[2]风水、皮水、溢饮临床表现相类似,均属水饮在表,表者肺之主也。大青龙汤即越婢汤加桂枝、苦杏仁而成,具有越婢汤功效,加桂枝增强辛散解表之力,加苦杏仁肃降肺气,防止麻黄、桂枝发散太过,平衡肺脏宣降功能。大青龙汤与越婢汤最大区别在于辛散药与寒凉药配比不同,大青龙汤发汗作用强,清热作用不强,越婢汤反之。笔者认为,大青龙汤治疗在表水饮之病机介于甘草麻黄汤证与越婢汤证之间。小青龙汤证是治疗外寒内饮常用方剂,以药测证,其内饮性质当属寒饮,所以该方治疗溢饮依靠辛散温化。中医认为,阴阳属性不是绝对的,而是相对的,阴阳之间相互依存,同时具有无限可分性。上焦之水多为“热”水,亦有少部分“寒”水;下焦之水多为“寒”水,亦有“热”水。热蒸湿邪,应“上升为云”,若湿热下注则生疾患。所以,大、小青龙汤同为治疗溢饮之方剂,针对外寒采用麻、桂辛温发汗,而内饮之性质有寒有热,属热用生石膏寒凉化云为雨;属寒用生姜、细辛、半夏辛温散邪:一证两方亦不难理解。张锡纯言:“愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,亦必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。”[4]小青龙加石膏汤证自然也可以用于溢饮之证,且较之小青龙汤证更有所侧重。

2.5 麻黄杏仁甘草石膏汤 《伤寒论》第63条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条:“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[1]越婢汤去生姜、大枣,加苦杏仁,即麻黄杏仁甘草石膏汤。两方生石膏用量完全相同,麻黄用量稍有差别,麻黄杏仁甘草石膏汤用四两,较越婢汤少二两。可见,越婢汤也可以用于喘证,如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第13条云:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”[2]越婢汤加半夏可加强降逆平喘作用。反之,麻黄杏仁甘草石膏汤也可以用于治疗在表之水饮证,加上健脾制水之药效果更佳。所以,麻黄有风祛风,有水利水;生石膏有热清热,有湿凝水。麻黄配伍生石膏,外散风寒,内清肺热,共祛在表之水饮、邪气。

2.6 木防己汤证 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第24条:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。”[2]何为支饮?张仲景云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”[2]支饮指水饮停留于上焦胸膈,导致机体出现咳嗽、气短、不能平卧等症状。在上、在外之水均属阳水。木防己汤融越婢汤与防己黄芪汤方药于一炉,四味药可分为两组,一组是桂枝配生石膏,取越婢汤之麻黄配生石膏之意,用桂枝易麻黄,是兼见正虚一面;一组是防己配人参,取防己黄芪汤之防己配黄芪,扶正与祛邪兼顾。生石膏用鸡子大12枚,从用量来看,其利水作用不亚于越婢汤,且不损伤正气。

2.7 《古今录验》续命汤证 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方:“治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”[2]方后服法言:“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。”从方药组成来看,该方由大青龙汤去大枣,生姜易为干姜,加人参、当归、川芎而成。不难看出,治疗气喘及水肿病功在大青龙汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第4条:“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”[2]提示肺胀与风水病机的相似之处。所以,越婢汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、木防己汤、《古今录验》续命汤可以治疗肺胀、风水、皮水、溢饮、支饮等病,临证重在化裁使用。

综上所述,上焦之水多为阳水,下焦之水多为阴水,但也不是绝对的。越婢汤是针对上焦阳水而设,全方虽没有明显利水之品,然而通过寒凉之生石膏实现“气凝水,云变雨”之转化,利尿作用就不难理解。同时,增强对大青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、木防己汤证、《古今录验》续命汤证的理解,这些病机相类似方剂不但能够治疗上焦水饮病,同时可以治疗气喘之肺胀病。