“药不暝眩，厥疾弗瘳”刍议

吕亚红 赵瑞珍

（北京中医药大学第三附属医院，北京100029）

“暝眩”一词最早出现在《尚书·说命上》，曰：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”是指患者服用药物后，如果没有产生头晕、眩冒等症状，则痼疾难以愈合。元·王好古在《此事难知》中云：“眩之药，终莫敢投，至失机后时而不救者多矣。”强调了在疾病治疗过程中使用瞑眩之药时机的重要性。现代医学家解释暝眩反应是中医药在治疗疾病的过程中，医师在辨证准确、处方及剂量无误的前提下，患者接受治疗或服用药物后却出现的一系列貌似病情加重的症状，但是同时患者的原有不适症状快速减轻乃至消失[1]。笔者随师门诊，临床常见到许多患者在服用中药治疗过程中出现眩冒、恶心、汗出等“暝眩”反应，一般来疾去速，治疗后原有疾病向愈，兹将其临床特征及机理探析如下。

1 “暝眩”反应应与中草药毒副作用相鉴别

中草药的毒副作用低是中医药临床优势所在，其在临床应用中很少发生毒副反应，多是在用药剂量不当、炮制方法不规范或者违背药物配伍原则的情况下发生。根据临床报道，中草药的毒副作用会产生胃肠道症状，肝、肾损害，心脏毒性等表现[2-3]，此类症状持续时间较长，对人体伤害性大，病情进展迅速，未经过系统治疗不易恢复。还有一类是某些中草药本身具有毒性，比如乌头、附子、马钱子等类药物在未经过规范化使用的情况下，其药性会迅速作用于人体，产生和“暝眩”相似的临床症状，如头晕眼花、恶心呕吐等，但此类症状往往不易自行恢复，且原有疾病未见好转甚或加重，严重者甚至有生命危险，需立刻进行医疗干预。“暝眩”反应是患者在服用药物后产生的短暂性眩冒、昏聩等症状，一般持续时间较短，数小时或者数天即可恢复，且对机体不会造成实质性的伤害，往往不经人为干预便可自行恢复，和上述药物的毒副作用有所不同。“暝眩”反应过后，人体疾病向愈合方向发展，疾病的病势减轻或者消失，这是药物对机体治疗作用的发挥。

2 “药不暝眩，厥疾弗瘳”的临床特征

“暝眩”反应的临床表现因人而异，不同的人群在服用汤药后表现不同，具有特异性，临床所见有眩冒、发烦、衄血、呕吐等，患者病症不同，“瞑眩”表现各异，然而都是疾病向愈的临床征象。早在秦汉时期，古代先贤就开始记录“暝眩”的各种临床表现，如张仲景在《伤寒论》46条记载：“其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解”，表明患者服用药物后出现的烦躁、目眩、衄血等表现乃是疾病愈合过程中有效的临床征象。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》对服用白术附子汤后的论述：“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳”，强调了眩冒现象是药性作用于机体“驱逐”皮中水气以抗邪外出的临床表现。葛召波等[4]对《伤寒杂病论》中的“暝眩”反应进行了分类，分别有衄血、发烦、下痢等七种暝眩反应，这与现代临床所见也较为相似。

再者，持续时间短暂是“暝眩”反应的又一大临床特征，瞑眩多来疾去速，对患者而言少则数分钟多则持续数天即可缓解，且原有病情无进行性加重的表现，一般随着反应的消失，患者病情可迅速减轻，并且不会对机体产生负作用。“暝眩”反应产生的时间差异可能与个体体质差异、病性病位、机体对药物敏感性等因素有关。邵瑞玲[5]通过对附子中毒与暝眩反应的急诊鉴别的临床试验观察发现：暝眩反应以头昏为首要症状，常出现于服药1 h以后，可以持续1周或稍久。

3 “药不暝眩，厥疾弗瘳”的机理阐释

笔者认为“暝眩”现象的产生机理在于阴阳之间的相互转化，机体患病后，疾病状态下其发生的内在机制为阴阳处于不平衡的状态，患者用药后，在正气和邪气相互抗争鼓邪外出的过程中，阴阳失和的状态不断向平衡转化，最终机体借助药物的作用，通过一系列的调整达到阴阳平衡的结果，阴阳相互转化病势表现为阳，故见“暝眩”。再者瞑眩的发生是在人体服药后正气振奋拒邪外出、邪气速溃的瞬间，代表机体正气渐复，邪出有路，从而疾病向愈。

4 验案举隅

案1.范某某，女，38岁。2019年12月23日初诊。

主诉：乏力4年余。患者4年前因工作压力大出现疲劳乏力，伴情绪低落，注意力不集中，压力大时右胁下痛，痛处固定，休息后难以缓解；眠差纳可，二便调。舌淡红苔白体胖、边有齿痕，脉弦紧沉弱。中医诊断：郁证，失眠；辨证属肝郁脾虚。治以疏肝补脾，安神定志。予自拟颐脑解郁方合安神定志汤加减。处方：

刺五加20 g，五味子10 g，郁金9 g，远志6 g，石菖蒲15 g，茯神20 g，茯苓10 g，生龙齿30 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2019年12月30日二诊：患者诉疲劳乏力感及情绪低落较前改善，睡眠质量较前好转，服用汤药第1剂后，自觉头晕明显，眼花、轻度恶心。3 d后头晕眼花、恶心症状消失，纳眠可，舌红苔白、根略腻，脉数略沉。原方加生地黄20 g、姜半夏12 g、川芎12 g，7剂。

2020年1月7日三诊：患者疲劳乏力感及情绪低落较前明显改善，睡眠质量提高，服药后偶见头晕但数小时缓解，余症同前。原方加生地黄20 g、川芎12 g，继服1周。1月14日电话随访，患者不适症状消失，未再复发。

案2.王某，男，46岁。2020年8月24日初诊。

主诉：右侧头痛2年余。患者2年前因情绪激动与人吵架后出现右侧偏头痛，时发时止，面色黯，纳眠可，二便调。舌红苔白厚、舌尖有瘀点，脉弦涩。中医诊断：头痛；辨证：瘀血阻络。治以通窍活血，舒经止痛。予血府逐瘀汤合通窍活血汤化裁。处方：

生地黄20 g，桃仁9 g，红花9 g，赤芍12 g，石菖蒲30 g，白芍15 g，柴胡9 g，川芎30 g，川牛膝20 g，枳壳15 g，木香15 g，生姜6 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2020年9月1日二诊：患者诉头痛较前改善，发作频次较前减少，每日发作3～4 次，服用汤药第1剂后，当下出现头晕眩冒伴随轻微汗出，休息后缓解，余未见明显不适。舌红苔黄，脉弦。原方加牡丹皮15 g，7 剂。

2020年9月8日三诊：患者头痛频率明显减少，每日发作1～2次，服用汤药第1剂后，偶有恶心伴轻微汗出，数小时内缓解，2 d后见牙龈出血，余未见不适，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉弦。原方赤芍加大剂量至20 g，7剂以调理善后。

2021年1月16日电话随访，患者头痛好转，未再复发。

按语：案例一患者长期情绪低落，辨证属肝郁脾虚，予自拟颐脑解郁方合安神定志汤加减疏肝健脾，调气安神。案例二患者头痛，辨证属瘀血阻络，予血府逐瘀汤合通窍活血汤加减以疏通经络，活血止痛。上述案例中患者服中药前无头晕恶心等不适感，在服中药后的前3 d内才出现，这些症状来疾去速，且患者接受药物治疗后原先不适症状改善明显，机体并未出现其他不适，可知在服药中出现的头晕、恶心、汗出等症状属患者服药后出现的“暝眩反应”，是药物作用于人体后，正气奋起抵抗邪气，出现一种暂时性的“暝眩”现象，并非药物的副作用和中毒反应。

5 结语

“暝眩反应”是药物作用于人体后对机体产生的一种正向作用，自“瞑眩反应”发生起，预示着体内的邪气已经开始被排出体外，阴阳平和的状态将重新建立。其发生机理在于人体正气借助药力恢复以及邪气无所“潜藏”而出，是正气得复、邪出有路、邪去正安的结果，最终患病机体达到阴阳平和，阴平阳秘，从而使疾病向愈。然而笔者在临床所见并不是所有个体都会出现“暝眩”反应，亦有部分人群服用药物后未见“暝眩”症状而疾病向愈。所以此现象只是发生在部分人群，临床医家切不可把服药后发生“暝眩”当作是治愈疾病的唯一判定标准。此外在临床上“暝眩”反应和药物毒副作用往往表现相似，难以鉴别，有些医家因不识“暝眩”反应而将其误归于药物的毒副作用，往往错失治病良机；同时亦不可将药物的毒副作用认为是“暝眩”现象，给患者及家属造成不必要的损失，因此临证需谨慎分辨，严格区分。总之“暝眩反应”可以说是疾病转归中的一个“特异”指标，有效利用此项指标，便可抓住疾病发展趋势。临床需细心甄别，才能有效控制病势的发展。