甲状腺影像报告与数据系统分类和超声弹性成像技术及其联合诊断甲状腺结节研究进展

吕 玲，赵树樊，牛惠萍

(长治医学院附属和平医院超声科，山西 长治 046000)

甲状腺结节为临床常见病，超声检出率达20%～76%，其中恶性结节超声检出率约5%～15%[1-2]，且随着超声技术及设备的发展而不断提高[3]。超声是美国甲状腺协会《成人甲状腺结节及甲状腺分化癌管理指南》[4]强力推荐的甲状腺结节影像学检查方法。本文对超声甲状腺影像报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分类、超声弹性成像技术及其联合用于甲状腺结节进展进行综述。

1 TI-RADS

超声可评估甲状腺结节形态、内部回声、边缘、血供及周围浸润等，并由此鉴别良恶性病变，但存在较强主观性，且超声诊断术语不够规范。HORVATH等[5]参照乳腺影像报告和数据系统(breast image reporting and data system, BI-RADS)分类于2009年提出基于超声的TI-RADS，选取10个超声征象，将甲状腺结节分为6类。同年PARK等[6]在TI-RADS中纳入12个超声征象，将甲状腺结节分为5类。KWAK等[7]将TI-BADS简化，以实性成分、低回声、极低回声、微分叶或不规则边缘、微钙化、高度大于宽径6个超声征象作为甲状腺结节可疑恶性特征，结节所含恶性特征越多则分类越高。2017年美国放射学院(American College of Radiology, ACR)出版最新TI-RADS指南[8]，根据超声恶性特征程度赋予不同分值，以累积评分决定TI-RADS分类级别[从1类(良性)到5类(高度可疑恶性)]。虽然各TI-RADS版本内容不尽相同，但均统一了超声报告甲状腺结节的用语，有利于临床医师诊断。

1.1 TI-RADS的临床应用 多项研究[9-11]分析TI-RADS分类的诊断效能，均发现证明TI-RADS可有效评估甲状腺结节性质。此外，ACR的TI-RADS分类能够很好地指导选择细针穿刺(fine needle aspiration, FNA)适应证，以减少不必要的活检[12]。一项研究[13]分别采用来自7个协会的指南标准评估2 000枚甲状腺结节，发现以ACR的TI-RADS分类标准评估不必要活检率最低，仅为25.3%。CASTEL LANA等[14]采用Meta分析，纳入18 750枚甲状腺结节，以5种常用甲状腺风险分层系统进行分析，结果显示ACR的TI-RADS对评估甲状腺结节是否需行FNA的效能最佳。ZHANG等[15]回顾性分析经病理证实的1 271枚甲状腺结节，分别根据KWAK TI-RADS、韩国甲状腺协会/韩国甲状腺放射协会(Korean Thyroid Association/Korean Society of Thyroid Radiology, KTA/KSThR)指南、ACR TI-RADS及美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)指南进行分类，并依据结节径线分为不同亚组，评估各指南对不同亚组的诊断效能及评估不必要活检率，结果显示ACR TI-RADS的诊断特异度高于其他指南，并认为ACR TI-RADS的综合诊断效能和评估不必要活检率更优。此外，相对于其他指南，ACR TI-RADS能对所有甲状腺结节进行分类[16]。

1.2 TI-RADS的局限性 目前关于TI-RADS分类版本较多，但缺乏获得普遍认可者；对于特殊类型恶性肿瘤分类较低[17]，如滤泡型乳头状癌，可能造成漏诊。目前各版本TI-RADS分类多仅基于二维灰阶超声特征而未结合超声新技术如弹性成像、超声造影等，有待进一步完善；且仅针对结节进行分类，尚不能评估弥漫性病变[18]。

2 超声弹性成像技术用于甲状腺结节

既往临床医师多依靠触诊评估甲状腺结节软硬度，主观性强，且无法触及体积小和/或深在结节。弹性成像技术能客观且无创评估组织硬度[19]，现已用于多种组织器官，如肝脏、乳腺、甲状腺、肌肉、肾脏、前列腺和淋巴结等[20]。2017年世界超声医学和生物联合会发布了甲状腺弹性技术应用指南，并详细描述了其操作程序、可重复性及其局限性[21]。

超声弹性成像技术用于甲状腺后，很多学者[22-23]观察其有效性，起初普遍认为弹性成像是诊断甲状腺结节的有效工具。随着研究的深入和临床应用范围不断拓展，对超声弹性成像技术用于甲状腺的价值开始出现争议。BARDET等[24]发现传统剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)参数，包括平均弹性值(Emean)、最大弹性值(Emax)和结节平均弹性值与周边组织平均弹性值比值(ratio)等不足以鉴别细胞学诊断不明确的甲状腺结节[24]；而CHEN等[25]则认为弹性值标准差(ESD)可有效降低细胞学诊断不明确的甲状腺结节的重复穿刺率。SHANG等[26-27]指出，弹性成像对诊断乳头状甲状腺微小癌具有一定价值；而YOON等[28]报道，甲状腺乳头状微小癌弹性值与不良预后无关。CUNHA等[29]评估来自6～18岁患者的38枚甲状腺结节，发现弹性大的结节恶性程度相对较低。BAKIRTAS等[30]认为SWE对诊断儿童自身免疫性甲状腺炎有一定价值。以上研究结论不尽相同，可能原因是所用超声设备来自不同厂家，且无统一测量标准；而样本量及个体差异亦会影响结果。

弹性成像技术用于甲状腺结节存在局限性：缺乏统一测量技术和测量标准，操作者内和操作者间测量结果存在差异[31]；对于位置较深、体积较大及靠近峡部或颈动脉的结节存在测量误差；结节内部结构特征如钙化、血管成分和甲状腺肿等亦可能影响测量结果。

3 TI-RADS分类联合超声弹性成像应用于甲状腺结节

有学者[32-34]联合应用甲状腺TI-RADS分类与弹性成像技术诊断甲状腺结节。XUE等[32]回顾性分析232枚甲状腺结节，结果表明TI-RADS分类联合超声弹性成像对结节定性诊断敏感度、特异度均高于单一方法。DU等[33]对142枚甲状腺结节(直径≤10 mm)行常规超声TI-RADS分类和弹性成像(包括虚拟触觉组织成像与虚拟触觉组织定量)，结果显示单纯弹性成像判断小结节良、恶性的能力不及TI-RADS，而二者结合可显著提高诊断敏感度和特异度(分别94.44%和87.14%)。宋建明等[34]首先对285枚甲状腺结节行常规TI-RADS分类，而后结合弹性评分及应变比进行升降级，结果显示升降级后的TI-RADS分类诊断甲状腺良、恶性结节的准确率较前提高。

TI-RADS分类可弥补弹性成像对存在钙化、邻近气管或颈动脉及深部结节的劣势，而弹性成像可检测存在良恶性重叠超声征象结节的硬度，二者互为补充，以此减少不必要的穿刺活检，提高诊断甲状腺结节准确率。

总之，TI-RADS分类在二维超声基础上规范了甲状腺结节超声诊断术语，有助于临床医师更好地理解超声报告；其与弹性成像技术互为补充，可提高超声对于甲状腺结节的诊断效能。