从五脏论治小儿发声性抽动

樊李根 张喜莲 马 融 陈朝远

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津300193）

抽动障碍是起病于儿童及青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，可分为运动性抽动、发声性抽动和感觉性抽动[1]。其中发声性抽动轻症表现为清嗓子、咳嗽、嗤鼻声等，重症表现为言语障碍、淫秽、重复等，严重影响儿童的身心健康[2]。目前，西医治疗小儿抽动障碍主要选用多巴胺受体阻滞剂、中枢性α受体激动剂、抗癫痫药物以及抗精神病药物，临床常出现焦虑、头晕、易激惹、嗜睡、胃肠道反应、记忆障碍、认知迟钝等各种不良反应[3-5]。我们认为治疗小儿发声性抽动，要以五脏为纲，顺应不同脏腑特性，把握症状特点，病症结合以遣方用药，方可取得良好的疗效。现将从五脏论治小儿发声性抽动之体会介绍如下。

1 从肺论治——开宣肺气，清热利咽

中医学认为肺为清虚之体，外合皮毛，主一身之气，开窍于鼻，为音声之门，喉之根本，而小儿“肺常不足”，卫外功能不固，对环境变化的适应能力以及抵御外邪的能力较差，易变生他病。《疮疡经验全书》云：“喉应天气，乃肺之系也。”《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”喉上通于鼻，司气息出入而行呼吸，为肺之门户，喉之能发声，实乃肺气之推动，因此声音的强弱与肺功能有关。风为百病之长，侵袭人体，不论何处受邪，必内归于肺，其性主动，善行而数变，外风侵袭，易引动内风，风痰胶结，上犯清窍，流窜经络，攻于喉部而致喉中异声。此类患儿多因感染后起病，平素肺胃热盛，常以清嗓子、连续干咳症状为主，伴有咽红、发热、流涕等症，辨证属喉阻肺痹证。临床常以银翘散化裁，用药主张“微苦微辛”的原则，辛开苦降，发越清阳，升清降浊[6]。金银花、连翘为君，配伍牛蒡子、荆芥穗、桔梗、薄荷疏散风热以开宣肺气；芦根清热生津；青果味甘酸以化阴，性平偏凉以清热；金果榄、射干、山豆根、马勃等药入肺经，清肺热而利咽喉；症状重者加蜈蚣、僵蚕、全蝎行表达里，搜风剔邪，行滞逐痰，息风止痉。

2 从肝论治——疏肝清热，息风止痉

肝为刚脏，其性刚烈，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，内寄相火，上接君火，下连癸水，主升主动，易亢易逆。《素问·诊要经终论》言：“厥阴终者，中热嗌干。”足厥阴肝经循咽喉，上达颃颡，通过经脉以调和咽喉气血，故咽喉在生理、病理方面与肝密切相关[7]。小儿肝常有余，外邪侵袭，使肝气不得疏泄，郁而化火，致肝火灼津成痰，小儿属稚阴稚阳之体，发病容易，传变迅速，邪气客犯易枭张入里，引触生风，肝风挟痰上郁咽喉，则变生咽喉疾病。此类患儿多有面红目赤、急躁易怒、多动难静、溲黄便干的症状，辨证属肝亢风动证。偏肝风内动者发声高亢洪亮，频繁而有力，选天麻钩藤饮以清热活血、平肝息风；偏肝经痰火者多见发声连续，伴喉中痰声，冲动易怒，选温胆汤合泻青丸以清热泻火、涤痰止痉；偏痰热夹惊者性素胆怯，舌红苔腻，发声有力或可出现大声惊叫、吼叫，选风引汤以清热息风、镇惊止痉。临证加用蝉蜕、薄荷、木蝴蝶，入肝肺二经：蝉蜕性甘寒，既能疏散肝经风热，又可息风止痉、利咽开音；薄荷轻清升浮，芳香通窍，清咽利喉；木蝴蝶疏肝和胃，利咽润肺。

3 从肾论治——滋阴降火，养阴生津

《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛。”《疡医大全》亦云：“肾水不能滋润咽喉故而痛也。”肾主水，为先天之本，气之根，又为音声之根[8]，司全身水液的代谢，居于下焦。咽喉位居上焦，是气息出入之通道，主发声，为少阴枢机之所在，咽喉正常的生理功能活动依赖肾之濡润温养。若肾阴亏虚，肾水受伤，津液不能上承于咽，致咽喉痒痛不适、咽干、咽内异物感等。此类患儿咽部不适充血比较轻，形体偏瘦，五心烦热，发“哼哼”“嗯嗯”声，发声低微，多见舌红少苔、脉细数，辨证属阴虚火旺证，予以甘桔汤合六味地黄丸化裁。六味地黄丸具有滋肾养阴的作用，合用生甘草甘寒而平能清虚热，治少阴阴中之伏火；桔梗微苦，可开喉痹，宣肺利咽；玄参入肾经，配枸杞子、百合、麦冬、桑椹等滋肾养阴药，有滋阴降火、养阴生津之效，使肾阴充足，阴液上济于咽，注于脑，输布周身。

4 从脾论治——健脾豁痰，燮理三焦

《严氏济生方》云：“咽者，言可以咽物，又谓之嗌，气之疏通厄要之处，胃所系。”可知咽喉为脾胃之门户，脾胃居于中焦，为后天之本，气血生化之源，主运化腐熟水谷精微以布散周身，濡养咽喉。《幼幼集成·五脏所属之证》云：“脾者……实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风。”小儿脏腑娇嫩，稚阳未充，稚阴未长，其脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，而恣食肥甘厚腻，饮食不节，喂养不当，损伤脾胃，易致脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴。此类患儿常出现喉中异声，口中秽语，语声重浊，喉中有痰作响不易咳出，面黄形瘦，食欲不振，大便或干或溏等脾失健运的症状，辨证属脾虚痰盛证，予六君子汤加味以绝生痰之源，加焦三仙、鸡内金以增强运脾化湿之力，桔梗、枳壳、厚朴等调畅气机，行气化痰消散郁结之气，气顺则痰消。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。”痰邪其性黏滞，易伏留于体内，致气机运行不畅，而脾胃为气机升降之枢纽，对全身气机之调达具有重要作用，故治疗上常加僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄等药，取升降散之意，宣透与肃降并用，升清降浊、辛开苦降、调畅气机。

5 从心论治——养心安神，清心开窍

《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉……从心系，上挟咽，系目系。”中医认为经脉所过，主治所及，同时心为君主之官，主神明，为五脏六腑之大主，通过统帅五志维持人体的精神和思维活动。《素问·脉要精微论》曰：“言语善恶，不避亲疏，此神明之乱也。”舌为心之官，言为心之声，心血充足，经脉充盈，则咽喉通利[9]，而小儿心常有余，心火亢盛，热淫于内，耗伤阴血，致心血不足，血虚不能荣养咽喉，扰动心神而见喉中异声，甚则污言秽语或语言重复，伴心悸、头晕、注意力不集中、心烦不宁、多梦盗汗等症状，辨证属气阴两虚、心神失养证，予生脉散合甘麦大枣汤以养心气、益心阴。加石菖蒲化湿豁痰、安神开窍，具有“开心孔，通九窍，明耳目，出音声”之功效，郁金行气破瘀、清心解郁，二者寒温并用，相辅相成；配合莲子心、百合、合欢花、酸枣仁等清心利窍，养心安神；症状重者加珍珠母、龙骨、牡蛎、煅磁石等重镇潜阳，宁心安神。

6 验案举隅

石某，男，10岁。2019年7月16日初诊。

主诉（家属代述）：间断眨眼、喉中异声2 年。患儿2 年前疑因外感后出现清嗓子症状，于外院诊断为“抽动症”，口服盐酸硫必利治疗，症状改善，后因出现嗜睡症状自行停药，抽动症状间断发作。刻诊：患儿眨眼、喉中“嗯嗯”声，情绪波动时症状加重，晨起有咳嗽，流浊涕，无痰喘、发热，纳可，寐欠安，易辗转，大便两日一行，质偏干，小便可，咽红。舌红苔薄白，脉浮。耶鲁综合抽动严重程度量表评分：运动抽动8 分，发声抽动13 分，缺损率10 分，总分31 分（中度）。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：抽搐病。辨证属风热袭表，喉阻肺痹。治法：疏风止痉，开宣肺气，清热利咽。方用银翘散加减。处方：

金银花10 g，连翘10 g，荆芥穗10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，薄荷6 g（后下），枇杷叶10 g，前胡10 g，黄芩10 g，芦根15 g，菊花10 g，木贼10 g，射干10 g，青果10 g，全蝎3 g，鸡内金10 g，甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。同时嘱家长不可过分在精神上施加压力，少责骂，多鼓励，避免家庭暴力，减少电子产品的使用，饮食清淡，忌食辛辣刺激，维持规律的生活。

7月30日二诊：患儿眨眼症状较前好转，喉中“嗯嗯”声未见改善，晨起咳嗽症状好转，流涕消失，脾气急躁，自觉咽部有异物，咳不出咽不下，咽红，纳寐可，二便调。上方去枇杷叶、前胡，加青葙子10 g、蝉蜕6 g、僵蚕6 g、姜黄9 g、清半夏9 g、厚朴9 g，14剂。

8月13日三诊：患儿喉中异声较前好转，眨眼症状消失，注意力可，脾气稍急，平素易口干，舌红少苔。二诊方去木贼、青葙子、厚朴，加玄参15 g、胖大海10 g、金果榄10 g，14剂。

8月27日四诊：患儿眨眼症状消失，喉中异声较前好转，注意力可，脾气可，纳寐可，二便调，继以三诊方治疗。

服药3个月后患儿诸症悉平。

按：本案以喉中异声、眨眼等头面部症状为主症，伴有咳嗽、流涕、大便干、咽红、脉浮等，辨证属风热袭表、肺痹喉阻。治以疏风清热、开宣肺气、清热利咽，予银翘散加减。方中金银花，连翘疏散风热、开宣肺气；牛蒡子、薄荷疏风清热利咽；荆芥穗辛散透表；桔梗、枇杷叶、前胡宣肺止咳、调畅气机；黄芩、芦根清热生津；菊花、木贼清肝明目；射干、青果清热利咽；全蝎息风止痉；鸡内金运脾消食，以防食积化热；甘草和中缓急，调和诸药。二诊时患儿咳嗽、眨眼症状好转，去枇杷叶、前胡，加青葙子增清肝明目之功。患儿喉中异声未见改善，故加蝉蜕、僵蚕升散清阳、息风止痉，姜黄行气散郁，清半夏、厚朴行气开郁、化痰散结。三诊时患儿眨眼症状基本消失，喉中异声较前好转，故去青葙子、木贼，因患儿平素口干、舌红少苔，虑厚朴有辛燥伤阴之弊，故去厚朴加玄参、胖大海、金果榄养阴生津、清热利咽开音。四诊时患儿诸证好转，前方继进，后症状痊愈，未见复发。