儿童及青少年股骨干骨折的治疗现状研究

罗忠开

儿童股骨干骨折为一种常见骨折,占儿童全部骨折的1.4%～1.7%［1-3］。其治疗方式临床目前主要包括保守与手术治疗两种。不管采用何种治疗方式,均应遵循不影响患儿骨骼正常发育的原则。年幼患儿治疗应将其骨折的轴线与旋转畸形恢复作为关注重点,青少年治疗则需重点关注达到更理想的复位。临床选择治疗方式应注意考虑到患儿适应证的选择,否则不仅加大手术难度,还会导致骨折部位久不愈合、成角畸形等严重后果。美国骨科医师协会(AAOS) 在临床实践指南中认为股骨干骨折最好的治疗方式由骨折类型与患儿年龄决定［4,5］。

1 儿童股骨骨折的原因及分类

相关资料显示：儿童股骨干骨折男童的发生率是女童的2.6 倍,且骨折多发年龄阶段为1～3 岁与青春期早期,致病主要原因包括高处坠落伤和交通事故 等［6,7］。导致骨折的原因普遍与年龄存在密切关联,未开始走路幼儿骨折绝大多数与受虐相关。随着儿童身体的发育,较为脆弱的编织骨逐渐转化为坚韧的板层骨,儿童年龄超过6 岁其股骨干骨折需借助较强大的外力方可形成。当前临床针对儿童股骨干骨折的分类还无统一标准,依据患儿骨折周围软组织状况可将其分为开放与闭合两种；依据骨折断裂端状况分为横型、螺旋型、斜型、粉碎型四种；依据骨折部位分为近、中、远段三种。

2 治疗方式

干扰儿童选择治疗手段的因素较多,年龄、体重、骨折类型、并发损伤等因素均可影响选择。其中起决定作用的因素是患儿年龄与骨折类型。年龄≤5 岁 的患儿临床通常采用保守治疗,包括Pavlik 吊带、牵引和髋人字石膏固定。≤0.5 岁的幼儿首选Pavlik 吊带；0.5～5 岁的幼儿其临床主要选择牵引或髋人字石膏固定。5～15 岁患儿选择的治疗方法较多,如外固定架、钢板、髓内钉(包括柔性钉和坚硬钉)等均可选择。

2.1 0～0.5 岁骨折患儿的治疗方式 0～0.5 岁年龄段婴幼儿骨折愈合较快,具有较强的自我矫正能力,少量移位与成角均可自行矫正。该类患儿首选Pavlik 吊带,此法操作方便,将患儿大腿采取屈曲外展位,由于幼儿的骨骼具有较强的再塑能力,因此可允许骨断位置存在≤2 cm 的重叠或者成角度数≤30°,患儿越小其再塑能力越强,允许成角度数越大。龙江涛等［8］在对0～0.5 岁股骨干骨折患儿应用髋人字石膏与 Pavlik 吊带治疗的对比中发现,前者的临床优势主要体现在比较稳固,对患儿骨折断端对线可较好的维护,而且疼痛程度相对较低,但也存在患儿基础麻醉后易发生皮肤并发症问题。应用Pavlik 吊带治疗则未见存在并发症病例。若临床应用Pavlik 支具使患儿骨折部位复位不理想或发生短缩畸形状况,建议增加应用人字形石膏治疗,是否应用牵引则需依据临床具体情况而定。

2.2 0.5～5 岁骨折患儿的治疗方式

2.2.1 髋人字石膏固定 0.5～5 岁年龄段患儿传统保守疗法为髋人字石膏固定。该种方法临床优势主要有愈合率较理想、经济安全,无较多专业手术器械需求,预后效果理想,治疗后患儿肢体不等长和骨不愈合等并发症发生率低。杨立勋等［9］,Younis 等［10］在对患儿应用该种治疗手段后发现疗效显著且安全,因此认为0.5～5 岁患儿应用髋人字石膏固定方法治疗安全有效。但若患儿为复合伤、断端缩短超过2 cm 或存在皮肤并发症,则不适用该法治疗。

2.2.2 牵引后石膏固定 臀式牵引方法是将患儿双腿的皮肤进行牵引,向上悬挂而让其两端髋关节屈曲90°和膝关节尽量伸展。此种牵引手段随着患儿年龄的增加更易影响其患肢供血,再加上患儿长期卧床所引起的皮肤刺激、溃烂等问题,增大了临床护理难度,故≥2 岁的患儿不建议应用该法。股骨远端骨牵引较适合年龄较大或体重较重患儿,患儿持续屈髋屈膝90°,不影响肢端血供,稳定的骨牵引可助其获得更理想的对线,将骨折成角及短缩控制在有效范围内。但在具体操作时必须借助X 片检查以了解治疗的具体效果以及依据恢复状况指导调整骨牵引,直至完全满意复位为止。

2.2.3 弹性髓内钉内固定 美国骨科医师协会认为对于4～5 岁的患儿弹性髓内钉与石膏均可用于该年龄 段［11］。固定用弹性髓内钉治疗小儿股骨干骨折与传统的石膏外固定治疗相比,能增加患儿早期活动,并使其更快地重返学校［12-14］。该种治疗方式不需切开伤口,可经皮穿入,术后瘢痕较小,患儿可早期进行床下活动,缩短了其住院时间。但该手术需对患儿进行全身麻醉,先复位骨折,将钉子借助两个小切口逆行插入股骨内外两侧近端,呈双弓形分布,弓形顶点在骨折端,借助髓腔内的三点接触形成支撑,从而使得两根弧形相对的弹性钉互相对抗制衡,有效预防了骨折断端发生再次移位。选取髓内钉直径的国际标准约为髓腔最狭窄部位的40%［15］。依据我国儿童体质相对较弱、运动量相对较小与术后家长监管较严等现状,临床可将髓内钉直径选择范围定为髓腔最狭窄部位的30%～40%。由于长斜形与螺旋形等骨折稳定性不高,而弹性髓内钉固定的抗旋转能力也相对较差,因此术后还需予以辅助外固定。临床通常选择髋膝关节可调节支具予以辅助固定。

2.3 5～15 岁骨折患儿的治疗方式 5～15 岁骨折患儿,石膏固定治疗发生并发症率较高,临床普遍选择手术方式治疗。主要术式包括弹性髓内钉固定、带锁髓内钉固定、外固定支架固定、钢板内固定等。选择弹性髓内钉在该年龄段低能量股骨干骨折患儿中较常见。该种治疗手段无需进行切口而避免了骨膜剥离,使得骨血供给保持正常,有助于加快骨折愈合速度。术中对患儿软组织损伤较小,这也是患儿家属最易接收到一种术式。再加上应用弹性髓内钉可促使骨折端达到解剖复位而增强稳固性,患肢能够尽早活动和利于愈合。该方式适用于骨干横行与短斜型骨折,不适用软组织损伤与体重较重患儿以及粉碎性与不稳定型骨折患儿。带锁髓内钉固定常用于治疗青少年股骨干骨折。临床优势：能使骨折端更稳定,提升对骨折旋转的控制,降低发生骨不愈合与畸形愈合和再次骨折风险,患儿恢复较快,肌肉萎缩与畸形愈合等风险极低,还能为粉碎性骨折与不稳定型骨折提供较良好的稳定条件。国外学者Miller 等［16］,Ellis 等［17］在相关研究中发现,相较于弹性髓内钉与非带锁髓内钉,应用带锁髓内钉治疗非稳定型股骨干骨折疗效更好且并发症率更低,但因应用带锁髓内钉入路容易损伤患儿的旋股内侧动脉,继而引发股骨头缺血坏死等并发症。故临床为了防止此类并发症风险,可选择其他入路方式进行手术治疗。Martus 等［18］在对已公开发表的文献整理分析后认为,采用股骨粗隆外侧入路是一种较为有效的治疗手段。通过转子外侧入路有助于保护股骨头血液供给与大转子生长板,但该法存在弊端主要体现在手术需扩髓而破坏了骨髓内的结构,易导致骨延迟愈合或骨不愈合等并发症。个人提议年龄≥12 岁或体重＞50 kg 的 患儿选择该种术式,并借助大转子外侧入路进行治疗。

外固定支架固定原理为利于患儿骨折上下两端钻入相互平行的螺纹钉,并使其与骨干垂直,再与外部链接螺纹钉固定骨折。该种手术临床优势主要体现在对不需要切开与充分显露患儿骨折端,患儿骨膜及机体均不会遭受到其他损伤,血液循环也不会受影响,利于骨折愈合和降低感染几率。该治疗手段的并发症主要包括针道感染与再次骨折,前者发生率较高,但多为较表浅的感染。导致该种情况的原因可能与外固定后患儿不愿进行膝关节活动有关。该法具有骨折端稳定性好、手术时间短与愈合率高、保持对位能力强等临床优势。但也存在切口长、骨膜剥离范围广等不足,患儿易出现感染、延长愈合与再次骨折等风险。

3 讨论

儿童股骨干骨折是一种常见损伤,在治疗儿童股骨干骨折时应依据年龄选择合适的治疗方法［19,20］。由于儿童机体正处于生长发育期,且不同生长发育期骨骼存在各自特点,年龄越小儿童骨骼愈合能力愈强,其生长再塑形能力也较强,故临床治疗儿童及青少年股骨干骨折时不能简单套用成年人的治疗方法。年龄≤5 岁 的患儿临床可选择非手术的保守疗法,5～12 岁或体重≤50 kg 的稳定性横形或短斜形骨折患儿适用弹性髓内钉治疗,而长度不稳定及股骨近端骨折则适合选择肌下钢板或外固定架治疗；年龄≥12 岁以及体重＞50 kg的患儿则可选择带锁髓内钉或肌下钢板治疗,但需注意预防股骨头缺血性坏死等并发症。

总之,股骨干骨折患儿治疗方法的选择应充分考虑其年龄、骨折类型及自身个体特点等因素,并结合医师专业技能与临床经验,选择最适用于患儿的治疗方案。