刘伟基运用小针刀治疗膝骨关节炎经验浅谈※

2021-03-28岳峰杰许二玲刘伟基

中国民间疗法 2021年20期

岳峰杰,许二玲,刘伟基

(山西省晋中市中医院,山西晋中 030600)

膝骨关节炎是以膝关节疼痛、僵硬、活动障碍、关节畸形为主要临床症状的退行性骨关节疾病。中医称为历节病、鹤膝风、筋痹等,属痹证范畴,其发病多因肝肾不足、气血虚弱,外感风寒湿之邪,痹阻于经络关节而发病。

刘伟基,主任医师,山西省晋中市首批名师名医名家工作室中医类名医工作室领衔人,晋中市学术技术带头人,山西省“三晋英才”支持计划拔尖骨干人才,山西省非物质文化遗产“九针疗法”传承人,现任中华中医药学会疼痛分会常务委员,山西省推拿学会副主任委员等。其擅长应用小针刀、针刺、关节微调等中医外治法治疗颈腰膝等脊柱、关节疾病及其相关疾病,特别在小针刀治疗膝骨关节炎方面有创新认识及临床经验。笔者有幸跟师学习,在临床实践中受益颇深,现将刘伟基主任医师运用小针刀治疗膝骨关节炎的理论及方法进行总结及分析。

1 病因病机

膝骨关节炎属于中医“痹证”“鹤膝风”范畴,其主要病机为肝肾亏虚、气血不足,而风、寒、湿邪侵袭膝关节,膝关节局部气血阻滞,筋脉拘挛,不荣则痛,不通则痛。此外,十二经筋贯通上下,纵横交错,束骨而利关节,«灵枢·经筋»言足太阳之筋“上结于踝,斜上结于膝,其下循足外踝,结于踵,上循跟,结于腘,其别者,结于腨外,上腘中内廉,与腘中并上结于臀,上夹脊上项”;足阳明之筋“上结于膝外廉,直上结于髀枢,上循胁,属脊;其直者,上循骭,结于膝”;足太阴之筋“其直者,络于膝内辅骨,上循阴股,结于髀,聚于阴器,上腹,结入脐,循腹里,结于肋,散于胸中,其内者,着于脊”;足厥阴之筋:“上结于内踝之前,上循胫,上结内辅之下,上循阴股,结于阴器,络诸筋”;足少阴之筋“邪走内踝之下,结于踵,与太阳之筋合而上,结于内辅之下并太阴之筋,而上循阴股,结于阴器,循脊内夹脊上至项”。足三阳及足三阴经在腰、骨盆、膝、踝关节处结聚,对这些关节起到约束、保护的作用,腰、骨盆、膝、踝关节之间通过经筋连接,进行协同运动。因此,腰、骨盆、踝关节处所结聚的经筋病损,可能会影响膝关节的功能[1]。

西医认为,该病多因年龄、肥胖、外伤等原因引起膝关节软骨退变、骨质增生、关节囊纤维化及游离体等变化,导致膝关节局部炎症,从而产生疼痛、肿胀、关节畸形等症状[2]。刘伟基主任医师认为,该病多以肌肉症状为主,与膝关节相关的肌群主要有臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌、髋内收肌群、腘绳肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌等,膝骨关节炎常见的痛点也多在这些肌群的肌腹或起止点,这些肌肉、韧带均受腰骶部脊神经的支配。因此,腰骶部肌肉的痉挛、炎症不仅可以导致腰椎及骨盆的关节失稳,还可能间接导致控膝肌群的痉挛,膝关节不稳,从而影响膝关节的正常功能[3-4]。

2 临床治法

刘伟基主任医师根据经筋理论及脊神经、脊柱关节力学理论,在小针刀治疗膝骨关节炎的临床中,讲求局部与整体并重、“腰-盆-膝-踝”并治,针刀治疗部位按循经筋所过处,局部取穴与远端取穴相结合,以舒筋通络;根据膝关节肌群与脊神经节段分布的关系,运用针刀松解腰骶部两侧肌肉,可以缓解腰椎关节紧张度,减轻对膝关节相关神经的刺激,同时一定程度地改善腰骶关节活动功能,间接促进膝关节功能恢复。具体方法:根据患侧膝关节痛点,嘱患者选择恰当体位,用注射器抽取0.9%氯化钠注射液2 m L和盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司,国药准字H14024045,5 m L∶0.1 g)2 m L,选择内外膝眼、内外侧副韧带附着点、半膜肌止点、髌骨上下缘、L3横突处、L2～5棘突下旁开1.5 cm、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌等压痛敏感点,并根据膝关节疼痛部位所属经脉,取足三阳经及足三阴经穴位,如血海、梁丘、阳陵泉、环跳、委中、悬钟、肾俞、大肠俞、关元俞等,共选取7～10个针刀部位,常规消毒铺巾后,使用汉章3、4号针刀(北京卓越华友医疗器械有限公司生产),采取合适的力度对选取的敏感点局部进行分离,按照定点、定向、加压、分离、刺入的要求垂直骨面进针,直至针刺处有明显酸痛感;出针后按压针孔,创可贴覆盖;操作过程中避免药液和针刀进入关节腔;术后24 h内局部保持清洁干燥。5 d治疗1次,2次为1个疗程,可根据临床需求行1～2个疗程治疗。

3 治疗机制

小针刀是中医的“针”与西医的“刀”的结合,既可以起到针刺疏经通络、调节气血的作用,又可以起到手术刀松解粘连、解除痉挛的作用[1]。现代研究表明,小针刀治疗膝骨关节炎主要通过松解膝关节局部组织粘连、恢复膝关节的生物力学平衡、改善其血液循环、降低骨内压、延缓软骨细胞退变和降低痛刺激信号传入来改善膝关节功能及临床症状[5-6]。中医经筋理论认为,足三阳经与足三阴经筋循行覆盖腰、臀、膝、踝,可起到稳定关节、活动关节的作用,而膝关节上通腰脊、下达足踝,其病变可影响腰、踝,亦可被腰踝之疾所影响。根据中医“经之所过,主治所及”“腧穴所在主治所在”的规律,采用经络辨证,循经(筋)取穴,既重视“点”(膝关节局部)的治疗,更注重“线”(经络、经筋)的疏通,利用“刀-针”的作用,以舒筋通络、缓急止痛,从而达到调筋正骨的作用[1,6-7]。西医认为,膝骨关节炎的发病,除年龄增长、肥胖、膝关节慢性劳损及外伤等原因外,还可能与脊柱关节及腰椎间盘退化、脊柱倾角、骨盆倾角变化有关,且随着脊柱倾角的增大,膝关节屈曲角度也会增大,从而加快膝关节的退变[7]。此外,根据脊神经节段分布规律,膝关节附近肌群,如股四头肌、缝匠肌,由L2～4发出的股神经支配,股二头肌、半腱肌、半膜肌由L4、L5、S1～3发出的坐骨神经支配。腰骶部神经若长期受到刺激,亦会引起膝关节相关肌群出现痉挛,导致肌肉血液循环障碍,影响膝关节的正常代谢,增加炎症的发生率[8-9]。因此,通过小针刀“刀”的作用,以松解腰骶椎附近的肌肉,缓解肌肉痉挛,减轻对膝相关脊神经的刺激,也能改善腰骶关节活动功能,间接促进膝关节功能恢复。

4 病案举隅

患者,女,41岁,2019年9月12日就诊。主诉:左膝关节冷痛1年余,加重7 d。现病史:患者1年前因吹空调出现左膝关节冷痛,平日常以暖水袋局部热敷,并搓揉,症状可缓解;7 d前左膝疼痛加重,屈膝不利,下楼梯时尤甚,晨起僵硬,活动后僵硬感消失。刻下症:左膝关节冷痛,舌淡红,苔白稍腻,脉弦,饮食、睡眠二便可。既往腰痛多年,病史不详。平日伏案工作较久,锻炼较少。X线示:左膝关节间隙稍变窄、骨质增生,腰椎侧弯。查体:左膝关节髌骨上缘及后内侧压痛(＋),浮髌试验(－),屈曲受限,髌骨研磨试验(－),屈伸不利,L4～5棘突两侧旁开两横指及双侧臀中肌压痛明显,叩击痛(－),双下肢直腿抬高试验双侧60°,4字试验双侧(－)。西医诊断:膝骨关节炎,腰肌劳损。中医诊断:膝痹,腰痛。辨证:寒邪阻络。治疗方法:针刀选择半膜肌止点、髌骨上缘、L4～5棘突下旁开1.5 cm、臀中肌、臀小肌压痛敏感点、患侧梁丘、患侧足三里、患侧太溪、患侧阴谷;用注射器抽取0.9%氯化钠注射液2 m L和盐酸利多卡因注射液2 m L,术者佩戴帽子,戴无菌口罩、手套,小针刀部位消毒,铺无菌巾。小针刀操作:采用汉章3、4号针刀(北京卓越华友医疗器械有限公司生产),按照针刀定点、定向、加压、分离、刺入施术要求进针,出针后无菌纱布伤口处压迫2～3 min,无明显出血后于伤口处贴创可贴,术后24 h内局部保持清洁干燥。每周1次,共治疗3次。治疗后,患者左膝关节冷痛症状减轻,屈膝幅度增加,晨僵感减轻,上下楼梯时疼痛感缓解,腰部疼痛症状基本消失。嘱患者平日注意正确的坐、行、立姿势,避免久坐,忌寒凉,可行八段锦锻炼。

按语:寒为阴邪,易伤阳气,性收引凝滞,患者外感寒邪,阳气受损,经脉气血凝滞,筋脉拘挛,出现膝关节冷痛不适;长期久坐,疏于锻炼,致腰部经脉瘀阻,出现腰部疼痛;舌淡红、苔白、脉弦为寒邪阻滞经络之象。患者膝痛点为髌骨上缘和膝关节后内侧,属胃经和肾经所过,故取梁丘、足三里、阴谷、太溪以松解腰膝部经筋,通络止痛;这两处痛点分别位于股四头肌和半膜肌附近,由L2～4发出的股神经和L4、L5、S1～3发出的坐骨神经支配,且L4、L5棘突两侧及双侧臀部有压痛感,故小针刀治疗部位选取半膜肌止点、髌骨上缘压痛点外,还选取L4、L5棘突下旁开1.5 cm、臀中肌、臀小肌压痛敏感点,以松解紧张的腰臀部肌群,缓解膝相关脊神经应激反应,从而改善腰臀部关节肌肉功能,尽可能地改善腰椎、骨盆、膝关节之间的力学失衡,以利于膝关节功能恢复。