从太阴病之血虚水盛论当归芍药散治疗贫血※

刁贝贝,高赛赛,张晨冰,杨青疆,楚明睿,王慧敏,吉孝萍,孙宁宁

(河南中医药大学,河南 郑州 450046)

当归芍药散见于«金匮要略»,主治妊娠腹中痛及妇人杂病,如«金匮要略·妇人妊娠病脉证并治»:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。”«金匮要略·妇人杂病脉证并治»:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”经方当随临床辨证而施治,圆机活法,用药宜根据病证加减变化。«素问·灵兰秘典论»言:“至道在微,变化无穷。”«灵枢·卫气失常»言:“夫百病变化,不可胜数。”提示临床治病用药当正本溯源。研究表明,当归芍药散对妊娠小白鼠血液流态有积极的影响,能改善血液黏度,增强红细胞聚集力,从而有效改善妊娠贫血[1]。当归芍药散六经辨证方证属于太阴病之血虚水盛证,即津血不足而水饮偏盛。此方临床应用广泛,可用于治疗内、外、妇、儿诸系统疾病,当以六经、脏腑辨证为本,谨守病机。笔者临证跟师常见此方用于治疗贫血、月经病、不孕症、痤疮、高血压病、水肿等。现将当归芍药散治疗太阴血虚水盛贫血的论治浅述如下。

1 当归芍药散方论

当归芍药散由“当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎半斤(一作三两)”(«金匮要略»)组成。芍药能泻能散,能补能收,能升能降,故重用为君药,旨在养血柔肝,缓急止痛,通利三焦。川芎辛温通散,当归养血活血助芍药活血逐瘀,调畅气机,祛风止痛;泽泻利水养阴,与芍药为伍,利水而不伤阴,川芎、泽泻配伍可除湿、补肝脾,助君药养血利水,故为臣药。茯苓健脾利水;白术补气健脾,燥湿利水;泽泻利水渗湿,共为佐使药。茯苓与白术为对药,增补土之功,制水而补中焦则血气化生;泽泻配伍茯苓,可淡渗利水;当归可助白术活血补气。

本方运用当归、芍药、川芎这三味血分药,其证当有血瘀表现。血液循环不良所致贫血当为血虚水盛,血不利则为水,活血而利水,故治宜健脾生血。当归芍药散可以看作胶艾汤与五苓散的加减合方。与胶艾汤相比,虽血行不利,却无出血证;与五苓散相比,虽有水停,但无水气上逆,故不可单纯利小便,应活血利水并举,以免旋利旋生;与桂枝茯苓丸相比,虽血行不利,无有形之瘀。此外,当归芍药散亦可理解为四物汤与五苓散之合方,四物汤养血活血,五苓散健脾燥湿利水,两方合用,养血活血而利水,适用于太阴血虚水盛之证。因此,临床治疗病证属血虚水盛之太阴病,当归芍药散合宜。

2 太阴病之贫血病证分析

现代医学认为,贫血是指机体红细胞总量减少,代谢功能下降,脏腑组织器官失于营养,进而表现为一系列功能减退的病理性状态[2]。机体免疫系统的建立和功能稳定与脾胃后天之本关系密切,细胞免疫功能低下与脾虚证之间存在重要的内在联系[3]。因此,治疗贫血时,应注重顾护脾胃,方能使机体免疫功能更加稳固。

中医虽未载贫血这一病名,但根据其临床表现,可将此类疾病归于“虚劳”“血虚”“虚黄”“髓劳”等范畴。中医认为,水谷经胃受纳腐熟,经脾运化而成精微物质,以助津液、营气化生为血,所以气血生化之源在脾胃。太阴脾虚,会降低运化功能,减少水谷精华,降低血液产生,因而发为贫血[4]。贫血多见于女性,多见面色萎黄、神疲乏力、纳呆、手脚冰凉、月经量少等表现。«伤寒杂病论»中论述贫血相关病证较少,但“腹痛”证候值得推敲。“不通则痛,不荣则痛”,脾胃为气血生化之源,脾主土,治中央,为胃行其津液,四肢百骸皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾。太阴脾虚,气血生化无源,故可见一系列太阴脾虚之症。脾阳根于肾阳;肾主骨生髓,髓生血。因此,肾虚是贫血发生发展的关键,并贯穿发病过程始终;肾中阳气、阴精的消长变化又影响疾病的发生发展和转归。肾藏精,精血同源,血为精所化,脾胃亏虚,化源不足,故肾虚为根源,脾胃为关键,应以健脾益胃、益气生血为根本治则[5]。«金匮要略·水气病脉证并治»言:“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。”明确指出太阴脾虚,津液输布障碍,不能化赤为血,留滞于中焦,而致水邪泛滥的病机[6]。血为气之母,血与水同出一源,同气相求,血虚而致瘀生,脉道滞涩不利,故而除血虚症状之外,还兼见水肿、小便不利、口不渴或口渴饮不多、心悸、舌苔水滑等津液代谢障碍的表现。

3 谨防六淫诸邪,养益脏腑气血

3.1 阳虚湿寒,复感外邪 脾土于四时中对应长夏,此时人体处于阳气外浮、中阳不足的状态,温运中焦之力较弱,饮食劳逸失常日久,可致寒湿经久难除,脾胃损伤,而五脏者又皆禀气于胃,气血生化无源,气血不和,百病乃生;复感外邪,邪恋不去,内外同病,故而气血损伤,生化乏源而生贫血诸病。临床上对于此类阳虚湿寒之太阴病,当归芍药散加减论治成效卓著。«素问·上古天真论»言:“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常。”除了借助中药偏性纠正人体偏性外,也可通过在日常生活中重视调护饮食、规律作息、调畅情志,以扶助正气。

3.2 戕伐日久,气血难完 饮食不节,如过食寒凉、黏腻或辛热炙煿之品,伤及脾胃,日久可致六腑传导失常,或腑实秘结,或脾虚泄泻;劳逸过度,肌肉不用,或积劳成疾,可导致脾胃运化失常。脾胃为后天之本、气血生化之源,故气血生化不足,五脏失于滋养,不拘于血虚、虚劳诸病,当诸虚百象显现,杂病丛生。

4 经方活法,嘉效彰著

临床应用当归芍药散,贵在精于辨证,通于变化。女科诸症,其本在血,血瘀为其标,其根本治法当养血活血。当归芍药散随证加减,若血虚比较明显者,加黄芪、人参、熟地黄等;若阳气虚比较明显者,加附子、干姜、桂枝等。血水同源,血不利则为水,临床中发现中风患者多有贫血现象,以血瘀为标,气血亏虚为其根本,四肢沉困、水肿是血水不利、阳气不运之象,应以补益气血为根本大法。脑中风之血瘀实证可拟当归芍药散合苓桂术甘汤、下瘀血汤治疗;虚证明显者,当合黄芪桂枝五物汤治疗。崔德强[7]认为,当归芍药散对应的病机为血滞水滞,病证以育龄期女性多见,通常伴有贫血貌。

5 病案举隅

患者,女,25岁,2017年7月14日初诊。主诉:贫血半年余。患者2周前体检时发现血红蛋白70 g/L,伴头晕,月经量少,色淡,纳可,眠差,大小便正常,医院门诊开具补铁合剂(具体不详),服用近2个月,效果不明显,寻求中药治疗。舌质淡,苔白润,脉沉滑。六经辨证为太阴病,证属血虚水盛。给予当归芍药散加减。方药组成:当归15 g,白芍20 g,茯苓30 g,泽泻15 g,白术12 g,桂枝15 g,川芎10 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚饭后1 h温服,禁忌生冷及甜食。

2017年7 月25日二诊:患者服药后头晕症状减轻。效不更方,原方再进7剂。

2017年9 月15日三诊:患者服药后头晕症状基本消失。继续服用原方30余剂巩固疗效,2017年10月19日复查血红蛋白显示指标正常。

按语:患者以贫血为主诉,但服用补铁合剂后症状改善不明显,可知该患者病证并非单纯性贫血。复观其主症有头晕、月经量少色淡、舌苔白润、脉沉滑等,此乃典型“血虚水盛”之太阴病,太阴水饮困阻,饮邪上逆故作眩晕;血水不利故而月经量少色淡。“病痰饮者,当以温药和之”,故拟当归芍药散合苓桂术甘汤,一则健运中焦,温化水饮;二则活血利水。两方合用,共奏温阳化饮、活血利水之功。方中白术配伍当归,养血和血,兼补益脾土;桂枝、白芍温通血脉;桂枝、白术、茯苓和甘草四味,温脾和胃,健运中州。诸法合参,补虚泻实,最终使中焦通调畅达,百脉和畅,气血充盛。

6 小结

现代研究表明,女性患贫血发病率高于男性,一方面由于妇人以血为主[8],在经期、妊娠期女性自身及胎儿对生血物质的双重需求和分娩出血等都是造成贫血的直接原因;另一方面,因减肥而致使脾胃功能虚弱或失调,水谷精微生化不足,进而导致气血生化不足。临床中常见女性患者出现头晕、月经量少色淡、舌苔白腻、脉弦滑等症。贫血通过六经辨证可归于太阴病范畴,血虚水盛为太阴病典型证型,血不利则为水,治法当以补血活血、健脾祛湿为主。当归芍药散可理解为四物汤和五苓散的合方,既取四物汤养血活血之功,又用五苓散健脾祛湿利水之效,临床治疗太阴病血虚水盛型贫血多有良效。