肝结核致肝功能衰竭延误诊断1例

陈新梅 陈昆迪 陈光武

（1 甘肃省定西市人民医院传染科，甘肃 定西 743000；2 兰州大学第二医院超声医学中心，甘肃 兰州 730030）

肝结核（hepatic tuberculosis）通常发病率较低，其临床症状不典型，往往误诊为各类肝脏疾病，如真菌感染等，肝结核常由于不能正确诊断而耽误其治疗，因而引发严重的肝功能衰竭，患者病情的进展往往发展很快，甚至导致患者死亡，以下回顾了1例肝结核致肝衰竭而耽误治疗的病例。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男性，24岁，未婚，理发师。因乏力、发热、黄疸10 d，于2016年12月5日以“黄疸待查”入院。患者于入院前10 d无诱因出现极度乏力、恶心、呕吐、发热，最高体温39.60 ℃，伴轻咳，无明显午后低热，无寒战，无头痛及全身关节疼痛，自服药物（具体不详）上述症状未见好转，就诊于当地医院治疗8 d，出现全身皮疹，伴瘙痒明显，遂即来我院。入院查体：T39 ℃，其余生命体征正常，步入病房，全身可见片状、针尖样皮疹，全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染，上腹部有压痛。既往体健，无饮酒史，生活规律。查生化指标：丙氨酸转氨酶828 U/L、天冬氨酸转氨酶797 U/L、白蛋白32.50 g/L、总胆红素234.20 μmol/L、直接胆红素192.10 μmol/L、总胆汁酸546 mmol/L，余阴性；肝炎病毒标志物、梅毒、艾滋病均阴性；血常规：白细胞3.28×109/L，血小板87×109/L，余正常；血沉7 mm/h；降钙素原0.17 ng/mL；尿常规：胆红素+++、隐血+++、蛋白++、尿胆原++；肝自身抗体谱阴性；甲胎蛋白正常；腹部超声：肝实质回声较粗，脾脏略大，胆肾未见异常。胸部X片未见异常；初步诊断：药物性肝炎、瘀胆型、重度胆道感染过敏性皮炎。给以保肝、抗感染、对症治疗。其中：抗感染治疗左氧氟沙星5 d。患者于2016年12月12日（入院后7 d）体温正常，全身斑片状脱屑，瘙痒明显。复查肝功能：丙氨酸转氨酶1962 U/L、天冬氨酸转氨酶811 U/L、白蛋白30 g/L、总胆红素235.60 μmol/L、直接胆红素190.80 μmol/L、总胆汁酸193.70 mmol/L、碱性磷酸酶1392 U/L、谷氨酰胺转肽酶1752 U/L。血常规：白细胞2.83×109/L、红细胞3.71×1012/L、血小板98×109/L。继续保肝、对症治疗，2016年12月22日（入院后17天）复查肝功能：丙氨酸转氨酶1278.80 U/L、天冬氨酸转氨酶439 U/L、丙氨酸转氨酶32 g/L、总胆红素371.40μmol/L、直接胆红素311.50 μmol/L、总胆汁酸251 mmol/L、碱性磷酸酶808 mmol/L、谷氨酰胺转肽酶1412 mmol/L；血常规：白细胞2.56×109/L、红细胞3.29×1012/L、血红蛋白90 g/L、血小板87×109/L、嗜酸性粒细胞计数0.02×109/L；血凝四项：血浆凝血酶原时间15.50 s、活化部分凝血酶原时间50.60 s，凝血酶原时间比值60%；其他辅助检查：拟行胸部CT平扫，患者家属要求上级医院诊疗，拒绝检查。当时继续诊断：①药物性肝损害（胆汁淤积型、重度）。②Stevens-Johnson综合征。③胆道感染。2016年12月24日（第19天）在兰州市第二人民医院查生化指标：丙氨酸转氨酶660 U/L、天冬氨酸转氨酶308 U/L、白蛋白28.80 g/、总胆红素429 μmol/L、直接胆红素237 μmol/L、总胆汁酸134 mmol/L；血常规：血红蛋白27 g/L，余基本正常；骨髓细胞学检查：纯红细胞再生障碍骨髓象；肝脏MRI显示肝脏体积明显增大，弥漫性肝病变，脾大，胆囊萎缩，肝内胆管及胆总管纤细僵硬，不排外硬化型胆管炎。诊断：亚急性肝衰竭、纯红细胞再生障碍。住院期间患者胆红素持续升高，并出现意识障碍，患者家属自动出院（2017年1月7日），出院后基本放弃治疗。

2017年1月14日（发病第50天左右）患者再次来我院，入院时患者平车推入，意识不清，伴发热，伴咳嗽，痰少，发热无明显规律，最高体温39.00 ℃左右，查肝功能：丙氨酸转移酶402.60 U/L、天冬氨酸转氨酶573 U/L、白蛋白31.40g/L、总胆红素757 μmol/L、直接胆红素479 μmol/l、总胆汁酸164 mmol/L、碱性磷酸酶1464.90 mmol/L、谷氨酰胺转肽酶817.20 mmol/L、总胆固醇12.63 mmol/L、三酰甘油5.77 mmol/L、淀粉酶422 mmol/L；血常规：红细胞0.79×1012/L、血红蛋白36 g/L、红细胞比容9.50%，网织红细胞绝对值16.80×109/L、百分比1.46%；余正常；血凝四项：血浆凝血酶原时间14.10 s、活化部分凝血活酶时间46.90 s、凝血酶原时间比值60%；骨髓细胞学检查：急性骨髓抑制；肿瘤标志物：AFP正常、CA125 44.20 U/mL、CA199 159.30 U/mL、CA50＞180 U/mL；治疗上予以还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、白蛋白、血浆、熊去氧胆酸等治疗。2017年2月10日复查生化指标：丙氨酸转氨酶114.10U/L、天冬氨酸转氨酶80 U/L、白蛋白35.90g/L、总胆红素105.80 μmol/L、直接胆红素83.10μmol/L、总胆汁酸17 mmol/L、碱性磷酸酶623 mmol/L、谷氨酰胺转肽酶398 mmol/L、余均正常；期间总胆红素最高达811 μmol/L、直接胆红素695.50 μmol/L，存在电解质紊乱，血红蛋白波动在30～80 g/L，胱抑素C波动在1.20～1.40 mg/L，C反应蛋白波动在10～20 ng/mL。2017年2月18日（住院35 d后复查）再次出现发热，伴阴囊不适，泌尿系B超提示右侧附睾体积增大，回声不均，考虑炎性改变，其余正常，予以抗感染治疗，持续发热。2017年2月27日胸部CT平时提示双肺亚急性血播型肺结核，结核杆菌γ干扰素释放试验133.90 pg/mL，血沉17 mm/h，上腹部CT平扫提示肝体积较大，肝弥漫性病变，遂予以“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素”行抗结核治疗。2017年3月10日肝功能：白蛋白31 g/L、天冬氨酸转氨酶36 U/L、丙氨酸转氨酶64.30 U/L、总胆红素26.50 mmol/L；血常规：白细胞、血小板正常、红细胞2.08×1012/L、血红蛋白68 g/L。2017年3月15日病情好转出院。随访情况：2017年6月17日患者复查肝功正常，血凝四项正常，血常规、肿瘤标志物正常。最后诊断：①急性血行播散型肺结核。②肝结核(弥漫性）。③附睾结核。④急性造血功能抑制。

2 讨 论

肝结核是全身栗粒性结核的一部分，较为少见，大多数肝脏结核性病变起病缓慢、隐匿，临床表现各异，不典型，常被其他疾病所掩盖。资料报道有以脐周痛、发热为主要表现的，有以右上腹痛为临床表现的，有以右下腹痛为主要表现的，有以肝功能损害为主要表现的，还有以腹胀、多浆膜腔积液为主要表现的[1-2]。最常见的体征为肝脏肿大，质中，可有触痛，近半数者脾肿大，而黄疸较少见[2-4]。少数患者可伴有腹水、肺脓肿、肝性脑病、消化道出血等[3-6]。腹部CT或MRI检查，表现为肝脏结节或弥漫性病变，增强后可强化，或有钙化表现；病理活检是金标准，表现为肉芽肿性炎。因缺乏特异性的临床症状和影像学特征，该疾病难与其他肝脏疾病相鉴别，容易造成漏诊、误诊[7-9]。

该患者延误诊断考虑与以下几个方面有关：①病史：患者既往无肝病病史，本次发病期间有明确服用中草药汤剂病史，且中草药成分不单一，部分患者口服中草药后会出现不同程度肝损害，少数病例可进展为肝功能衰竭。②症状、体征：患者发热，伴全身皮疹及皮损，最高体温39.5 ℃以上，多考虑药物过敏性皮疹及皮疹合并感染，因肝病患者免疫功能低下，同时也不排除其他感染性疾病致发热、皮疹，经抗感染、保肝、退黄、免疫调节等综合治疗后患者病情有所改善，体温下降，皮疹消退，黄疸下降。③肝损害：患者在停止使用所有肝损害药物，并进行保肝、退黄的基础上，肝损进行性加重，黄疸短期内明显升高，同时胆汁酸也升高，故黄疸表现为以胆汁淤积为主。④极重度贫血：患者治疗期间出现血红蛋白进行性下降，血红蛋白最低为26 g/L，无活动性出血，两次骨髓检查均提示：骨髓移植。贫血使患者病情加重，使我们对患者治疗出现新的棘手的问题，增加了治疗的难度，同时使我们的临床思维更加混乱。⑤影像学检查：入院后胸片未见异常；腹部B超显示肝实质回声较粗，脾脏略大，胰腺回声增粗，胆肾未见明显异常。一方面我们的临床思维局限，且肝结核缺乏特异性临床症状、体征及影像学检查，未考虑到肝结核；另一方面患者入院后检查不够全面，治疗期间未复查胸片及胸部CT，开始治疗期间仅做腹部超声，未作腹部MRI或CT。⑥思维：患者病程期间，除黄疸外，一直伴有发热，对于发热患者，应首先考虑到感染性发热，其中结核感染为感染性发热的范畴，在早期住院期间没有做结核感染的相关检查，直到后来胸部CT提示：双肺血播结核病灶后，继查结核杆菌γ干扰素释放试验、血沉等相关检查，符合结核诊断。

因此，临床医师对发热、肝衰竭的患者，我们在考虑肝衰竭病因的同时，不应该因严重病情掩盖其他的临床症状、体征，如发热的原因，在面对每一位重症患者，应尽可能用一元论来解释病情的演变，不能厚此薄彼，也不能疏忽每一个能搜集到的临床症状、体征及相关检查等病史资料，以完善的临床理论为基础，认真分析每一项所获得的临床资料，拓宽临床思维，做到精准诊断、精准治疗。