复合性小梁切除治疗青光眼的临床疗效分析

王星力

青光眼发生率很高,是一种常见的因为眼压过高致盲的疾病,极易使视神经处于永久性的损害,会造成患者眼压持续升高,不及时治疗患者会出现视力下降,严重者致盲［1-3］。由于我国人口基数庞大,青光眼患者数量非常多,手术是目前治疗原发性青光眼的主要方法,主要术式有单纯小梁切除术复合式小梁切除两种［4-6］。通过手术治疗能够保护和挽救视功能,有效降低眼压。常规的小梁切除手术是我国临床上最常见的手术治疗青光眼的方式［7］。单纯小梁切除手术容易掌握,操作较为简单,但是浅前房、眼压过低、功能性滤过泡等手术并发症的发生率非常高,手术有效率不高,术中巩膜瓣缝合线较难主调控,而且并发症较多,缝合过松或过紧均易出现致手术失败［8-10］。改变传统的手术模式是一项非常重要的医学界难题,如何减少术后并发症的发生,经过人们的改良,复合式小梁切除手术在临床上已经得到广泛的应用,可以有效弥补单纯小梁切除术的弊端。主要通过使用调节缝线,小梁切除配合在手术的过程中使用了抗代谢药物,使的巩膜瓣缝合牢固,提高手术有效率,使术后眼压控制在一定水平,这样就大大减少了术后并发症的发生率和手术复发的几率［11,12］。探索单纯小梁切除与复合性小梁切除治疗青光眼的临床效果差异,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得医院医学伦理学委员会审核通过。选取2018 年10 月～2020 年3 月本院收治的闭角型青光眼患者78 例(78 眼),其中男38 例,女40 例,患者年龄42～76 岁,平均年龄(56.8±4.7)岁；病程1 个月～4 年,平均病程(10.5±1.8)个月。排除标准：伴有严重的心血管疾病；两次小梁手术、联合手术；有精神病史、神经系统疾病者；免疫系统严重疾病者；难治性青光眼者；伴有其他严重器质性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 常规作球后及球结膜下局部麻醉,作以穹窿为基底结膜瓣,将鼻上方巩膜面向正上方牵引,缝线牵引上直肌,于角膜缘上方作一4 mm×5 mm的1/2 巩膜厚度的板层瓣,分离达角膜缘巩膜侧。应用丝裂霉素棉片置于巩膜床3 min,然后用生理盐水250 ml 充分冲洗丝裂霉素残液［13］。向角膜侧将巩膜瓣分离1 mm,于颞上方角膜缘内1 mm 处平虹膜方向刺入前房,放出房水。切除2.0～2.5 mm 小梁组织及周边虹膜组织,巩膜瓣游离角及其中间各缝合1 针。经前房穿刺口向前房注入平衡盐溶液,缝合球结膜。探查结膜缝合及有无渗漏情况,调节前房深度及人工形成滤过泡,下方球旁注射地塞米松2.5 mg、庆大霉素2 万U,绷带包扎单眼。

1.2.2 术后处理 根据术后眼压、滤过泡形态功能、前房形成的稳定情况对眼压很仍偏高的患者行眼球指压按摩,分次拆除可调整缝线。患者术后常规应用抗生素、激素以及复方托品卡胺滴眼液,滤过泡针刺分离联合丝裂霉素C 球结膜下注射,形成功能性滤过泡。

1.3 观察指标 进行常规眼底镜检查,观察患者术后视力、眼压、前房情况、术后瞳孔情况、滤过泡形成情况、并发症发生情况。裂隙灯检查前房,监测患者眼压、视力、滤过泡形成情况,于术后1、6 个月检测患者眼压水平。

2 结果

2.1 视力 术后患者视力0.05～1.20,平均视力0.75。

2.2 眼压 78 眼眼压均控制在10～21 mm Hg。

2.3 前房情况 全部患者均人工形成前房,术后1 d无浅前房发生,第2～4 天有8 眼呈Ⅰ度浅前房。

2.4 术后瞳孔 68 眼术中虹膜轻微膨隆,8 眼虹膜根部球形膨出,无虹膜后粘连,术后瞳孔形状无变形。

2.5 滤过泡形成 76 眼发生结膜对合不良,加固缝合前房注水,形成良好滤过泡。6 眼滤区不明显,经按摩眼球后滤区明显。

2.6 并发症 未并发白内障,6 例患者术中虹膜根切后出血,保守治疗后出血吸收。

3 讨论

高眼压状态下行常规抗青光眼滤过术,眼球在急性高眼压状态下血管壁变薄,当前房切开时眼压骤降容易出现眼内出血、脉络膜上腔出血、恶性青光眼等并发症。术前1.5 h 给予20%甘露醇静脉滴注［14,15］。

对青光眼患者实施滤过性手术前使其眼压降至正常范围,高眼压可造成视网膜视神经的易感性增加,发生进展性视野损伤,进而视神经节细胞功能丧失,视神经萎缩。当急性高眼压﹥40 mm Hg 时会造成急性前部视神经缺血病变或视网膜中央静脉栓塞［16,17］,当眼压视网膜动脉收缩压﹥70 mm Hg 会引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞,患者经药物治疗眼压未能有效控制,应即时进行降压手术,挽救和保护患者视功能［18,19］。

近年来手术操作越来越精细,随着眼科显微手术的进展,要求手术后并发症发生率越来越低。复合式小梁切除是一系例技术组合成的手术方式,其包括：①巩膜瓣相对牢固缝合和外置可拆除的巩膜瓣缝线［20,21］；②术中一次性中剂量丝裂霉素C 应用；③术后必要时丝裂霉素C 或多环节抗纤剂干扰能追加应用［22,23］。④术后结合滤过泡旁指压按摩,控制性定量拆除外置巩膜瓣缝线或激光缝线松解；以更好的控制眼压减少眼内出血,缓慢放出房水,以使眼内压处于相对恒定状态,采用对角可调整缝线缝合巩膜瓣,适当调整缝线的松紧度缝妥巩膜瓣后再连续缝合球结膜,如果前房深,眼压过高,说明缝线过紧,持续高眼压下手术术后炎症反应重,延长丝裂霉素C 湿敷时间可以减少组织的粘连［24］。

术中应用的丝裂霉素是从头状链霉菌分离出的一种抗肿瘤抗生素,作用机制是抑制增殖细胞DNA 的复制、破坏DNA 的结构和功能,与DNA 分子的双螺旋形成交联,具有很强的抗增殖能力,对增殖各期的细胞均有抑制和杀伤作用。与DNA 分子的双螺旋结构形成交联,抑制有丝分裂和蛋白质正常合成,破坏DNA 的正常结构功能,可作用于静止期细胞,还对处于增生各期的细胞均有抑制作用,在小梁切除口减小的情况下应用丝裂霉素对成纤维细胞有着显著的抑制作用,可以早期防止滤道结疤,减少了瘢痕的发生,从而维持了滤过泡的功能。丝裂霉素C 根据青光眼类型、患者的个体因素、眼部条件等确定使用时间。为防止术后切口愈合不良,结膜瓣的边缘不与丝裂霉素棉片接触,在放置前吸干巩膜瓣下及球结膜下的液体,术毕结膜辨严密对位缝合［25］。应用丝裂霉素C 时要注意药物浓度、个体差异等。青光眼滤过术的目的是将房水外引流至结膜下重新吸收吸收,产生新的房水循环。眼压控制成功的关键在于滤过道的外引流持续存在。

综上所述,复合式小梁切除治疗青光眼有效减少了术后浅前房的发生,安全性高,降低术后并发症发生率,手术效果确切,在控制远期眼压和功能性滤过泡形成方面疗效显著,是一种比较理想的手术方式,具有临床应用及推广价值。