从我国医改看动物诊疗机构的发展与监管

（农业农村部畜牧兽医局，北京 100125）

新冠肺炎疫情是百年来全球发生的最严重的传染病大流行[1]。我国新冠肺炎疫情防控取得重要阶段性成效，社会化防控和医院诊治发挥了至关重要的作用。其中，医疗机构和医疗保障体系在保证疫情早期发现和诊断、病例检测和筛查、病人治疗和康复等方面的效率，充分展示了我国医改的显著成效。总结医改对医疗机构的改革和发展要求，对推进动物诊疗机构发展和完善动物疫病、人畜共患病防控体系具有重要借鉴意义。

1 我国医疗机构传染病防控职责及医改中发展方向

1.1 传染病防治是医疗机构的重要职责

《中华人民共和国传染病防治法》第七条规定：“医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。”《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第二十条规定：“任何组织和个人应当接受、配合医疗卫生机构为预防、控制、消除传染病危害依法采取的调查、检验、采集样本、隔离治疗、医学观察等措施。”综合相关法规规定，医疗机构在传染病防治方面职责包括，承担传染病疫情报告和本单位传染病预防、控制工作，防止传染病在医疗机构的感染，以及相应的隔离、治疗、医疗废物处置等工作。

1.2 强化医疗机构传染病防治能力是“新医改”重要目标之一

新中国成立以来，尤其是改革开放以来，我国一直持续推进医疗体制改革。“新医改”明确将完善重大疫情医疗救治费用保障机制、增强医药服务可及性、促进医疗服务能力提升作为重点任务。而“‘新医改’以来基层卫生人才严重缺乏且呈下降趋势，基层卫生作用发挥不够。从本次应对新型冠状病毒肺炎来看，许多地区基层医疗卫生机构与疾控、医院、社区组织缺乏联动机制，社区防控工作专业力量薄弱，基层医疗卫生机构医务人员的参与度低”[2]。“从国际来看，预防队伍也都是以医疗机构和医务人员为主”“防和治本身是相辅相成的，不可分离”[3]。“只有把临床体系跟预防体系高度融合和一致起来，才能够解决预防的根本问题。在疫情之后，一定要强调防和治的融合。”[4]“在‘新医改’中要着重建立‘三位一体’的疾病防治机制。疾病预防控制机构负责制定防治策略、提供专业培训等，医院提供诊疗技术支撑，负责患者救治，基层医疗卫生机构承担辖区内居民的筛查、分诊、转诊以及隔离观察等工作，并为辖区内居民提供健康知识宣教，组织群防群控。”[5]

1.3 医改主要适用治理理论分析并必须适应特定经济社会条件

王虎峰教授对医疗卫生体系按“四领域分析法”分析，认为其中公共卫生体系为纯公共产品，医疗服务体系、医疗保障体系具有准公共产品性质，药品供应体系主要由市场机制调节。同时，医改尤其是分级诊疗适用利益相关者理论和社会治理理论。应用这些理论分析发现，不同利益主体对分级诊疗制度建设的态度不一致，不能完全依靠政府，需要社会参与，尤其是患者的参与和治理。各国医改频次和重点与所在国家执政理念和管理方式转变密切相关。医改“是社会发展和社会治理的必然选择”“适应未来社会发展的需求，结合医改周期的规律，我国的医改也会由体制型特征为主，逐步转变为混合型甚至管理型特征为主”[5]。各国医改面临着不同的问题，美国医改主要解决在市场失灵的情况下政府干预，而我国需要解决的是政府失灵后如何引入市场机制来提高效率[4]。

2 我国动物诊疗机构发展及管理研究现状

2.1 我国动物诊疗随着宠物饲养量快速增长

2019 年我国宠物犬猫数量达9 915 万只，同比增长8.4%；城镇宠物犬猫消费市场规模2 024 亿元，同比增长18.7%。宠物消费中诊疗、药品、保健品分别占10.0%、9.0%、2.5%，居第4～6 位[6]。宠物诊疗近三年复合增长率为20%。截至2020 年5月，我国宠物诊疗机构数量超过16 000 家。78.9%宠物医院经营面积在300 m2以下，超过70%宠物医院年营业额小于300 万元，约66%的宠物医院的员工人数小于10 人。宠物诊疗机构医疗收入占85%，驱虫与免疫收入各占4%[7]。

2.2 动物诊疗机构管理体系基本建立

随着动物诊疗行业的发展，相关管理法规和监管体系不断健全。2007 年修订发布的《中华人民共和国动物防疫法》，对执业兽医、动物诊疗等做了原则规定。农业部制定发布的《执业兽医管理办法》《动物诊疗机构管理办法》等对动物诊疗机构范围、开办条件、审批要求、人员要求等做出了规定。2005 年国务院印发《关于加强兽医管理体制改革的若干意见》，部署全国建立健全兽医行政、技术支撑、监督执法体系和基层兽医体系。截至2011 年，全国基本健全相应管理体系，县级以上地方人民政府所属动物卫生监督机构具体承担执业兽医、动物诊疗机构的管理。2008 年，中国兽医协会成立，一些地方也成立了本地兽医行业自律组织。

2.3 相关研究多集中在强化动物诊疗机构监管方面

相关领域研究大多聚焦于对动物诊疗机构开设基本情况及其不合法、不规范诊疗活动的原因分析和监管对策上。如，宠物诊疗机构的审批程序不合理、诊疗手段落后、用药不规范、废弃物处理不规范、技术缺乏交流、名称不规范等问题，提出完善相应法规、加强执法队伍建设和监督执法力度等建议[8-13]。个别研究涉及了动物诊疗机构的范围和扶持政策。如：对部分省份的畜禽诊疗机构人员、设备、管理情况进行调查[14]；认为科研院所、兽药饲料企业等机构的诊疗服务作为重要的兽医社会化服务力量，应在金融、税收、项目配套等方面给予优惠和支持[15]；认为饲养场、养殖小区、动物隔离场所、兽药生产经营企业、实验动物饲育单位、动物园以及其他畜牧兽医技术服务单位对外的诊疗活动，因其对动物疫病防控和保障公共卫生安全具有重要意义，也应纳入动物诊疗机构管理的范围[16]。

3 动物诊疗机构管理存在的问题

3.1 宠物诊疗机构数量仍不能满足需求

我国宠物行业在2015—2019 年的5 年内，市场规模翻了2 倍多，年复合增长率接近20%[6]。但与主要发达国家相比，我国宠物饲养量仍然较低，有很大的增长空间。如，美国宠物总数量大约是全国总人口的1.3 倍，法国登记的宠物犬数量也超过全国总人口的1/6。而2019 年我国宠物饲养量大约为人口的1/14。随着我国经济社会发展，在未来几年宠物饲养量将有望继续保持20%的年复合增长率，这将推动宠物诊疗机构和规模的持续快速增长。

3.2 宠物诊疗服务质量总体不高

2019 年，宠物所有者对诊疗满意的占58.9%，在总分为5 分的前提下总体评分为3.6 分。43.0%的宠物所有者认为看病贵，携宠出行不方便（46.9%）排在养宠痛点第二名，且一线城市比例更高，达46.9%。宠物所有者对诊疗不满意内容中，选择价格不透明、医生水平参差不齐、医生资质不透明、缺乏功能分区、过度检查的分别达到66.4%、51.4%、29.6%、19.1%、4.1%[6]。这表明，目前市场对宠物诊疗满意度不高。这一现状和宠物所有者对诊疗质量要求的进一步提高，将促使宠物诊疗机构在人员专业水平和诊疗条件等方面的进一步提升。由于投入成本的增加，可能导致有较好资金和市场基础的连锁诊疗机构进一步扩张，呈现产业集中和垄断的趋势。

3.3 畜禽诊疗服务供给零散

2019 年，我国猪、牛、羊、家禽饲养量分别达到约8.5 亿、1.4 亿、6.2 亿、211.6 亿头（只）[17]。《国家中长期动物疫病防治规划（2012—2020 年）》提出到2020 年，猪、牛、羊、家禽发病率分别下降到5%、4%、3%、6%以下。据此推算，我国每年猪、牛、羊、家禽发病分别达到0.4 亿、0.06 亿、0.19 亿、12.7 亿头（只）。即便按群体和平均饲养规模计算，发病家畜家禽数量也可能分别达数十万群。除国家规定的动物传染病外，其他畜禽疫病极少有专门的诊疗机构按规范的诊断程序进行诊治，通常由养殖场（户）自行诊疗，或者乡村兽医、兽药饲料销售企业以及个人、大学科研机构等诊疗。

3.4 动物诊疗管理体制存在缺陷

现行制度和监管实践主要针对从事动物诊疗和动物保健等经营性活动，科研单位、兽药饲料企业等机构不作为经营，或者不作为主营业务开展的动物诊疗活动，是否属于法规调整和监管的范围界定模糊。自2018年以来，各地在推进新一轮改革中，撤并了畜牧兽医行政管理机构，多数撤销了动物卫生监督机构，弱化了基层兽医体系，很多地方乡镇一级已经没有人员专门从事兽医管理工作。在推行综合执法过程中，一些地方将动物卫生执法从原有单位简单剥离，没能很好照顾到监督和执法“一枚硬币的两面”的关系。与截然不同的农业其他行业执法简单合并后，执法难免呈现“去专业化”趋势，将可能面临各种困难。兽医协会等行业组织的法律地位较弱，行业自律作用发挥有限，动物诊疗活动规范、职业道德约束、医疗纠纷协调等作用不足。

3.5 动物诊疗机构传染病防控义务不明确

动物诊疗机构与医疗机构一样，承担着传染病预防、诊断发现、报告等重要职责，具有公共产品属性。据世界动物卫生组织统计，目前流行的人传染病中有60%是人兽共患病，人的突发传染病75%以上来源于动物[18]。因此，动物诊疗机构不仅承担动物传染病防控相关义务，其工作对于防控人畜共患病同样非常重要。而目前从法规到实践和理论研究，对动物诊疗机构这方面义务都没有涉及。2019 年，只有47.8%、45.4%犬猫所有者会为宠物接种狂犬病疫苗，其中每年固定接种的为85.7%[6]。这显示宠物诊疗机构在人畜共患病预防方面发挥作用有限。各类动物诊疗机构在传染病早期发现和报告、协助处置突发疫情等方面发挥作用的事例也不多。

4 完善动物诊疗机构管理的思考

4.1 树立治理理念

我国动物诊疗机构处于快速发展阶段，但数量不足和质量不高等问题同时存在。这提示：一方面，要营造良好市场环境，促进动物诊疗机构的健康发展；另一方面，要调动各利益相关方共同加强管理，提升动物诊疗机构水平和服务质量，不能仅仅强调监管。动物诊疗活动直接效果是保护动物健康，主要表现为经济活动属性，但其承担的传染病防控功能具有公共产品属性，总体上要按照现代治理理论的精神和原则去分析。针对动物诊疗机构管理存在的问题，从我国“新医改”过程运用社会治理理论分析和利益相关方充分参与等经验，解决突出问题，完善社会治理体系，促进其健康发展。

4.2 体制型和管理型改革并重

在推动动物诊疗机构发展和完善管理体系中，要采取体制型和管理型改革并重的方式。针对动物诊疗活动主要涉及经济问题的特点，动物诊疗机构监管主要解决在市场失灵情况下的政府干预。一是保持适度的市场准入门槛。以保证基本诊疗和传染病防控需要为重点，完善基本准入门槛。逐步探索建立宠物诊疗机构分级管理制度，综合评定其诊疗条件、执业兽医水平、诊疗疾病范围、服务管理水平、信誉和美誉度等。二是适当给予扶持政策。宠物诊疗市场快速发育，相应诊疗机构具有较好的发展基础。对于在农村、偏远地区开设诊疗机构和注册从医的，可以考虑给予优惠贷款、税收减免等扶持政策。三是健全行业自律机制。完善兽医协会等行业自律组织的构成基础，增强其行业代表性，完善其在行业内自我教育、自我管理、自我服务、自我监督等功能，开展执业兽医培训、医疗纠纷调解、诊疗服务规范制订、诊疗机构分级评定等工作。由协会重点协调各诊疗机构解决当前宠物主的痛点问题，提升价格透明度、医生水平、医生资质透明度、功能分区和规范化管理水平等。四是健全监管体系。按照国务院关于兽医管理体制改革意见要求，健全动物卫生监督执法等体系，合理配置检疫监督执法职能，切实加强动物诊疗活动外部性问题监管。如，动物诊疗机构市场准入、传染病防控义务履行情况、诊疗机构自身传染病防控措施落实情况、用药规范情况等。

4.3 强化传染病防控义务

动物诊疗机构因其专业性和从事活动的特殊性，在动物传染病和人畜共患病防控中，具有不同于一般动物养殖、运输、屠宰、加工主体的特殊重要地位，需要尽快明确其专门的义务。如，赋予宠物诊疗机构对狂犬病定点集中免疫的功能，将免疫情况作为宠物登记的前提条件；规定动物诊疗机构对国家计划控制疫病防控知识和防控政策科普宣传义务；细化动物诊疗机构传染病疫情报告要求，畅通各级动物疫病预防控制机构报告渠道，探索定期汇总零报告制度；规定动物诊疗机构从业人员参与突发疫情防控的义务，等等。将履行动物传染病和人畜共患病防控义务情况作为对动物诊疗机构监督管理的基础，探索风险分级管理、征信记录和黑名单管理制度，与许可、许可证续展、分级、优惠贷款和税收减免等政策挂钩。

4.4 实现动物诊疗管理的全覆盖

畜禽诊疗活动的监管一直处于模糊地带，一方面因为畜禽诊疗服务的大部分提供方是兼业或者副业，甚至不以诊疗作为赢利手段，不以营利为目标，这不符合相关法规对诊疗机构的定义；另一方面这类诊疗活动很多具有较强隐蔽性，与兽药销售、疫病科研等活动交织，很多只是这些活动的一部分副产品。由于我国畜禽养殖总体水平不高，除了规模养殖场自我服务的诊疗机构外，大部分从事畜禽诊疗活动的机构面对的服务对象是小规模养殖户。这些养殖户能承担的诊疗成本十分有限，可获得的诊疗服务不多。因此，对畜禽诊疗机构以扶持发展为主。如，对在乡村专门从事畜禽诊疗服务的机构给予用地用房、优惠贷款、税收减免等政策支持。在监管上，主要是完善对这类活动的传染病防控义务规定和监管。对于诊疗服务活动，由各类主体自身组成有广泛代表性的自律组织进行规范。

5 讨论和展望

“新医改”十余年，全国上下高度关注，其成效也为全社会成员所切身感受。与之形成鲜明对比的是，美国作为最发达国家，其医改方案因为各利益方博弈，一而再再而三难产；英国等老牌资本主义国家，其过去饱受赞赏的全民福利医疗制度，其低效在此次新冠肺炎疫情中暴露无遗。我国医改成效显著，首先主要得益于中央高度重视、以人民为中心的理念、中国特色社会主义制度优势，还得益于多方面因素，尤其是在清晰认识医疗卫生体系各个领域公私产品属性基础上，正确应用利益相关方和社会治理理论，准确把握了政府和市场在资源配置中的尺度，充分发挥了市场的效率和政府保障公平的作用，充分调动了各利益相关方积极性、创造性。

政府和市场关系是经济和管理领域永恒的话题，各种理论不断创新。理论来自实践，指导实践，并在实践中不断发展。现代管理、经济理论随着经济社会而发展。20 世纪30 年代前，西方总体上处于自由竞争资本主义阶段，古典主义、新古典主义经济学主张是主流，公共行政主要充当“守夜人”角色。随着生产力的大幅提高，西方总体进入垄断资本主义阶段，各种矛盾不断积累，最终导致大萧条，各国意识到市场不是万能的，资本需要管控。经济学上凯恩斯主义成为主流，美国推行罗斯福新政，二战后欧洲一些国家推行福利资本主义，加大市场干预和资本管控力度，带来了新一轮繁荣和发展。20 世纪70 年代，随着资本在有关领域的过度积累，“石油危机”、战争外债等因素叠加，导致西方普遍出现“滞胀”，放松对资本的管制成为西方国家选择。经济学上新自由主义盛行，布雷顿森林体系解体、欧洲国家纷纷去国有化，管理学上治理理念成为主流，强调“去政府化”。随着发展中国家市场的繁荣，世界进入新一轮发展期。近年来，金融危机、经济危机的出现，使新自由主义的弊端逐步显现，提示世人资本和权力一样需要关进制度的笼子。随着我国社会主义市场经济建设发展，社会主义市场经济体制、制度不断完善，党的十八届三中全会指出要让市场在资源配置中起决定性作用，同时要更好发挥政府作用。在动物诊疗机构管理方面，如何发挥市场、市场主体及各类公共组织作用，可以从治理理念和实践中吸取营养。

动物诊疗机构在主要方面大部分是保障动物所有者经济利益和个人情感需求的行为，而在传染病尤其人兽共患病防控方面的义务属于公共产品。动物诊疗机构曾长期处于自由发展和监管缺失状态，现行动物防疫法出台、兽医管理体制改革后，又存在过于强调监管而忽视各利益相关方作用的现象；强调监管又忽视了动物诊疗机构社会化管理主体的缺失、监管法律基础的缺失、监管对象的缺失、监管标准规范的缺失等根本性问题，导致监管总体效果欠佳；监管实践中未能对诊疗服务不同活动的公共属性进行区分，导致监管效率低下；监管活动中又忽视中介组织等机构的作用，导致有限的政府监管力量和资源捉襟见肘。

我国动物诊疗尤其宠物诊疗服务正处于快速发展阶段，妥善解决管理中存在的问题，在研究和实践两个方面顺应现代管理理念发展趋势，树立治理理念，对于促进动物诊疗机构健康发展，更好地服务于动物疫病包括人兽共患病防控等公共利益具有重要意义。受理论水平、实践积累和时间所限，本文对这些问题只是做了初步探讨，而且还存在很多不严谨、不全面、不深入的问题，有待继续深入研究。下一步，可以通过建立动物诊疗机构分领域分类研究框架，分析分领域适用理论模型，补充动物所有者和行业自律组织调研等研究，进一步深入研究完善动物诊疗机构管理体系的政策建议。