慢性肾衰竭患者胃肠道症状与中医证型相关性研究

郭融

消化道症状是慢性肾功能衰竭患者最早发生也是最明显的症状，在非透析患者中发病率高达80%，严重影响患者生活质量及预后［1］。目前有关CRF 患者胃肠道症状发生情况与其中医证型的相关性研究较少，本文通过对CRF 患者胃肠道发生情况进行横断面调查，并了解其中医证型分布水平，研究其相关性，为中医药治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1～4 月本院门诊及住院部非透析期CRF 患者150 例，均未行透析治疗，其中男79 例，女71 例；平均年龄(58.7±10.9)岁，平均病程(22.61±11.03)月；原发病：糖尿病肾病46 例，免疫球蛋白A(IgA)肾病39 例，膜性肾病25 例，高血压性肾病20 例，梗阻性肾病10 例，多囊肾10 例。

1.2 诊断标准 根据改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)指南标准［2］，将慢性肾脏病(CKD)定义为：有下列情况之一，持续时间＞3 个月即为CKD：①存在肾脏损害标志，包括白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常、影像学检查异常、肾移植病史。②肾小球滤过率(GFR)降低：GFR ≤60 ml/(min·1.73 m2)。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合上述诊断；②非透析患者；③年龄18～80 岁。排除标准：①孕妇或哺乳期患者；②合并严重心脏、肝功能不全的患者；③合并幽门螺杆菌阳性感染的患者；④合并有活动期恶性肿瘤，肝硬化失代偿期或造血系统等严重原发性疾病；⑤感染性疾病患者(活动性肝炎、细菌、真菌、病毒及非典型病原体感染者)；⑥无法合作者，如精神病、老年痴呆患者。

1.4 方法 对患者进行问卷调查及四诊观察的中医辨证分型方法，确定中医证型。对患者消化道症状进行评分，观察胃肠道症状发生情况。

1.5 观察指标 中医辨证分型方法参考中华中医药学会肾病分会指定的关于《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效判定》［3］，虚证包括：脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳俱虚；兼证包括湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证。应用消化道症状分级评分量表中文版(GSRS)［4］对患者消化道症状进行评分，共15 项，包括腹痛、消化不良、反流、便秘、腹泻等五个方面，每个问题设立4 个答案，按照轻重设立4 个分值，最后相加得出总分，分值越大症状越严重。

1.6 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 虚证证候评分分布情况 每个患者纳入一个本虚证型，各个证型分布情况：肝肾阴虚证36 例(24.0%)，消化道症状评分为(12.29±5.14)分；脾肾气虚证35 例(23.3%)，消化道症状评分为(14.47±6.54)分；脾肾阳虚证30 例(20.0%)，消化道症状评分为(11.93±5.27)分；气阴两虚证29 例(19.3%)，消化道症状评分为(10.93±4.35)分；阴阳两虚证20 例(13.3%)，消化道症状评分为(12.50±5.00)分。脾肾气虚证的消化道症状评分高于肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 兼证证候评分分布情况 每个患者可以有不同的兼证，也可以没有兼证，或同时有两个以上的兼证，因此总的兼证数可以超过总例数，各个证型分布情况：瘀血证占比32.1%，消化道症状评分为(13.18±3.72)分；湿浊证占比20.6%，消化道症状评分为(13.79±3.84)分；湿热证占比22.9%，消化道症状评分为(13.00±3.10)分，湿热证、热毒证、瘀血证证候评分均高于风动证，差异有统计学意义(P＜0.05)；与无兼证相比，除风动证外，其余各组的评分均偏高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 CRF 患者胃肠道症状发生情况 腹痛症状中腹痛26 例(17.3%)，上腹部紧抽感30 例(20.0%)；腹泻症状中排便紧迫感15 例(10.0%)，排便不尽感17 例(11.3%)，稀便15 例(10.0%)，排便增多15 例(10.0%)；便秘症状中硬便29 例(19.3%)，排便减少27 例(18.0%)；反流症状中烧心25 例(19.3%)，反酸30 例(20.0%)，恶心呕吐48 例(32.0%)；消化不良中肠鸣21 例(14.0%)，腹胀43 例(28.7%)，嗳气40 例(26.7%)，排气增加26 例(17.3%)。发生率前三位的症状分别为恶心呕吐，腹胀、嗳气。

3 讨论

临床上CRF 合并消化道症状，可归属中医学“痞满”、“呕吐”、“腹泻”、“便秘”、“关格”等范畴。中医学认为，肾为先天之本，脾为后天之本，肾中的精气受脾化生的水谷精微不断充养，脾的运化依赖于肾阳的温煦作用，且胃与肾经脉相连，血脉相通，二者在生理上相辅相成。病理上，肾脏病日久，脏腑功能衰退而关门不利，水液代谢失司，湿毒浊瘀内蕴阻碍气机升降，脾气不升失于健运，胃浊不降上逆于膈，而生消化道症状［5］。治疗上，历来医家重视调整脾胃的重要性，《素问·水热穴论篇》谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，开创了祖国医学关于胃肾相关理论的先河，强调肾对胃中水液代谢的作用，《灵枢·五味》认为“五脏六腑皆禀气于胃”，说明脾胃与其他脏腑有密不可分的关系。本研究中表明，在CRF 患者虚证辨证分型中，以肝肾阴虚(24.0%)、脾肾气虚(23.3%)、脾肾阳虚(20.0%)为主；兼证中以瘀血证(32.1%)、湿热证(22.9%)、湿浊证(20.6%)最多。

CKD 发展过程中，肾脏病变日久将迁延多处脏腑。其中以脾胃受损尤为常见，中医将次归属于“关格”“溺毒”范畴。肾病作为慢性疾病，在其发展过程中脏腑功能衰退导致小便不利，发生水肿，从而造成水液代谢失调。湿热蕴结于中焦脾胃，无法排出体外，影响人体内气的正常运行机制。脾气不能把水谷精微之气上输心肺，使脾脏运化功能失常。故而出现纳呆、腹胀表现。胃中糟粕等浊气不能及时排出，从胃中上逆，喉间频频作声，从而表现出恶心、干呕、反酸。脾喜燥恶湿，为此脾阳气充盛，则运化水液正常，若水湿潴留体内，则湿邪内蕴脾虚不运，脾胃升清降浊受阻而乱于肠胃，从而表现出腹胀。而肾功能正常情况下，水液的分布、排泄方能可行其道，若肾虚则水代谢过程异常，脾虚则水谷精微不可上输心、肺、头目，大肠传导失司，则可导致排便异常从而出现便秘。而脾胃功能持续衰退，胃的初步消化饮食物能力下降，则脾虚无力运化。脾乃气血生化之源，脾失运则气血生化乏源，无力滋养后天。脾胃功能失调则药物难以到达患处，药效减弱，进而加重肾脏损伤。因此CKD 初期以脾肾气虚为主，随着疾病发展，直至CRF 则湿浊血瘀蓄积，气虚及阳，正气日益虚损，纳呆、恶心呕吐症状显著。中医认为，肾病日久，肾气亏虚，脾胃之气失其充养，而致脾胃虚弱，气血津液生化乏源，影响肾藏精功能，肝肾同源，精血互化，进而影响肝藏血功能；脾气虚，脾失健运，湿浊内生，日久化热，加之岭南气候多湿热，湿热内蕴，病久入络，形成以脾、肾、肝为本虚，湿浊、湿热、瘀血内结为主要病理改变。消化道症状评分方面，虚证中脾肾气虚证的消化道症状评分高于肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证，差异有统计学意义(P＜0.05)。兼证方面，以湿浊、瘀血、湿热证评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明本虚证以脾肾气虚、阴阳俱虚证消化道临床症状较重，兼证则以湿浊证、湿热证、瘀血证临床症状较重。研究还表明，CRF患者胃肠道发生率以恶心呕吐(32.0%)最多，其次是腹胀(28.7%)、嗳气(26.7%)，再次是反酸、上腹部紧抽感等。在治疗上，已有相关研究认为中医中药对CKD 并发胃肠道症状有良好的治疗效果。因此中医在防治上多从脾肾着手，以健脾温肾为根本大法，兼顾养阴益气，佐以祛湿、清热、活血，此外，还可通过艾灸腹部经络、中药敷脐以及饮食疗法干预等来改善患者的消化道症状，对提高CRF 患者的生活质量，改善其预后至关重要。