乳腺癌腋窝清扫术保留肋间臂神经的意义

余晓龙

乳腺癌是女性临床高发恶性肿瘤之一,乳腺癌的改良根治术是目前最常采用的手术方法［1］。乳腺癌手术的重要组成部分是腋淋巴结的清扫术,手术过程中通常保护好了胸长神经,肋间臂神经以往常被切除,由于不被重视。在一定程度上影响了患者手术后的生活质量。患者术后出现侧胸壁、腋窝、上臂内侧、肩胛等部位蚁行感、皮肤麻木、烧灼感等感觉［2-6］,肋间臂神经的保留逐渐得到临床手术医生的重视［7］,肋间臂神经的切除易致患侧上臂内侧感觉功能障碍,由于肋间臂神经有3 条解剖途径,具有不同的组织结构,而手术者往往选择解剖途径是随意的,其解剖的难易程度不同,往往使本可成功保留的肋间臂神经被误切断［8,9］。2017 年10 月～2019 年10 月行乳腺癌改良根治术的患者90 例,其中45 例患者保留肋间臂神经,现研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院 2017年10月～2019年10 月90 例行乳腺癌改良根治术的患者临床资料,全部为女性,全部患者经病理组织学检查证实,TNM 分期Ⅰ期35 例,Ⅱ期55 例；并行乳腺癌改良根治,其中左乳癌52 例,右乳癌38 例；年龄34～71 岁,中位年龄42.6 岁。根据术中是否保留肋间臂神经分为试验组(保留肋间臂神经)和对照组(未保留肋间臂神经),每组45 例。患者术后病理：导管浸润性癌76 例,小叶浸润性癌8 例,黏液腺癌5 例,髓样癌1 例。

1.2 手术方法 对照组采取不解剖及肋间臂神经乳腺癌改良根治术进行手术操作。实验组进行腋静脉周围的脂肪以及淋巴结组织解剖清理,顺胸壁自上而下进行淋巴结清扫。寻找肋间臂神经主要有3 条途径［10-12］：经背阔肌途径：远端越过背阔肌上部、肋间臂神经前方达上臂内侧,沿着背阔肌由下向上逐层解剖寻找；本组有15 例经此途径,游离肋间臂神经时如果被淋巴结包裹,应放弃保留肋间臂神经,如果发现有淋巴结与之粘连,可以血管钳将其分离。经腋静脉下方途径：本组有15 例经此途径,腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带进行腋淋巴结清扫时,继续在腋静脉下方向下剥离脂肪组织和淋巴结组织,显示胸长神经、胸背神经、血管,通常可以发现横行的琴弦样索状物,即为肋间臂神经；暴露肋间臂神经后,顺近端方向游离出神经的起始部。经起始部途径：本组有15 例经此途径,第2 胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定,在胸小肌后外与第2 肋间隙的交界部位解剖时可发现肋间臂神经的起始位置,向远端继续游离肋间臂神经。

1.3 观察指标 比较两组患者临床指标、术后感觉异常和并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 实验组手术时间为(115.0±10.5)min、术中清扫淋巴结数量为(20.5±5.8)个,与对照组的(112.0±8.6)min、(21.5±6.2)个比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术后感觉异常发生情况比较 术后3 个月,实验组存在感觉异常11 例(24.4%),其中感觉减退5 例、麻木2 例、烧灼感2 例、疼痛1 例、无感觉1 例；对照组存在感觉异常39 例(86.7%),其中感觉减退20 例、麻木13 例、烧灼感3 例、疼痛2 例、无感觉1 例。实验组感觉异常发生率24.4%低于对照组的86.7%,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 实验组发生术后出血1 例、患肢肿胀7 例、皮下积液5 例、皮瓣坏死0 例；对照组发生术后出血0 例、患肢肿胀8 例、皮下积液4 例、皮瓣坏死0 例。实验组术后并发症发生率28.9%与对照组的26.7%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肋间臂神经是单纯的感觉神经,随着人们对生活质量的要求逐年增高,乳腺癌发病年龄逐年下降,多数乳腺癌患者术后长期承受着生理及心理的双重压力［13-15］,肋间臂神经的保护也逐渐得到重视。传统乳腺癌改良根治术忽视了对其的保护［16］。

ICBN 的解剖：肋间臂神经直径约2 mm,肋间臂神经是一种起源于第二胸神经腹支,表面穿过前锯肌,在胸小肌外侧缘的下方、第二肋间穿出,跨越背阔肌前缘上部,横行穿过腋脂肪垫,与腋静脉并行一段,神经向外侧进入上臂,肋间臂支配腋窝、侧胸壁及上臂内后侧皮肤,肋间臂神经主要存在于腋窝后背侧和上 臂后内侧的脂肪层内,肋间臂神经在腋窝有淋巴结伴行［17］。根据其走形及分支情况分为：缺如型、Ⅰ型,单干型、Ⅱ型,单干分支型、Ⅲ型,二干型、Ⅳ型,三干型、Ⅴ型,其中Ⅱ型(单干型),Ⅲ型(单干分支型),Ⅳ型(二干型)为多见［18,19］。

乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的方法与保留胸长神经以及胸背神经一样,乳腺癌改良根治术中对胸长神经以及胸背神经的保留已经非常成熟,手术过程中对肋间臂神经的保留不会增加手术难度［20］。保留肋间臂神经的临床意义：作为单纯的感觉神经,术中保留肋间臂神经可以大大降低术后上臂后内侧皮肤以及腋窝、侧胸壁的感觉异常。传统的乳腺癌根治术由于没有保留肋间臂神经,大多数患者术后出现不同程度的上臂感觉障碍,直接降低了乳腺癌患者的术后生活质量,药物以及理疗的方法也不能缓解,患者心理和生活质量都受到严重影响,使患者长期生活在恶性肿瘤的阴影里［21,22］。保留了肋间臂神经的部分患者出现的感觉异常,主要是由于手术分离过程中过度的牵拉、钳夹造成的,同时还可能是由于术后局部炎症刺激,肋间臂神经的保留能从一定程度上消除患者术后长期的心理阴影,可以大大改善乳腺癌患者 术后的生活质量。对于早期乳腺癌患者,保留了肋间臂神经对手术过程及效果的影响：大量研究表明,保留肋间臂神经的乳腺癌根治术在手术时间与传统手术相比没有显著性差异,也不会影响术中淋巴结的清扫,且不会增加手术的难度。研究表明保留肋间臂神经不会影响患者的远期预后。

部分乳腺癌患者不适合保留肋间臂神经,对于分期较晚的乳腺癌患者,腋下淋巴结多有转移的患者,神经多被肿大的淋巴结粘连、固定,强行保留肋间臂神经会造成手术风险的增加,同时可能增加局部复发风险［23］。保留肋间臂神经应根据术中实际情况而定：术中如果遇单干分支型或多干型,无法完全保留全部分支或主干,则需要保留其中一支或多支；Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的腋窝转移较少,不影响手术的根治效果,肿瘤侵犯肋间臂神经的可能性较小；切除肋间臂神经能使腋臭消失,是因为腋臭患者的肋间臂神经中包含过多的交感神经,故此类患者不保留肋间臂神经［24］。

综上所述,乳腺癌腋淋巴结清扫术保留肋间臂神经可明显减少患者术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率,手术更安全,有助于提高患者术后的生活质量。